Nomor : 440/A.SOP.TU.001/418.25.3.77.

1/2017

Revisi ke : 00

Berlaku Tgl : 02 September 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGENDALIAN DOKUMEN

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

drg. Eisty Wulandari dr. Dian Novitasari

NIP 19850418 201001 2 019 NIP. 19771010 200501 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
Jalan MT, Haryono 23 Sidorejo 64229
Telp (0354) 399694 Email: pkmsidorejouptd@gmail.com
KEDIRI

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN

REKAMAN
 No.
: 440/A.SOP.TU.001/418.25.3.77.1/2017
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 02 September 2017
Halaman : 1-5

UPTD dr. Dian Novitasari

PUSKESMAS NIP.19771010 200501 2
SIDOREJO 016

1. Pengertian 1.1 Pengendalian dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen-
dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup pembuatan, distribusi, penggunaan,
perubahan dengan mengikuti ketentuan/ metode yang diatur dalam prosedur ini.
1.2 Pengendalian rekaman adalah suatu kegiatan kepengurusan rekaman yang memberikan
bukti obyektif dari kegiatan yang dilaksanakan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas/ FKTP dalam melaksanakan regulasi internail atau kegiatan yang
direncanakan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengelola dan mengendalikan dokumen dan pengendalian rekaman
termasuk pemberian nomor sebagai identifikasi atas seluruh dokumen yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SIDOREJO Nomor
188/A.SK.TU.002/418.25.3.77.1/2017 tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman
4. Referensi Panduan Pengendalian Dokumen dan Rekaman
5. Alat dan ATK,dokumen yang akan dikendalikan, dan semua data yang akan direkam, Form catatan
Bahan penomoran,stempel Puskesmas,map odner,box file
6. Prosedur / 6.1 PENGENDALIAN DOKUMEN
langkah- 6.1.1 UMUM
langkah 6.1.1.1 Petugas mengendalikan seluruh dokumen internal maupun eksternal.
6.1.1.2 Tugas pengendali dokumen meliputi:
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dokumen
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan
d. Pendistribusian dokumen
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan penambahan
/penarikan dokumen
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan penyimpanan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6.1.1.3 Dokumen-dokumen harus dikendalikan dengan menggunakan:
a. Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru yang telah disahkan
b. Cap dengan tulisan“MASTER” untuk dokumen terbitan baru yang telah
disahkan dan disimpan sebagai arsip di sekretariat.
c. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen
copy/salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi “NOMOR SALINAN”.
d. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” untuk dokumen yang tidak
dikendalikan.
e. Cap “KEDALUWARSA” untuk dokumen Asli yang sudah tidak berlaku lagi
(kedaluwarsa).
6.1.14 Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam Puskesmas
SIDOREJO harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin
keabsahannya.Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab untuk menjamin
bahwa hanya dokumen yang masih berlaku saja yang digunakan,sedangkan
dokumen tidak berlaku harus disingkirkan.
6.1.15 Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
6.1.16 Dokumen di unit kerja/ ruang pelayanan harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6.2 PENYUSUNAN DOKUMEN

6.2.1 Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan surat-surat keluar dibuat oleh
Unit Tata Usaha dengan melalui proses penyusunan yang melibatkan Kepala
Puskesmas,Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Kepala Sub Bagian Tata Usaha
dan Unit kerja terkait.
6.2.2 Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas
dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan kepada petugas yang
berwenang untuk meninjau atau mengesahkan.
6.2.3 Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan /mengesahkan dokumen
internal adalah sesuai jenis dokumen,dibuat oleh,diperiksa oleh,dan disetujui oleh.

6.3 PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

6.3.1 Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tang berlaku
meliputi:
 Surat Keluar
 Surat Keputusan
 Rencana Lima Tahunan
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
 Manual Mutu
 Pedoman / Panduan
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
6.3.2 Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha adalah:
 Surat Keputusan Kepala Puskesmas
 Surat-surat kedinasan:Surat Biasa,Surat Undangan,Surat Perintah Tugas,Surat
Keterangan,Surat Pengantar, Lembar Disposisi,Daftar Hadir.
6.3.3 Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen Mutu :
 Manual Mutu
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan
 Pedoman/Panduan Kerja
 Standar Operasional Prosedur
 Kerangka acuan
 Formulir –formulir
 Daftar Tilik
6.3.4 Setiap perubahan atau penambahan dokumen merupakan tanggung jawab masing-
masing pengendali dokumen tersebut dikendalikan.
6.3.5 Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada penyelenggaraan naskah
dinas termasuk surat masuk dan surat keluar.
6.3.6 Kepala Sub Bagian Tata bertanggung jawab membuat dan memelihara Daftar induk
dokumen kebijakan serta menyimpan dokumen kebijakan asli dan arsip surat.
6.3.7 Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Induk Dokumen,serta menyimpan dokumen asli
6.3.8 Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi (kedaluwarsa) disimpan oleh Penanggung
Jawab Manajemen Mutu atau Kepala Sub Bagian Tata Usaha, sedang semua
salinannya dimusnahkan.
6.4 PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
6.4.1 Dokumen eksternal yang harus dikendalikan Standar
Nasional/internasional,Peraturan Pemerintah,Surat Keputusan Menteri ,buku-buku
panduan dan Perda atau Surat Keputusan Bupati.
6.4.2 Dokumen eksternal yang digunakan dicatat Daftar Induk dokumen Eksternal dan
ditanda tangani oleh Ketua TimMutu.
6.5 DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL
6.5.1 Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen
mutu seperti Manual Mutu,Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur,serta
memelihara Daftar Distribusinya.
6.5.2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada penyelenggaraan naskah
dinas termasuk perihal pengelolaan surat masuk dan keluar.
6.5.3 Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Distribusi Dokumen
6.5.4 Penanggung Jawab Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu yang
berlaku senantiasa tersedia
6.5.5 Pedoman/Panduan dan SOP yang didistribusikan harus sesuai dengan nomor
salinan yang telah ditetapkan
6.5.6 Ketua Sub bagian Tata Usaha dan Penanggung Jawab Manajemen Mutu
bertanggung jawab membuat ekspedisi dalam proses distribusi dokumen
6.6 PERUBAHAN DOKUMEN
6.6.1 Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal
maupun eksternal,tinjauan manajemen,keluhan pelanggan,maupun inisiatif dari
personel internal dengan menuangkan dalam formulir usulan revisi dan disetujui oleh
 petugas yang berwenang.
6.6.2 Perubahan pada sebuah kebijakan /Surat keputusan harus menghasilkan
kebijakan /surat keputusan baru dengan mencantumkan pada nomor kebijakan/surat
keputusan lama.
6.6.3 Dokumen Kebijakan/Surat Keputusan Asli yang telah mengalami perubahan harus
tetap disimpan oleh Kepala Sub bagian Tata Usaha dan diberi cap
”KEDALUWARSA”
6.6.4 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan dimusnahkan,
sedangkan dokumen asli revisi lamanya tetap disimpan oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan diberi cap”KEDALUWARSA”
6.6.5 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama dengan
dokumen sebelumnya
6.7 PENOMORAN DOKUMEN
6.7.1 Penomoran dokumen di Puskesmas SIDOREJO menganut acuan sebagai berikut :
 Surat keluar sesuai sama dengan peraturan bupati Kediri nomor 165 tahun 2004
tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kabupaten Kediri, terdiri dari kode
klasifikasi, nomor dokumen, kode wilayah Kecamatan, kode Puskesmas dan
Tahun pembuatan.
 Dokumen internal berupa kebijakan / surat keputusan kepala Puskesmas
memggunakan kode klasifikasi nomor dokumen, kode unit kerja, kode bab
terkait, kode wilayah Puskesmas dan tahun pembuatan
 Dokumen mutu menggunakan sisitem penomoran kode unit kerja, kode
dokumen, kode program/kode ruang pelayanan dan nomor dokumen, kode
wilayah kecamatan, kode puskesmas dan tahun pembuatan.

6.7.2 Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan ( SK ) dan surat keluar mengacu
pada Peraturan Bupati Kediri nomor 165 tahun 2004 tentang Tata Kearsipan
Pemerintah Kabupaten Kediri.
 Kode klasifikasi 440 untuk kode Kesehatan
 Kode klasifikasi 188 untuk kode peraturan perundang undangan
 Kode klasifikasi 094 untuk kode perjalanan dinas (Surat Tugas dan SPPD)
6.7.3 Kode Unit Kerja adalah sebagai berikut :
 Administrasi Manajemen :A
 Upaya Kesehatan Masyarakat : M
 Unit Pelayanan Klinis :P
6.7.4 Kode dari masing – masing jenis dokumen adalah sebagai berikut :
 Manual Mutu : MM
 Pedoman : PDM
 Panduan : PDN
 Standar Operasional Prosedur : SOP
 Kerangka Acuan Kerja : KAK
 Daftar Tilik ( Ceklis ) : DT
6.7.5 Urutan Penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat sesuai urutan
tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran dokumeen terkait pelayanan
sesuai manual mutu, pedoman , SOP, KAK dan Daftar Tilik dibuat sesuai tanggal
pembuatan.

6.8 PENYIMPANAN DOKUMEN DAN ARSIP

6.8.1 Dokumen rekam klinik/medis inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui , rekam krinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan remsume medis yang harus disimpan jangka waktu
5 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
6.8.2 Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani dipuskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 3 tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
 Umum : Untuk resep umum
 JKN : Untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan
 Gratis : Untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayayaan retribusi, meliputi kader anak sekolah ( dengan membawa buku
berobat sekolah ) , penderita TB, penderita IMS, penderita HIV AIDS yang telah
tegak diagnosisnya.
6.8.3 Penyimpanan dokumen / Arsip perkantoran asli termasuk didalamnya surat - surat
masuk dan surat keluar serta Surat Keputusan Kepala Puskesmas disimpan diruang
tata usaha. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran dilakukan selama 5 tahun
6.8.4 Penyimpanan dokumen layanan asli meliputi manual mutu, pedoman kerja, SOP,
 Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta formulir – formulir dilakukan diruang tim
manajemen mutu. Dokumen induk yang telah mendapat cap “KADALUARSA” harus
tetap disimpan selama 3 tahun.
6.8.5 Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
masing 0 masing kegiatan. Arsip hasil kegiatan disimpan selama 3 tahun.

7 Diagram PENGENDALIAN DOKUMEN

Alir

Penyusunan dokumen

Dokumen eksternal Dokumen internal

Pengendalian dokumen Pengendalian dokumen

eksternal internal

Distribusi dokumen

Perubahan dokumen

Penomoran Dokumen

Penyimpanan dokumen dan

arsip

8 Hal-hal
yang perlu
Pengelolaan dan pengendalian dokumen harus sesuai prosedur
diperhatika
n
9 Unit 9.1 Kepala Puskesmas
terkait 9.2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha
9.3 Penanggung Jawab Manajemen Mutu
10 Dokume
Semua dokumen
n Terkait
11 Rekama Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
n Historis diberlakukan
Perubahan

PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : 440/A.SOP.TU.001/418.25.3.77.1/2017

DAFTAR No. Revisi :00

TILIK Tgl. Terbit : 02 September 2017
Halaman : 1-4

UPTD
PUSKESMAS
SIDOREJO
Unit : …………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak
PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Apakah Petugas mengendalikan seluruh dokumen internal maupun eksternal

?
2. Apakah Tugas pengendali dokumen meliputi ?
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dokumen
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan
d. Pendistribusian dokumen
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan
penambahan /penarikan dokumen
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan
penyimpanan dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
3. Apakah Dokumen-dokumen telah dikendalikan dengan menggunakan ?
a. Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru yang
telah disahkan
b. Cap dengan tulisan“MASTER” untuk dokumen terbitan baru yang
telah disahkan dan disimpan sebagai arsip di sekretariat.
c. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk
dokumen copy/salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi
“NOMOR SALINAN”.
d. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” untuk dokumen yang
tidak dikendalikan.
e. Cap “KEDALUWARSA” untuk dokumen Asli yang sudah tidak
berlaku lagi (kedaluwarsa).

4. Apakah Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam
Puskesmas SIDOREJO harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya.Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab untuk
menjamin bahwa hanya dokumen yang masih berlaku saja yang
digunakan,sedangkan dokumen tidak berlaku harus disingkirkan ?
5. Apakah Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan ?
6. Apakah Dokumen di unit kerja/ ruang pelayanan harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana ?
7. Apakah Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan surat-surat keluar
dibuat oleh Unit Tata Usaha dengan melalui proses penyusunan yang
melibatkan Kepala Puskesmas,Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Kepala
Sub Bagian Tata Usaha dan Unit kerja terkait ?
8. Apakah Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan
kepada petugas yang berwenang untuk meninjau atau mengesahkan ?
9. Apakah Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan
/mengesahkan dokumen internal adalah sesuai jenis dokumen,dibuat
oleh,diperiksa oleh,dan disetujui oleh ?
10. Apakah Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tang berlaku meliputi ?
Surat Keluar
Surat Keputusan
Rencana Lima Tahunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas
Manual Mutu
Pedoman / Panduan
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
11. Apakah Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha adalah ?
 Surat Keputusan Kepala Puskesmas
 Surat-surat kedinasan:Surat Biasa,Surat Undangan,Surat Perintah
Tugas,Surat Keterangan,Surat Pengantar,Lembar Disposisi,Daftar
Hadir
12. Apakah Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen Mutu ?
 Manual Mutu
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan
 Pedoman/Panduan Kerja
 Standar Operasional Prosedur
 Kerangka acuan
 Formulir – formulir
 Daftar Tilik
13. Apakah Setiap perubahan atau penambahan dokumen merupakan tanggung
jawab masing-masing pengendali dokumen tersebut dikendalikan ?

14. Apakah Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada
penyelenggaraan naskah dinas termasuk surat masuk dan surat keluar ?
15. Apakah Kepala Sub Bagian Tata bertanggung jawab membuat dan
memelihara Daftar induk dokumen kebijakan serta menyimpan dokumen
kebijakan asli dan arsip surat ?
16. Apakah Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk
membuat dan memelihara Daftar Induk Dokumen,serta menyimpan dokumen
asli ?
17. Apakah Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi(kadaluwarsa) disimpan oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu atau Kepala Sub Bagian Tata
Usaha,sedang semua salinannya dimusnahkan ?

18. Apakah Dokumen eksternal yang harus dikendalikan Standar

Nasional/internasional,Peraturan Pemerintah,Surat Keputusan Menteri ,buku-
buku panduan dan PErda atau Surat Keputusan Bupati ?
19. Apakah Dokumen eksternal yang digunakan dicatat Daftar Induk dokumen
Eksternal dan ditanda tangani oleh Ketua TimMutu ?
20. Apakah Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab atas
distribusi dokumen mutu seperti Manual Mutu,Pedoman/Panduan, Standar
Operasional Prosedur,serta memelihara Daftar Distribusinya ?
21. Apakah Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada
penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal pengelolaan surat masuk
dan keluar ?
22. Apakah Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk
membuat dan memelihara Daftar Distribusi Dokumen ?
23. Apakah Penanggung Jawab Manajemen Mutu harus menjamin bahwa
dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia ?
24. Apakah Pedoman/Panduan dan SOP yang didistribusikan harus sesuai
dengan nomor salinan yang telah ditetapkan ?
25. Apakah Ketua Sub bagian Tata Usaha dan Penanggung Jawab Manajemen
Mutu bertanggung jawab membuat ekspedisi dalam proses distribusi
dokumen?
26. Apakah Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil
audit internal maupun eksternal,tinjauan manajemen,keluhan
pelanggan,maupun inisiatif dari personel internal dengan menuangkan dalam
formulir usulan revisi dan disetujui oleh petugas yang berwenang?
27. Apakah Perubahan pada sebuah kebijakan /Surat keputusan harus
menghasilkan kebijakan /surat keputusan baru dengan mencantumkan pada
nomor kebijakan/surat keputusan lama?
28. Apakah Dokumen Kebijakan/Surat Keputusan Asli yang telah mengalami
perubahan harus tetap disimpan oleh Kepala Sub bagian Tata Usaha dan
diberi cap ”KEDALUWARSA”?
29. Apakah Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan diberi cap”KEDALUWARSA”?
30. Apakah Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
 sama dengan dokumen sebelumnya?
31. Apakah Penomoran dokumen di Puskesmas SIDOREJO menganut acuan
sebagai berikut?
 Surat keluar sesuai sama dengan peraturan bupati Kediri nomor 165
tahun 2004 tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kabupaten Kediri, terdiri
dari kode klasifikasi, nomor dokumen, kode wilayah Kecamatan, kode
Puskesmas dan Tahun pembuatan.
 Dokumen internal berupa kebijakan / surat keputusan kepala Puskesmas
memggunakan kode klasifikasi nomor dokumen, kode unit kerja, kode
bab terkait, kode wilayah Puskesmas dan tahun pembuatan
 Dokumen mutu menggunakan sisitem penomoran kode unit kerja, kode
dokumen, kode program/kode ruang pelayanan dan nomor dokumen,
kode wilayah kecamatan, kode puskesmas dan tahun pembuatan.
32. Apakah Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan ( SK ) dan surat
keluar mengacu pada Peraturan Bupati Kediri nomor 165 tahun 2004 tentang
Tata Kearsipan Pemerintah Kabupaten Kediri?
 Kode klasifikasi 440 untuk kode Kesehatan
 Kode klasifikasi 188 untuk kode peraturan perundang undangan
 Kode klasifikasi 094 untuk kode perjalanan dinas (Surat Tugas dan
SPPD)

33. Apakah Kode Unit Kerja adalah sebagai berikut ?

 Administrasi Manajemen :A
 Upaya Kesehatan Masyarakat : M
 Unit Pelayanan Klinis :P
34. Apakah Kode dari masing – masing jenis dokumen adalah sebagai berikut ?
 Manual Mutu : MM
 Pedoman : PDM
 Panduan : PDN
 Standar Operasional Prosedur : SOP
 Kerangka Acuan Kerja : KAK
 Daftar Tilik ( Ceklis ) : DT
35. Apakah Urutan Penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat
sesuai urutan tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran dokumeen
terkait pelayanan sesuai manual mutu, pedoman , SOP, KAK dan Daftar Tilik
dibuat sesuai tanggal pembuatan?
36. Apakah Dokumen rekam klinik/medis inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui ,
rekam krinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan remsume
medis yang harus disimpan jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya?
37. Apakah Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani dipuskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 3 tahun dan pada setiap resep harus diberi
tanda ?
 Umum : Untuk resep umum
 JKN : Untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan
 Gratis : Untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayayaan retribusi, meliputi kader anak sekolah ( dengan
membawa buku berobat sekolah ) , penderita TB, penderita IMS,
penderita HIV AIDS yang telah tegak diagnosisnya.
38. Apakah Penyimpanan dokumen / Arsip perkantoran asli termasuk didalamnya
surat - surat masuk dan surat keluar serta Surat Keputusan Kepala
Puskesmas disimpan diruang tata usaha. Penyimpanan dokumen/arsip
perkantoran dilakukan selama 5 tahun?
39. Apakah Penyimpanan dokumen layanan asli meliputi manual mutu, pedoman
kerja, SOP, Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta formulir – formulir dilakukan
diruang tim manajemen mutu. Dokumen induk yang telah mendapat cap
“KADALUARSA” harus tetap disimpan selama 3 tahun?
40. Apakah Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana masing 0 masing kegiatan. Arsip hasil kegiatan disimpan
selama 3 tahun?

CR : …………………………%.
 Kediri,
Auditie Pelaksana / Auditor

………….……………… ……………………………..