DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
MEMUTUSKAN :
PASAL 1
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan dinas kesehatan tercantum pada lampiran
peraturan ini.
PASAL 2
Pedoman tata naskah dinas sebagaimana dimaksud pasal 1 agar digunakan sebagai acuan
dalam tata tertib administrasi di lingkungan dinas kesehatan kabupaten bolaang mongondow
utara.
PASAL 3
3
PASAL 4
Peraturan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Boroko
Pada Tanggal : 2019
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UATARA
TENTANG
TATA NASKAH DINAS KESEHATAN
DI RUANG LINGKUP KERJA DINAS KESEHATAN
DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
C. SASARAN
D. ASAS
E. RUANG LINGKUP
F. PENGERTIAN
B. PROSEDUR
2. Pedoman/panduan
5. Surat keputusan
5
6. Manual mutu
B. NASKAH DINAS KORESPODENSI
b. Memorandum
c. Surat undangan
b. Surat kuasa
c. Surat keterangan
d. Surat pengantar
e. Pengumuman
C. LAPORAN
D. TELAHAN STAF
E. REKAM MEDIS
F. Pelaksana tugas
6
G. Pelaksana harian
7
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu komponen penting dalam ketalaksanaan pemerintah adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan.
Tata naskah dinas sebegai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Negara, logo cap dinas, serta
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas kesehatan sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis instansi dalan penyelenggaraan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu
diperlukan pedoman tata naskah dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan
tata laksana pemerintahan di lingkungan dinas kesehatan.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelanggaraan
tata naskah di lingkungan dinas kesehatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkungan administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelanggaraan tata naskah yang efektif dan efisien
D. ASAS
1. Asas efektif dan efisien
Penyelanggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar tata naskah dinas, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara
penyelenggaraannya.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman tata naskah dinas dinas kesehatan meliputi pengaturan tentang
jenis dan format naskah dinas, penyusunan naskah dinas, prinsip dan prosedur
8
penyusunan naskah dinas termasuk penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.
F. PENGERTIAN
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang umum meliputi tata
naskah dinas ( tata persuratan, distribusi, formulir, dan media) singkatan dan
kearsipan.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, cap dinas
3. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan system tata
kearsipan dinamis
4. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antara unit kerja dalam organisasi, secara vertical dan horishontal
5. Kewenangan penandatangan naskah dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas instansi pemerintah pusat dan daerah.
7. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebgai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
8. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis. Format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
9
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memerhatikan aspek fisik dan materi
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, dan
kaidah bahasa
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang
benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dna
meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun mengikuti
aturan yang berlaku.
B. PROSEDUR
1. Penyusunan konsep
Setiap naskah yang akan ditindak lanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan konsep
yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep
b. Setiap konsep yang di ajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu teliti oleh
pejabat tata usaha mengenai:
1) Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Persetujuan konsep
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit kerja,
verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh
perjabat- pejabat unit terkait.
b. Naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang telah disetujui oleh pejabat
penandatanganan maka pada setiap halaman naskah dinas perlu ditanda tangani
oleh sekretaris atau pejabat administratif.
3. Registrasi
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang, konsep
tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal. Registrasi naskah
dinas merupakan segmen penting dalam tata berkas, sehingga dapat disusun
berdasrakan kronologis pemberkasan dan memberikan kemudahan temu balik
serta bila dilakukan penilaian arsip.
b. Penomoran naskah dinas berupa peraturan perundang-undangan hanya
menggunakan nomor urut dan tahun berjalan
10
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengelolah.
Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk naskah dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan dinas kesehatan terdiri dari 2(dua) bentuk,
yaitu :
1) Naskah dinas dalam bahasa indonesia menggunakan setengah lurus atau
setengah block (semi block style)
2) Naskah dinas dalam bahasa inggris menggunakan bentuk atau bentuk balok
(block style)
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai
berikut:
a) A4 (210X297 mm) atau
b) Folio (F4) (215X330 mm)
2) Jenis kertas
a) Ukuran naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
b) Untuk naskah dinas yang ditanda tangani oleh kepala instansi
menggunakan kertas HVS Putih, kecuali dinas korespodensi menggunakan
kertas conqueror.
c. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan huruf bookman old style ukuran 10
sampai 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5, kecuali Dalam penulisan SOP
menggunakan tulisan times new roman ukuran 10-12.
d. Ruang tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas yaitu:
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop dinas, sekurang-kurangnya 2cm dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2cm dari tepi kanan kertas
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah.
5. Pembubuhan paraf
Sebelum pembubuhan naskah oleh pejabat wajib diteliti dan paraf oleh pejabat dua
tingkat dibawah pejabat penanda tangan.
6. Warna tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna
biru.
11
Catatan:
- Lambang daerah kabupaten bolaangmongondow utara di letakan disebelah kanan
dengan ukuran 2 X 2 cm
- Lambang bakti husada diletakan disebelah kiri dengan ukruan 2 X 2cm
- Penulisan pemerintah kabupuaten bolaang mongondow utara mengggunakan tulisan
bookman old style ukuran 12 dan di bold
- Penulisan dinas kesehatan menggunakan tulisan bookman old stylel ukuran 11 dan di
bold
12
- Serta alamat menggunakan tulisan bookman old styleukuran 10 dan di bold serta
penulisan alamat tanpa singkatan dengan menggunakan tulisan miring (italic)
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
JUDUL SOP
No Dokumen
S
No Revisi
O
Tgl Terbit
P
Halaman
PEMERINTAH
KABUPATEN Kepala Puskesmas ABCD
BOLAANG
MONGONDOW
UTARA
Catatan
- Penulisan judul sop menggunakan tulisan times new roman yang di bold dengan
ukuran 12
- Penggunaan lambang kabupaten bolaang mogondow utara sebelah kiri dengan
ukuran 2 X 2 cm
- Penggunaan logo bakti husada disebelah kanan dengan ukuran 2 X 2 cm
- Penulisan sop ditipis secara vertical dengan tulisan times new roman dengan
ukuran 10
14
Catatan
- Komponen sop disusun secara berurutan menggunakan angka di mulai dengan
pengertian. Komponen sop ditulis dengan menggunakan tulisan times new roman.
- Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
- Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
- Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
- Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
- Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
- Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
- Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
15
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
- awal dan akhir kegiatan
- Symbol keputusan
- Penghubung
- Dokumen
d) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik
dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan,.
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
17
PENDAFTARAN
No Dokumen
No Revisi
SOP Tgl Terbit
Halaman
PEMERINTAH
KABUPATENBOLAA Kepala Dinas kesehatan
NGMONGONDOWUT Dr. RESTI ANUGERAH
ARA NIP.197010011990122001
Pendaftaran adalah bagian dari pelayanan puskesmas yang di dalamnya terdapat proses memasukkan
1. Pengertian
data klien ke dalam catatan puskesmas.
Sebagai pedoman kerja petugas untuk pendaftaran pasien BPJS dan pasien umum dalam pelayanan
2. Tujuan
rawat jalan.
tidak
1. Bagian Pendaftaran
7. Unit Terkait 2. Meja penapisan.
Catatan
- Penulisan bagan alir menggunakan huruf times new roman ukuran 8
2. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu :
I. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
II. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
III. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
IV. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
V. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagaiberikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
19
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan
dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
masing- masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah
langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik harus
memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
21
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi
yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk
masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan
tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia. Pelaksanaan kegiatan
program Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi Puskesmas x yaitu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan
kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai
UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat,
Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
III. Tujuan
A. Tujuan umum:
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut
di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
B. Memorandum
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas intern yang bersifat mengikat meningkatkan suatu malah
menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan.
28
b. Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembukaan isi dan
penutup yang singkat, padat dan jelas
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan
tembusan (jika perlu)
1. (nama kepala puskesmas) selaku kepala puskesmas di sebut sebagai pihak pertama
2. (nama direktur rumah sakit) selaku direktur rumah sakit di sebut sebagai pihak kedua
30
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi
dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasienpenjaminan maupun pasien umum.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK
KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
31
PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan
akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
32
kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
pemogokan umum,kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir. Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus
hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kerjasama ini. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu
melakukanperubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hokum yang sama
Mengetahui
Kepala dinas kesehatan
B. Surat Kuasa
1) Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
33
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo bhakti husada
berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul surat kuasa
4. Nomor
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan
c) Penutup
Bagian kaki surat memuat keterangan tempat, tanggal, bualan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepntingan dan
dibubui materai sesuai dnegan peraturan perundang-undangan
Untuk dapat melaksanakan …….. (diisi nama kegiatan yang dilimpahkan) sesuai dengan
kompetensi.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Penanggung jawab ….. (Unit terkait)
(Nama yg melimpahkan wewenang)
NIP.
C. Surat keterangan
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasaan.
(2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawab.
(3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
34
D. Surat pengantar
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang
taau naskah.
(2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawab.
(3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo bhakti husada
berada di pojok kiri.
2. Nama instansi
3. Judul surat keterangan
4. Nomor
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam kolom terdiri dari
- nomor urut
- jenis yang dikirim
- banyaknya barang atau naskah yang dikirim
- keterangan
(c) Penutup
Bagian kaki surat pengantar memuat
a. pengirim yang berada disebelah kanan, yang meiputi
1. nama pejabat pembuat pengantar
2. tanda tangan
3. nama dan nip
4. stempel instansi
b. penerima yang berada disebelah kiri, yang meliputi
1. nama pejabat pembuat pengantar
2. tanda tangan
3. nama dan nip
35
4. stempel instansi
5. nomor telpon
6. tanggal penerimaan
E. Pengumuman
1. Pengertian
Adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
seluruh pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan di luar instansi.
2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawab.
3. Susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sedangkan logo bhakti husada
berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul pengumuman
4. Nomor
(b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
(c) Penutup
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangi, ditulis dengan huruf awal kapital
e) Cap dinas
C. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
2. Wewenang penanda tanganan
Laporan ditandatangi oleh pejabat yang diserahi tugas
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf capital dan
diletakkan secara simetris
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta lingkup
dan sistematika laporan
36
D. TELAAH STAF
1. Pengertian
Adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis
singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Judul telaahan staf diletakan secara simetris di tengah atas
2) Uraian singkat permasalahan
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
1) Persoalaan yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalaan yang
akan dipecahkan
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan yang memuat dugaan
beralasan berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan yang akan terjadi masa
depan.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan masalah
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan yang mungkin dapat dilakukan
5) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Penutup
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf awal capital
2) Tanda tangan
3) Nama lengkap
4) Daftar lampiran
37
E. REKAM MEDIS
1. Pengertian
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Jenis dan isi rekam medis
a. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik
b. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
- Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana Tatalaksana
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
- Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana Tatalaksana
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau bidan yang
memberikan pelayanan
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik
- Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang- kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit pelayansan gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
38
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau bidan yang
memberikan pelayanan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
BAB IV
TATA SURAT DINAS
A. Pengertian
Tata surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat menyurat
dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan pembangunan.
Surat-menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting untuk mendukung
terselanggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat
dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata surat dinas yang baik akan
meningkatkan efektivitas dan efisiensi instansi pemerintah.
b. Rahasia disingkat R: tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan.
c. Biasa disingkat B: tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk
dalam butir a dan b. namun itu tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adala surat dinas yang haru diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu
2 X 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/ disamaoikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman sesuai dengan jadwa perjalanan
caraka/kurir.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a) Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/ dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipernuhi adalah sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandate, instruksi, disposisi.
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung
jawab pejabat yang melimpahkan.
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan
jenjang pertama.
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat
yang di atas namakan.
b) Untuk beliau (u.b)
Untuk beliau disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa memberi
mandate kepada bawahannya. Oleh sebab itu, u.b digunakan setelah a.n.
G. Pelaksana Harian
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai
berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif kembali
ketempat.
42
BAB V
TATACARA PENOMORAN SURAT MENYURAT ATAU NASKAH
Tata cara penomoran surat menyurat atau naskah disesuai dengan kode surat bidang
kesehatan. Seperti di bawah ini.
KODE KETERANGAN KODE KETERANGAN
000 UMUM 460 SOSIAL
004 SURAT PERINTAH KERJA 461 REHABILITASI PENDERITA
CACAT
100 PEMERINTAHAN 462 TUNA SUSILA
300 KEAMANAN/KETERTIBAN 463 KESEJAHTERAAN ANAK DAN
KELUARGA
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT 464 PEMBINAAN PAHLAWAN
500 PEREKONOMIAN 465 KESEJAHTERAAN SOSIAL
700 PENGAWASAN 466 SUMBANGAN SOSIAL
800 KEPEGAWAIAN 467 BIMBINGAN SOSIAL
850 CUTI 468 PMI
870 TATA USAHA 469 MAKANAN
900 KEUANGAN
090 SPPD
34. RABIES
444 GIZI 445 RS PKM
1. Kekurangan makanan 1. RS
bahaya kelaparan dan 2. Balai kesehatan
busung lapar 3. PKM
2. Keracunan makanan 4. Puskel
3. Menu makanan rakyat 5. Poliklinik
446 TENAGA MEDIS 447 ALAT MEDIS
448 PENGOBATAN TRADISIONAL
1. Pijat
2. Tusuk jarum
3. Jarum tradisional
4. Dukun
BAB VI
PENUTUP
Pedoman tata naskah dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit utama di lingkungan kesehatan.