SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah kegiatan untuk mengenali keadaan dan masalah yang
dihadapi masyarakat, serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah
tersebut. Tujuannya adalah agar masyarakat dapat digerakkan untuk berperan serta
aktif memperkuat upaya-upaya perbaikannya, sesuai batas kewenangan.

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Jumlah anggota keluarga :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. INDIKATOR GAKIN :

1. Pekerjaan KK :
2. Jumlah penghasilan per bulan : Rp.
3. Sudah punya BPJS / KIS / ASKES :
-
-
-

A. KEPEMILIKAN KMS
4. Apakah ada anak berumur kurang dari 5 tahun di dalam keluarga ini ?
Ya / Tidak
5. Jumlah balita :
6. Berapa yang punya KMS (Kartu Menuju Sehat) :

B. STATUS IMUNISASI DAN STATUS GIZI BALITA

7. Apakah sudah imunisasi dasar lengkap :
8. Apakah ada anak dengan gizi buruk :

C. PERAWATAN BALITA SEHAT DAN SAKIT

9. Diare : apakah keluarga tahu penanganan pertama balita diare ?
10. ISPA : apakah keluarga tahu kapan harus balita batuk harus dibawa berobat?

D. UPAYA PEMENUHAN GIZI BALITA

11. Pola makan seimbang : balita makan sayur dan minum susu ?
12. Bermain tanpa alas kaki :

E. KONDISI RUMAH, SARANA AIR BERSIH, JAMBAN SEHAT, SARANA

PEMBUANGAN AIR LIMBAH DI RUMAH TANGGA
Sumber air ?
Buang air besar dimana?
Buang sampah dimana?

F. KONDISI LINGKUNGAN PEMUKIMAN/TEMPAT TINGGAL

G. PEMANFAATAN UKBM
Apakah keluarga tahu ada posbindu PTM dan Pos UKK ?
Apakah pernah dimanfaatkan oleh keluarga?

H. PERAN KELUARGA PADA UKBM

Apakah keluarga terlibat dalam pelaksanaan Posyandu ?

I. ROKOK PADA REMAJA

Apakah ada yang berusia 15-19 tahun :
Jumlah :
Merokok atau tidak :
Kebiasaan merokok di rumah :

J. KB
Jumlah anak :
Masih ingin memiliki anak : YA / TIDAK
(Jika tidak) KB yang digunakan : SUNTIK / PIL / KONDOM / IUD / STERIL
Dukungan keluarga :
a. Didukung oleh keluarga
b. Tidak didukung oleh keluarga

K. DBD
Mengetahui tentang cara penularan DBD ?
Apakah sudah dilakukan pencegahan penularan DBD?
Contoh : Sumber air rutin di bersihkan jentik nyamuk, menutup genangan air, mengubur
barang-barang bekas

L. MALARIA
Mengetahui tentang gejala malaria ?
Mengetahui kapan harus minum obat malaria ?
Mengetahui kapan harus kembali periksa (follow up) ?
Tidur dengan memakai kelambu ?

J. POS LANSIA
Apakah ada lansia (lebih dari 60 tahun) ? Tidak / Ya ....... orang
Lansia datang ke posyandu lansia ?
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS/ KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit/ Puskesmas
b. Bidan
c. Dukun/ Biyang
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2018-2019
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan : ...........................................................................................
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2018-2019)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2018-2019)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
 Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek dan demam (ispa)
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ……..... thn
b. Tidak
4. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. Demam (Tanpa Batuk dan beringus)
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Sakit Maag (Gastritis)
Gejala: Mual, muntah, nyeri ula hati)
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Sakit Gigi
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
8. Gatal-gatal (Penyakit Kulit)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
 b. Tidak
9. Amandel
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Hipertensi
Gejala : kepala sakit, leher tegang, tensi darah >140mgHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Rematik (tuamg-tulang rasa sakit))
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
12. Pneumonia (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thn b.
Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai/ Kali
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Papan
e.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai/ got/ kali
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
9. Pembuangan sampah pekarangan :
 a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
12. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
13. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
14. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur,alasan ...............................................................................
15. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
17. Kandang ternak/ Hewan Peliharaan :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
18. Jenis hewan ternak/ Peliharaan :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau, babi
c. Ikan
d. Anjing
e. Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan .........................................................................................................
20. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang )
b. Cukup ( 9 m2 per orang )
b. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
 a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................

10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................

F. KESEHATAN REMAJA (Apabila didalam rumah anak 12-16 tahun)

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
 b. Tidak

G. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................