SK Pedoman Tata Naskah 2022

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
Jl. M. T. Haryono No. 23 Sidorejo Pare
Telepon (0354) 399694 Email : pkmsidorejouptd@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 642292
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SIDOREJO NOMOR :
188/A.SK.TU.001/418.25.3.76.3/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIDOREJO,
Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem tata naskah dokumen dan rekam

implementasi agar memudahkan administrasi Puskesmas
maupun Akreditasi Puskesmas;
b. bahwa diperlukan pedoman dalam penyusunan dokumen
di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
Akreditasi
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sidorejo tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
Tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
7. Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri;
8. Peraturan Bupati Kediri Nomor 76 Tahun 2016 tentang
Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kediri;
9. Peraturan Bupati Kediri Nomor 64 tahun 2021 tentang
Pembentukan Unit Pelaksanaan Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Kediri;
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Kediri Nomor
188 / 246 / 418.25 / 2019 tentang Pedoman Tata Naskah di
UPTD Puskesmas Se-Kabupaten Kediri
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS.
KESATU : Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sidorejo sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo
sebagaimana meliputi :
a. Jenis dan bentuk naskah;
b. Tata laksana pengendalian dokumen internal;
c. Tata laksana pengendalian dokumen eksternal;
d. Tata laksana pengendalian rekaman.
KETIGA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini dapat mengacu
dalam Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang
pedoman Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dilakukan perbaikan seba gaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 24 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
HENNY
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SIDOREJO NOMOR:
188/A.SK.TU.001/418.25.3.76.3/2022 TENTANG:
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Sidorejo. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Sidorejo adalah
administrasi umum. Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta kewenangan penandatanganan
naskah. Keterpaduan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan
tugas UPTD Puskesmas Sidorejo secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas
dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo bertujuan
sebagai acuan dalam menyusun dokumen Akreditasi Puskesmas, dan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi dilingkungan UPTD
Puskesmas Sidorejo.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas
Sidorejo yang efisien dan efektif.
D. Ruang lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sidorejo meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
E. Asas
a. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggung Jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi
umum lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
f. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
Tata Kearsipan Dinamis.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar
lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah
daerah, perguruan tinggi negeri dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan serta pengamanan naskah dinas yang digunakan
dalam komunikasi administrasi.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Dinas Kesehatan
dan UPTD nya dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima
tembusan.
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.
BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis Naskah
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo terdiri dari dua jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat, yaitu :
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan dan sebagainya.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo juga dibagi menjadi 2 (dua)
jenis berdasarkan keperluannya yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas :
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Ijin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
j. Surat Kuasa;
k. Surat Undangan;
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
m. Lembar Disposisi
n. Surat Pengantar;
o. Notulen;
p. Daftar Hadir;
q. Piagam.
2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas :
b. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
c. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri. Rencana lima tahunan tersebut harus
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan
pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
d. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
e. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
f. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan/Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan- kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
h. Pedoman/Panduan Pelayanan
Pedoman/Panduan Pelayanan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
B. Bentuk Naskah
Dalam rangka penyeragaman tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo,
maka ditetapkan aturan sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat adalah kertas ukuran
F4 (21,59 cm x 33,30 cm) 70 gram.
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Arial ukuran sesuai kebutuhan;
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
c. Margin untuk penulisan naskah surat-menyurat adalah kiri 3 cm, kanan, atas,
bawah 2 cm dan atau sesuai kebutuhan;
d. Warna tinta hitam;
e. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian
nomor halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Kediri, sebutan Dinas Kesehatan,
sebutan UPTD Puskesmas Sidorejo, alamat, nomor telepon, email serta kode
pos;
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri” menggunakan huruf Arial ukuran 16
ditulis tebal (Bold) dan ”Dinas Kesehatan” menggunakan huruf Arial ukuran 16
ditulis tebal (Bold);
d. Tulisan “UPTD PUSKESMAS SIDOREJO” ditulis menggunakan huruf Arial 20
ditulis tebal (Bold);
e. Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 12, ditulis tebal (Bold), dengan
susunan sebagaimana contoh;
f. Menggunakan logo Pemerintah Kabupaten Kediri;
g. Ditutup dengan 2 garis.
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

Telepon (0354) 399694 Email :
KEDIRI
Kode Pos 64229
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual Mutu
dan Kerangka Acuan Kegiatan/Program menggunakan cover/sampul dengan
bentuk sebagai berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo F4 (21,59 cm x
33,30 cm).
b. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
c. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
d. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas.
2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah dua logo,
menggunakan huruf Arial ukuran 18.
3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SIDOREJO’ tertulis di samping kolom
logo, menggunakan huruf Arial ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD Puskesmas
Sidorejo, tertulis menggunakan huruf Arial ukuran 16.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu
kolom paling kanan dengan huruf Arial 8.
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Arial
ukuran 18, huruf tebal (Bold).
Contoh bentuk sampul :
No.Dokumen
: Revisi :
UPTD PUSKESMAS
Tgl Berlaku :
SIDOREJO
KABUPATEN KEDIRI
AKREDITASI
PUSKESMAS (JUDUL)
KEDIRI
TAHUN TERBIT
5. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi :
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,59 cm x 33,30 cm)
berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna.
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO” ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 12 tanpa tanda baca.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo menganut pada Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Sidorejo.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan simetris di
tengah margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO” ditulis seluruhnya,
diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 12, dicetak
tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan kapital)
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
“bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di
bagian kiri.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan tata
urutan peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital Arial ukuran
12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal (Bold), diakhiri tanda baca titik
dua (:).
b) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf Arial 12,
diawali huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri tanda baca titik dua
(:).
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA
; dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
5) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan pangkat serta
stempel jabatan.
6) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Tata Usaha.
7) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan.
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan dibuat
masuk ke kanan, ditulis dengan huruf kapital.
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Sidorejo, ditulis nama dengan seluruhnya huruf kapital tanpa gelar dan
pangkat.
Contoh Surat Keputusan Kepala Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN
KEDIRI DINAS KESEHATAN
KEDIRI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

NOMOR : .............................................
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO,
Menimbang : a. bahwa..................;
b. bahwa..................;
c. dan seterusnya ............. .
Mengingat : 1...................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

TENTANG
……………………………………………………..…………..…………..
KESATU : ...........................................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : ...........................
TTD & Cap Instansi
(Nama Terang)
Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional
SIDOREJO NOMORProsedur (SOP) mengacu pada
: ............................
TENTANG :.............................
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4
(21,59 cm x 33,30 cm) berat 70 gram. Batas margin :
..................................................
Atas : 2 cm
..................................................
Bawah : 2 cm
..................................................
Kiri : 3 cm
..................................................
Kanan : 2 cm
KEPALA
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada PUSKESMAS
halaman pertama berupa cover.
SIDOREJO
Standar penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
TTD & Cap Instansi
dengan tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan
redaksional untuk cover SOP sebagai berikut : (Nama)
a. Nomor
b. Status revisi
c. Tanggal berlaku
d. Judul Standar Operasional Prosedur, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan
Kegiatan, Kerangka Acuan Program ditulis huruf kapital
e. Tanda tangan Penanggung Jawab Mutu
f. Tanda tangan Kepala UPTD
g. Dan tulisan seperti pada contoh di bawah
Contoh cover SOP :
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku tgl. :
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR (JUDUL SOP)
Diperiksa Oleh : Disahkan :

Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Sidorejo
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SIDOREJO (TAHUN
TERBIT)
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf
Arial 12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) dilingkungan
UPTD Puskesmas Sidorejo adalah sebagai berikut :
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 dan dicetak
tebal (Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11 dengan spasi 1 atau
penyesuaikan.
e) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SIDOREJO” ditulis dalam 3 baris dengan huruf
Arial ukuran 11 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
f) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo”, nama Kepala UPTD
Puskesmas dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf
Arial ukuran 11.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali untuk
diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf jenis Arial
ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo Nomor
005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam SOP
f) Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 5.1, 5.2, 5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Simbol keputusan : ?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun
berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
Contoh SOP :
(JUDUL)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O
P Tanggal Terbit :
Halaman : ...1.. / ...2.....
UPTD (Nama
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) KepalaPuskesmas)
SIDOREJO NIP.
1. Pengertian (Judul) adalah ..........
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 5.1 ……………..
5.2 ……………..
6 Prosedur/ 6.1 ………………
Langkah- 6.2 ………………
langkah 6.3 ………………
7 Diagram Alir
8 Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9 Unit Terkait
10 Dokumen
Terkait
11 Rekaman
Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan
c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan
daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Σ Ya
Complience rate (CR) = Σ Ya+Tidak x 100 %
Contoh Daftar Tilik :
(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD (Nama Kepala
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) Puskesmas)
SIDOREJO NIP.
Unit:……………………………………………….............
Nama Petugas:……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan:………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas....................................................?
2. Apakah petugas....................................................?
3. Apakah petugas....................................................?
4. Apakah petugas....................................................?
5. Apakah petugas....................................................?
6. Apakah petugas....................................................?
JUMLAH
Compliance rate (CR)%
Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)
6. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum :

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat /Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth...................”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea pembuka,
isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel UPTD;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Contoh format surat biasa :

KEDIRI
Kode Pos 64172
Kediri, ……………………
Kepada
Nomor : ........./......./ 418.25.3.62.1/........ Yth. ………………………

Sifat : …………… ……………………..
Lampiran : ……………………… di
Hal : ……………………… ……………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat NIP.
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
b. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat;
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor.
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan;
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua (:);
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
serta waktu pelaksanaan tugas.
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
e) Nama Jelas pejabat;
f) Pangkat dan NIP;
g) Stempel Puskesmas.
Contoh format Surat Tugas :

KEDIRI
Kode Pos 64172
SURAT TUGAS
NOMOR : ……/......../ 418.25.3.62.1/........
DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
MENUGASKAN :
KEPADA : a. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
UNTUK : ……………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal:………………………….
NAMA JELAS
Pangkat NIP.
c. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a. Kop Surat;
b. Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c. Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d. Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup.
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas;
e) Tembusan.
Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos 64229
Kediri, ………………
Kepada
Nomor : …../......./418.25.3.62.1/........ Yth. ……………………
Sifat : ………............……... di
Lampiran : ……………………… ………………….
Hal : .................................
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………….
2. ……………………….
d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
Contoh Format Surat Keterangan :

KEDIRI
Kode Pos 64229
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……/......./ 418.25.3.76.3/........
Yang bertandatangan dibawah ini :

a.Nama: ………………………………….
b.Jabatan: ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a.Nama / NIP: ………………….../ …………….
b.Pangkat / Golongan: …………………./……………….
Maksud: ……………………………………
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kediri, ……………………………
NAMA JELAS
Pangkat NIP.
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat;
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel Puskesmas.
Contoh Surat Pengantar :

KEDIRI
Kode Pos 64229
Kediri, ……………………
Kepada :
Yth.……………………
di
…………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/......./418.25.3.76.3/........
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
NAMA JELAS
Pangkat NIP.
f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a. Kop surat;
b. Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1) Hari, tanggal;
2) Waktu;
3) Acara;
4) Tempat;
5) Peserta pertemuan.
2. Isi Notulen terdiri dari :
a. Pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Kesimpulan.
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a. Nama Notulis;
b. Tanda tangan;
c. Jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Nama, pangkat dan NIP;
f. Stempel Puskesmas.
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Notulen ditanda tangani oleh :
a. Notulis
b. Penanggung Jawab/Ketua
c. Kepala Puskesmas
Contoh format notulen :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SIDOREJO
KEDIRI
Kode Pos 64229
NOTULEN
Hari/tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Peserta pertemuan : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
5. dst
SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan............................................................................................dst
2. Pembahasan.........................................................................................dst
3. Kesimpulan............................................................................................dst
Penanggung Jawab/Ketua........................ Notulis
(...................................................) (...................................................)
Mengetahui,
Nama Jelas
Pangkat/Golongan
NIP. ..........................................
g. Daftar Hadir
Sistematika Daftar Hadir terdiri atas :
1. Kepala Daftar Hadir
Kepala Daftar Hadir terdiri dari :
a. Kop surat;
b. Tulisan “Daftar Hadir” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Keterangan tentang Daftar Hadir terdiri atas :
1) Hari/ tanggal;
2) Waktu;
3) Tempat;
4) Acara.
2. Isi Daftar Hadir terdiri dari :
a. Nomor;
b. Nama;
c. Jabatan/Pangkat;
d. Tanda tangan;
e. Alamat.
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a. Mengetahui Kepala Puskesmas;
b. Tanda tangan Kepala Puskesmas;
c. Nama, pangkat dan NIP;
d. Stempel Puskesmas.
Contoh FormatDaftar Hadir :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos 64229
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
TANDA
No NAMA JABATAN / PANGKAT ALAMAT
TANGAN
dst.
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SIDOREJO
drg. AGUS SETYONO

Pembina Tk.I
NIP. 19771203 200312 1 003
h. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1. Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a. Kop dinas
b. Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Surat dari;
d. Tanggal surat;
e. No. Surat;
f. Perihal;
g. Diterima tanggal;
h. No. Agenda;
i. Diteruskan kepada;
2. Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu
ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan UPTD
Puskesmas Sidorejo.
Contoh Format Lembar Disposisi :

Telepon (0354) 399694 Email : pkmsidorejouptd@gmail,com
KEDIRI
Kode Pos 64229
Kode Pos 64172
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :
No. Surat : Diteruskan kepada :
Perihal :
ISI DISPOSISI
7. Paraf dan Penandatanganan Naskah Dinas

a) Paraf Naskah Dinas
1. Setiap Naskah Dinas sebelum di tanda tangani terlebih dahulu di paraf
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
2. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) di lakukan oleh
pejabat atau penanggung jawab terkait secara horizontal dan vertikal.
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan,
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi
b) Penandatanganan Naskah Dinas
1. Kepala UPTD Puskesmas berdasarkan kewenangan jabatannya
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
berdasarkan pemberian mandate dari Kepala SKPD yang meterinya
memuat kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya
yang bersifat informasi dan koordinasi di tujukan kepada pejabat atau
pihak pihak lain yang dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya
dengan menggunakan kop naskah dinas dan stempel UPTD
Puskesmas, tembusan kepada Kepala Dinas yang bersangkutan
2. Kepala UPTD Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan Surat sebagaimana di maksud pada ayat (1) terdiri atas ;
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas
h. Lembar disposisi
i. Telaahan staf
j. Laporan
k. Memo; dan
l. Daftar hadir.
Huruf “a” sampai dengan “l” di atas Semua mengikuti Peraturan Bupati
Nomor 32 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri.
8. Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo telah disampaikan pada
bagian sebelumnya.
b. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada
bagian sebelumnya.
c. Rencana Lima Tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator & standar kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik
d. Manual Mutu
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc. Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Penanggung Jawab Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
e. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
RUK disusun dalam bentuk matriks, dengan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik kesepakatan global, nasional, maupun daerah sesuai dengan
masalah yang ada sebagai hasil dari kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas.
Matriks RUK puskesmas :
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumberdaya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumberdaya diisi sumberdaya yang dibutuhkan untuk
dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material,
Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam
satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN,
masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah
f. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Matriks RPK Tahunan
Puskesmas :
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas
sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
terdahulu.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun
yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.
Matriks RPK Bulanan Puskesmas :
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab
program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
upaya yang ada pada RPK Puskesmas
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
terdahulu.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan
pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan
g. Kerangka Acuan Kegiatan/Program
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
D. TATA NILAI
Berisi tata nilai Puskesmas
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, audit, dan lain-lain.
G. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
H. PETUGAS YANG MELAKSANAKAN
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan.
I. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan.
J. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
K. SUMBER DANA
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
L. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
M. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
Penanggung Jawab ................... Koordinator/Ketua................
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo
NIP.
h. Panduan/Pedoman Pelayanan
1. Sistematika Pedoman Pelayanan sebagai berikut :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
2. Sistematika Panduan Pelayanan sebagai berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan
pelayanan adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu,maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
BAB III
TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan

dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Seluruh
dokumen baik dokumen internal, dokumen eksternal, maupun dokumen bukti rekaman
kegiatan harus dikendalikan sesuai prosedur dan ditetapkan sebagai acuan di UPTD
Puskesmas Sidorejo. Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Sidorejo
dilaksanakan pada Bagian Tata Usaha oleh pengendali dokumen. Tugas pengendali
dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen.
b. Pencatatan dokumen.
c. Penggandaan dokumen.
d. Pendistribusian dokumen.
e. Penarikan dokumen yang tidak berlaku.
f. Pengarsipan dokumen yang sudah tidak berlaku dengan masa simpan
selama 2 tahun.
g. Pemusnahan dokumen apabila telah memenuhi masa simpan yang telah
ditetapkan.
Berdasarkan asalnya, dokumen terdiri atas dokumen internal dan dokumen
eksternal :
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu dan sistem manajemen puskesmas perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi. Dokumen internal
terdiri atas :
a. Kebijakan
b. Dokumen rencana, meliputi : Rencana Lima Tahun, Rencana usulan Kegiatan
(RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
c. Manual Mutu
d. Pedoman Pelayanan
e. Panduan Pelayanan
f. Kerangka Acuan Program
g. Kerangka Acuan Kegiatan
h. Standar Operasional Prosedur (SOP)
i. Surat-surat kedinasan
j. Daftar Tilik
k. Formulir-formulir
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
puskesmas dalam menyelenggarakan sistem manajemen puskesmas dan
manajemen mutu.
A. TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1. Identifikasi Penyusunan Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada.
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak.
2. Penyusunan dan Pengesahan Dokumen
a. Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan surat-surat keluar
dibuat oleh Bagian Tata Usaha melalui proses penyusunan yang
melibatkan Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Kepala Tata
Usaha dan unit pelayanan terkait.
b. Setiap pegawai dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan
kepada tim mutu/tim akreditasi untuk meninjau dan atau
mengesahkannya. Fungsi tim mutu/tim akreditasi dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh Penanggung Jawab/Koordinator pelayanan
terkait baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit pelayanan.
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani
oleh Kepala Puskesmas.
c. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan dokumen internal:
Jenis Disetujui
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Dokumen Oleh
Bagian Tata Kepala
Surat Keputusan Kepala Tata Usaha
Usaha Puskesmas
Surat-surat Bagian Tata Kepala
Kedinasan Usaha Kepala Tata Usaha Puskesmas
Ketua Tim
Dokumen Rencana Tim Manajemen Kepala
Manajemen
(Renlita, RUK, RPK) Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
Manual Mutu Tim Mutu Penanggung Jawab Kepala
Mutu Puskesmas
Panduan/Pedoman Penanggung Penanggung Jawab Kepala
Pelayanan Jawab dan Mutu Puskesmas
koordinator terkait
Standar Operasional Penanggung Penanggung Jawab Kepala
Prosedur Jawab dan Mutu Puskesmas
koordinator terkait
Kerangka Acuan Penanggung Penanggung Jawab Kepala
Kegiatan / Program Jawab dan Mutu Puskesmas
koordinator terkait
3. Sosialisasi Dokumen
Sosialisasi dokumen internal seperti kebijakan, pedoman, KAP,
panduan, KAK dilakukan terhadap seluruh pegawai puskesmas, dilaksanakan
dalam kegiatan pertemuan seperti apel pagi, lokakarya mini Puskesmas
ataupun kegiatan pertemuan lain yang dilaksanakan tersendiri diluar jadwal
pertemuan rutin.
Sosialisasi SOP dilaksanakan kepada pelaksana dari prosedur
tersebut. Sosialisasi SOP dilakukan dalam pertemuan tersendiri karena
memerlukan penjelasan secara rinci. Apabila SOP dianggap rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
4. Penomoran Dokumen
a. Penomoran dokumen di UPTD Puskesmas Sidorejo menganut acuan
sebagai berikut :
1) Surat keluar sesuai dengan Peraturan Bupati Kediri Nomor 76 Tahun
2016 tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kediri, terdiri dari kode klasifikasi, nomor
dokumen, kode wilayah kecamatan, kode Puskesmas dan tahun
pembuatan.
2) Dokumen internal berupa Kebijakan/Surat Keputusan Kepala
Puskesmas menggunakan kode klasifikasi, kode unit kerja, kode
dokumen, kode program/kode ruang pelayanan dan nomor dokumen,
kode wilayah kecamatan, kode Puskesmas dan tahun pembuatan
3) Dokumen mutu menggunakan sistem penomoran kode unit kerja,
kode dokumen, kode program/kode ruang pelayanan dan nomor
dokumen, kode wilayah kecamatan, kode Puskesmas dan tahun
pembuatan.
b. Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan (SK) dan surat keluar
mengacu pada Peraturan Bupati Kediri Nomor 76 Tahun 2016 tentang
Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kediri.
1) Kode klasifikasi 188 untuk surat keputusan
2) Kode klasifikasi 005 untuk kode undangan
3) Kode klasifikasi 094 untuk kode perjalanan dinas (Surat tugas dan
SPPD)
4) Kode klasifikasi 440 untuk kode kesehatan
5) Kode klasifikasi 800 untuk kode kepegawaian
6) Kode klasifikasi 900 untuk kode Keuangan
c. Kode unit kerja adalah sebagai berikut :
Unit Kerja Kode

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas A
Upaya Kesehatan Masyarakat B
Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang C
d. Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen Kode

Surat Keputusan SK
Manual Mutu MM
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan Program KAP
Kerangka Acuan Kegiatan KAK
Daftar Tilik (checklist) DT
Formulir FM/JUDUL
e. Untuk dokumen dari unit kerja Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
ditambahkan kode bagian :
Bagian Kode
Tata Usaha TU
Manajemen Mutu MT
f. Untuk dokumen dari unit kerja Upaya Kesehatan Masyarakat,
ditambahkan Kode Upaya, yaitu :
Upaya / Pelayanan Kode

Promosi Kesehatan PMK
Kesehatan Lingkungan KSL
Gizi GZI
Kesehatan Lansia KLA
Kesehatan Ibu, Bayi, Balita KIB
Kesehatan Reproduksi & KB KRB
Kesehatan Anak & Remaja KAR
Imunisasi IMN
Surveilance SVC
Penyakit Tidak Menular PTM
Penyakit Menular PML
Kesehatan Jiwa KJW
Perkesmas PKS
Kesehatan Haji/Matra KJH
Kefarmasian KFM
Kesehatan Olahraga KOR
Kesehatan Kerja KKJ
Kesehatan Indera KID
Pengobatan Tradisional KBT
Penanggulangan Napza PNZ
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat KGM
g. Sedangkan untuk dokumen Upaya Kesehatan Perorangan dan
Penunjang, diperjelas dengan Kode Ruang Pelayanan yaitu sebagai
berikut :
Ruang Pelayanan Kode

Ruang Pendaftaran RPD
Ruang Rekam Medis RRM
Ruang Pemeriksaan Umum RPU
Ruang Tindakan (Gawat Darurat) RGD
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut RGM
Ruang KIA-KB RKB
Ruang Pemeriksaan Khusus RPK
Ruang Laboratorium RLB
Ruang Konsultasi RKS
Ruang Farmasi RFM
Ruang Imunisasi RIM
Ruang Anyelir RAN
Ruang Persalinan RPS
h. Urutan penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat
sesuai urutan tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran
dokumen terkait pelayanan seperti Manual Mutu, Pedoman/Panduan,
SOP, KAP, KAK, dan Formulir dibuat sesuai tanggal pembuatan. Urutan
nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan tanggal
pembuatan surat.
i. Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam loogbook dokumen
internal.
Contoh penomoran :
1) Surat Kedinasan
005/154/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
005 = kode klasifikasi
154 = nomor urut dokumen
418.25.3.62.1 = kode wilayah Puskesmas
2022 = tahun pembuatan dokumen
2) Surat Keputusan (SK)
188/A.SK.TU.005/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
A = kode unit kerja KMP (Kepemimpinan
Manajemen Puskesmas)
SK = kode dokumen
TU = kode bagian Tata Usaha
3) SOP Unit kerja KMP (Kepemimpinan Manajemen Puskesmas)
440/A.SOP.MT.020/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
SOP = kode dokumen
MT = kode bagian manajemen mutu
4) SOP Unit Kerja Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang
440/C.SOP.RGZ.101/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
C = kode unit kerja Upaya Kesehatan Perorangan
dan Penunjang
SOP = kode dokumen
RGZ = kode ruang pelayanan
5) Manual Mutu
440/A.MM.MT.001/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
MM = kode Manual Mutu (MM)
MT = kode bagian Manajemen Mutu
6) KAK
440/B.KAK.PMK.104/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
B = kode Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
KAK = kode Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
PMK = kode Upaya / pelayanan promkes
7) KAP
440/B.KAP.PMK.104/418.25.3.62.1/2022
Keterangan :
B = kode Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
KAP = kode Kerangaka Acuan Program (KAP)
PMK = kode Upaya / pelayanan promkes
5. Pencatatan dan Penggandaan Dokumen
1) Pencatatan dokumen internal dilakukan dalam logbook dokumen
internal yang terbagi menjadi SK, SOP, Pedoman/Panduan, KAK/KAP
dan sekaligus penggandaan untuk didistribusikan.
2) Urutan pencatatan penomoran dokumen dilakukan secara terpusat.
3) Urutan nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan
tanggal pembuatan surat.
4) Dokumen Internal yang harus dicatat berdasarkan tanggal pembuatan
meliputi :
(a) Surat Keluar, terdiri dari: Surat Biasa, Surat Undangan, Surat
Perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar
disposisi, Daftar Hadir;
(b) Surat Keputusan (Kebijakan);
(c) Standar Operasional Prosedur (SOP);
(d) Pedoman;
(e) Panduan;
(f) Kerangka Acuan Program (KAP);
(g) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
6. Pendistribusian dan Penarikan Dokumen
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit pelayanan atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh sekretariat selaku pengendali dokumen di bagian
tata usaha sesuai pedoman tata naskah. Dokumen yang telah digandakan
dapat didistribusikan menggunakan cap sesuai peruntukannya.
a. Cap dengan tulisan “DOKUMEN INDUK” berwarna merah untuk dokumen
terbitan baru yang telah disahkan.
Bentuk cap :
DOKUMEN INDUK
b. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen copy

salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi ”NOMOR SALINAN” pada pada
halaman depan pojok kanan atas sesuai dengan daftar distribusi.
Nomor Penerima
Salinan
01 Kepala Puskesmas
02 Kepala Tata Usaha
03 Penanggung Jawab UKM Essensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarkat
04 Penanggung Jawab UKM Pengembangan
05 Penanggung Jawab Bangunan, Prasarana dan
Peralatan
06 Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas
dan Jejaring Puskesmas
07 Penanggung Jawab UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium
08 Penanggung Jawab Mutu
09 Tim Keselamatan Pasien
10 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
11 Tim Manajemen Risiko
12 Tim Audit Internal
13 Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
14 Tim Mutu Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
15 Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat
16 Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Bentuk cap :
TERKENDALI __
Pengendali dokumen mengisi EKSPEDISI SERAH TERIMA DOKUMEN

TERKENDALI dalam proses distribusi dokumen sehingga tidak ada lagi
dokumen yang hilang disebabkan ketidaktepatan sasaran distribusi.
Ekspedisi tanda terima Dokumen memiliki matriks sebagai berikut :
EKSPEDISI SERAH TERIMA DOKUMEN TERKENDALI
Tanggal Nama Dokumen Nomor Penerima
Distribusi Dokumen Ruang Tandatangan dan
Layanan nama terang
c. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk

dokumen yang tidak dikendalikan;
Bentuk cap : TIDAK TERKENDALI
d. Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna Merah untuk dokumen

Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kedaluwarsa);
Bentuk cap :
KEDALUWARSA
Pengendali dokumen melakukan penarikan dokumen apabila dokumen
tersebut tidak berlaku dengan memberi cap ‘kedaluwarsa’.
1) Dokumen yang ditarik adalah dokumen induk yang telah direvisi dan
telah diterbitkan dokumen pengganti. Demikian pula dengan dokumen
terkendali yang berada di tiap ruang pelayanan yang telah mengalami
revisi dan hasil revisi telah disosialisasikan kepada pelaksana.
2) Penarikan dokumen lama menjadi tanggung jawab Kepala Tata Usaha
melalui pengendali dokumen.
3) Penarikan dokumen dapat dilakukan dalam waktu 2 (dua) minggu
sejak dokumen baru disosialisasikan.
4) Dokumen induk dan dokumen terkendali yang telah ditarik diberikan
stempel kedaluwarsa dengan masa simpan selama 2 (dua) tahun.
5) Dokumen dapat dimusnahkan apabila telah melewati masa simpan
yang telah ditetapkan.
7. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan dokumen induk yang sudah dinomori dan sudah disahkan
dilakukan dengan rapi dan teridentifikasi jelas, ditempatkan dalam folder
dan tersimpan dalam lemari arsip di ruang Tata Usaha dan menjadi
tanggung jawab Kepala Tata Usaha melalui pengendali dokumen.
b. Penyimpanan dokumen terkendali/salinan dilakukan dalam lemari arsip
dan ditempatkan dalam folder di ruang pelayanan masing-masing dan
menjadi tanggung jawab koordinator pelayanan. Dokumen terkendali yang
telah didistribusikan diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
c. Penyimpanan dokumen induk serta arsip surat kedinasan yang telah
kedaluwarsa/tidak berlaku dilakukan selama 2 (dua) tahun.
8. Penataan Dokumen
a. Penataan dokumen dilakukan secara terstruktur agar memudahkan
pencarian. Penataan dokumen internal berupa pedoman, KAP, panduan
dan KAK dikelompokkan berdasarkan layanan dan diberi nomor secara
berurutan.
b. Penataan dokumen Kebijakan dan SOP diurutkan berdasarkan nomor
dokumen
c. Penataan dokumen dibagi menjadi 4 kelompok besar yakni :
1) Tata Usaha, didalamnya meliputi Keuangan, Kepegawaian,
Bangunan Sarana dan Prasarana, serta Pengelolaan Jejaring dan
Jaringan;
2) UKM, meliputi UKM Esensial dan UKM pengembangan;
3) UKPP;
4) Mutu, meliputi PKPKM, Keselamatan Pasien (KP), Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3), Penanganan dan pencegahan Infeksi (PPI),
Manajemen Risiko, Audit Internal.
9. Revisi/Perubahan Dokumen
a. Revisi dokumen dilakukan secara rutin tiap 1 (satu) tahun sekali atau
apabila ada aturan ekternal baru.
b. Usulan revisi dokumen yang terjadi juga dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan,
maupun inisiatif dari pegawai internal. Setiap usulan perubahan tersebut
dituangkan dalam formulir usulan revisi dan disetujui oleh petugas yang
berwenang. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak mengubah isi
tidak perlu dilakukan revisi.
c. Kepala tata Usaha mengkoordinir pembahasan usulan perubahan
dokumen melibatkan tim Mutu, Kepala Puskesmas dan pihak pengusul.
d. Perubahan pada sebuah Kebijakan/Surat Keputusan harus menghasilkan
kebijakan/surat keputusan baru dengan mencantumkan pada nomor
kebijakan/surat keputusan lama.
e. Setiap perubahan terhadap dokumen harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan
revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang
terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02
dengan 01 dan seterusnya).
f. Dokumen terkendali yang telah mengalami revisi harus ditarik dari
pendistribusian dan digantikan dengan dokumen yang baru. Dokumen
terkendali yang telah ditarik dapat dimusnahkan dengan masa simpan
selama 2 (dua) tahun.
g. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

EKSTERNAL Dokumen eksternal yang harus dikendalikan
antara lain :
 Standar nasional / internasional;
 Undang Undang;
 Peraturan Pemerintah;
 Peraturan Menteri;
 Buku-buku panduan;
 Peraturan Daerah atau Surat Keputusan Bupati.
1. Pengumpulan Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal merupakan bahan pendukung penyusunan
dokumen internal. Dokumen eksternal dikumpulkan pada saat akan dilakukan
review dokumen internal ataupun jika ada sosialisasi dari Dinas Kesehatan.
Inisiasi pengumpulan dokumen eksternal dilakukan oleh masing-masing
koordinator pelayanan ataupun penanggung jawab.
2. Pencatatan Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal dikelompokkan dalam jenis-jenis dokumennya dan
diberikan nomor. Semua dokumen dicatat secara berurutan dalam logbook
dokumen eksternal dengan matriks sebagai berikut :
DOKUMEN EKSTERNAL
No Peraturan Tentang Keterangan
Urut
3. Penataan Dokumen Ekternal
Dokumen eksternal ditata secara rapi dalam lemari arsip yang terletak
di Ruang Tata Usaha. Penataan dilakukan berdasarkan jenis dokumen dan
masing-masing diberikan nomor berurutan. Semua dokumen eksternal
terdaftar dalam logbook dokumen eksternal.
4. Peminjaman Dokumen Ekternal
Semua pegawai di UPTD Puskesmas Sidorejo diperbolehkan
meminjam Dokumen Eksternal dan wajib memelihara dokumen yang dipinjam
dengan baik. Peminjaman dokumen eksternal dilakukan dengan ijin Kepala
Tata Usaha dan menulis dalam buku peminjaman dokumen eksternal dengan
matriks sebagai berikut :
Tanggal Nomor Judul Masa Peminjam Pemeriksa Pengembalian
Peminjaman Dokumen Pinjam (nama (nama Tanggal Petugas
dan ttd) dan ttd) penerima
(nama
dan ttd)
5. Revisi/Perubahan Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal direvisi secara rutin pada akhir tahun sebagai
upaya penyusunan dokumen tahun berikutnya. Revisi dokumen eksternal
dapat pula dilakukan secara insidentil apabila ada usulan revisi dokumen
internal dari koordinator pelayanan maupun penanggung jawab. Kegiatan
revisi dokumen eksternal dikoordinir oleh Kepala Tata Usaha. Hasil revisi
dicatat secara lengkap dan diarsipkan oleh sekretariat.
6. Penarikan Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang sudah tidak berlaku dapat ditarik. Ditarik
dalam hal ini adalah dipisahkan dari dokumen yang masih berlaku. Dan
dalam logbook dokumen eksternal diberikan keterangan “DITARIK” jika
dokumen eksternal telah dipisahkan dari dokumen yang masih berlaku.
7. Pemusnahan Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang telah ditarik dari penyimpanan dapat
dimusnahkan oleh sekretariat.
C. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN

Rekaman adalah semua hasil atau bukti melaksanakan aktivitas sesuai
dengan prosedur kerja, instruksi kerja dan sesuai formulir yang telah ditetapkan.
Pengendalian rekaman adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan rekaman,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi rekaman. Masa simpan
rekaman yaitu lamanya rekaman (catatan) disimpan untuk memastikan sistem
manajemen mutu berjalan secara efektif. Masa simpan dapat ditentukan dapat
ditentukan berdasarkan peraturan dari pemerintah atau berdasarkan
kesepakatan bersama.
1. Pengumpulan Rekaman
a. Pengumpulan rekaman dilakukan dengan cara pengisian formulir yang
telah disiapkan untuk masing-masing kegiatan yang merupakan
peragaan dari hasil aktivitas tiap-tiap bagian terkait.
b. Petugas atau penanggungjawab yang berwenang memberikan paraf
pada rekaman.
c. Setiap bagian mendokumentasikan rekaman setiap selesai
pelaksanaan kegiatannya, sesuai periode waktu dan kegiatan yang
diatur oleh dokumen panduannya.
d. Tim Mutu harus memeriksa kelengkapan dari pengisian rekaman
tersebut sesuai dengan kolom/kegunaan dari tiap formulir yang telah
disiapkan.
2. Pengolahan Rekaman
a. Setiap bagian melakukan pengolahan data atau informasi dari hasil
rekaman yang diperoleh. Pengolahan dilakukan sebagai bahan untuk
melakukan analisa atau pengembangan sistem.
b. Hasil pengolahan disusun dalam bentuk rekapitulasi untuk
selanjutnya menjadi laporan secara periodik (bulanan atau tahunan).
3. Penyimpanan Rekaman
a. Rekaman berupa rekam Medis atau formulir-formulir terkait
pelayanan medis pelanggan disimpan pada Family Folder di Ruang
Rekam Medis, sedangkan rekaman yang lain terkait program / upaya
disimpan pada satu folder dan diletakkan pada bagian masing-
masing. Identifikasi dilakukan dengan pemberian nama dan nomor
yang terdapat pada folder tersebut.
b. Penyimpanan rekaman elektronik dilakukan dengan cara menyimpan
pada file komputer dan memberikan nama serta nomor pada setiap
file untuk memudahkan dalam pengambilan.
c. Dokumen rekam klinik/medis inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan resume medis yang harus disimpan jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 3 (dua) tahun sesuai tanggal.
e. Penyimpanan rekaman terkait pertanggung jawaban keuangan
dilakukan selama minimal 5 (lima) tahun. Penyimpanan pertanggung
jawaban keuangan menjadi tanggung jawab masing-masing
pengelola keuangan. Penyimpanan didalam kotak-kotak file tersendiri
dengan identitas jelas di tiap kotak terdiri dari jenis penganggaran
dan tahun anggaran.
4. Identifikasi Rekaman
a. Nama/judul formulir dibuat spesifik berdasarkan tujuan, lokasi dimana
rekaman tersebut digunakan.
b. Identifikasi rekaman dapat dilakukan dengan menggunakan nama
formulir, nama pelanggan, tanggal, nomor urut atau lainnya.
5. Masa Berlaku dan Pemeliharaan
a. Masa berlaku rekaman sesuai dengan masa simpan yakni selama 3
tahun.
b. Penentuan masa berlaku atau masa simpan dapat berbeda sesuai
kepentingan aktivitas yang terkait dengan data tersebut.
c. Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman cetakan dari kerusakan,
secara periodik minimal sekali setahun setiap rekaman diperiksa
kondisi keutuhannya.
BAB IV
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Sidorejo disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata
bahasa dalam penyusunan dokumen di lingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo
sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Yang tidak kalah penting adalah
adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh pegawai UPTD Puskesmas Sidorejo untuk
selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya
sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan sistem yang penting dalam
penyelenggaraan proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum pengendalian
dokumen dan rekaman di lingkungan UPTD Puskesmas Sidorejo disusun untuk
memberikan pemahaman yang sama perihal pengendalian dokumen dan rekaman
sehingga tercipta sistem pengendalian dokumen dan rekaman yang baik. Dan Yang
tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh pegawai UPTD
Puskesmas Sidorejo untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati
bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
HENNY

SK Pedoman Tata Naskah 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pedoman Tata Naskah 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PUSKESMAS KEPALA UPTD

Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem tata naskah dokumen dan rekam

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

PEDOMAN TATA NASKAH

B. Maksud dan Tujuan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

5. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO,

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

Diperiksa Oleh : Disahkan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Halaman : ...1.. / ...2.....

1. Pengertian (Judul) adalah ..........

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance rate (CR)%

6. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

Nomor : ........./......./ 418.25.3.62.1/........ Yth. ………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

Penanggung Jawab/Ketua........................ Notulis

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

drg. AGUS SETYONO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN

Surat dari : Diterima Tgl :

7. Paraf dan Penandatanganan Naskah Dinas

8. Naskah terkait akreditasi meliputi :

Penanggung Jawab ................... Koordinator/Ketua................

Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan

A. TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

Unit Kerja Kode

d. Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:

Jenis Dokumen Kode

Upaya / Pelayanan Kode

Ruang Pelayanan Kode

b. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen copy

Pengendali dokumen mengisi EKSPEDISI SERAH TERIMA DOKUMEN

c. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk

Bentuk cap : TIDAK TERKENDALI

d. Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna Merah untuk dokumen

B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

C. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

Anda mungkin juga menyukai