PERATURAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK CAHAYA BUNDA

NOMOR : 01/PJ.KCB/2022

TENTANG

TATA NASKAH
PADA KLINIK CAHAYA BUNDA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK CAHAYA BUNDA

TUBAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran

pelaksanaan tugas pokok di bidang administrasi di
Klinik Cahaya Bunda perlu penyeragaman pengelolaan
tata naskah dinas di lingkungan Klinik Cahaya Bunda;
b. bahwa ketentuan pengelolaan tata naskah dinas yang
diatur dalam Peraturan Penanggung Jawab Klinik
Cahaya Bunda Nomor 02/KCB/2018 Tentang Pedoman
Tata Naskah Klinik Cahaya Bunda sudah tidak sesuai
dengan kebutuhan dan perkembangan hukum sehingga
perlu dilakukan penyempurnaan dan penyesuaian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Peraturan Penanggung
Jawab Klinik Cahaya Bunda Tentang Tata Naskah Pada
Klinik Cahaya Bunda;

Mengingat :
1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4846);

2. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5071);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Tentang

Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5286);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1983 Tahun 2023

Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium, Unit
Transfusi Darah ,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 232);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 tahun 2023 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;

7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi pemerintahan;

8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Indonesia Nomor 5 Tahun

2021 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun

2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan

10. Peraturan Bupati Badung Nomor 48 Tahun 2011 Tentang

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Badung (Berita Daerah Kabupaten Badung Tahun
2011Nomor 39);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK CAHAYA

BUNDA TENTANG TATA NASKAH PADA KLINIK CAHAYA
BUNDA.

Pasal 1

Tata Naskah merupakan acuan bagi Klinik Cahaya Bunda dalam pengelolaan
tata naskah;
Pasal 2

Tata naskah sesuai yang dimaksud dalam pasal 1 terdiri dari :

a. Jenis dan format naskah;
b. Pendokumentasian regulasi tercetak dan atau digital
c. Peninjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan\

d. Penetapan waktu proses peninjauan regulasi berkelanjutan

e. Tatacara pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi
f. Tatacara pengelolaan regulasi yang berasal dari luar klinik
g. Tatacara mengidentifikasi adanya perubahan dalam regulasi
h. Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai
i. Proses identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
 Pasal 3

Tata naskah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Penanggung Jawab Klinik ini.

Pasal 4

Peraturan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Badung
Pada tanggal : 26 Desember 2022
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA,

dr. Putu Rahayu Yuly Antari

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA
TANGGAL : 26 Desember 2022
NOMOR : 01/PJ.KCB/2022
TENTANG : TATA NASKAH
DI KLINIK CAHAYA BUNDA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum
merupakan komponen penting dalam tatalaksana pelayanan di Klinik.
Tata naskah diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis
dalam penyelenggaraan klinik secara efektif dan efisien.
Ketentuan tata naskah yang berlaku di lingkungan Klinik Cahaya
Bunda mengacu pada Peraturan Bupati Badung Nomor 48 Tahun 2011
Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Badung (Berita Daerah Kabupaten Badung Tahun 2011 Nomor 39).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam pengelolaan naskah baik untuk naskah tercetak
dan naskah digital

2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari peraturan ini adalah mengatur :
a. Jenis dan format naskah;
b. Pendokumentasian regulasi tercetak dan atau digital
c. Peninjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
d. Penetapan waktu proses peninjauan regulasi berkelanjutan
e. Tatacara pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi
f. Tatacara pengelolaan regulasi yang berasal dari luar Klinik
g. Tatacara mengidentifikasi adanya perubahan dalam regulasi
h. Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai
i. Proses identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Cahaya Bunda
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik
Cahaya Bunda yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan tata naskah
D. AZAS
Azas naskah adalah pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan
naskah di lingkungan Klinik Cahaya Bunda, terdiri dari :
1. Azas efisien dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta informasi,
serta dalam pengunaan bahasa Indonesia yang baik benar dan lugas
2. Azas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
3. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan naskah dinas harus dapat dipertangungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi
4. Azas Keterkaitan
Naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Azas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi
E. PENGERTIAN
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran
2. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
3. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
4. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
5. Kop Surat Dinas adalah Kepala Surat yang menunjukkan jabatan atau
nama instansi yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop Surat yang menunjukan
jabatan atau nama Instansi yang ditempatkan dibagian atas sampul
surat.
7. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik Cahaya
Bunda, secara vertikal dan horisontal.
8. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Klinik Cahaya Bunda dengan pihak lain di luar
lingkungan Klinik Cahaya Bunda.
9. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
10. Kebijakan adalah rangkaian konsep/azas yang menjadi garis besar dan
dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak.
11. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas Klinik Cahaya Bunda.
12. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
13. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
14. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan unuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
15. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
16. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, hal pokok yang menjadi dasar
(pegangan, petunjuk) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
17. Panduan adalah merupakan petunjuk teknis untuk melaksanakan
suatu kegiatan
18. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
19. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
20. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkannya pencabutan tersebut.
21. Stempel / Cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
nama Instansi.
22. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah – langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
23. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
24. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai
penerima tembusan
 BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH

Jenis naskah terdiri atas naskah arahan, naskah korespondensi, naskah

khusus, laporan dan telaah staf.

A. Naskah Arahan
adalah naskah yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang menjadi pedoman dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap unit kerja dan unit
pelayanan yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan, dan penugasan

1. Naskah Penetapan (Keputusan)

a. Pengertian
Adalah naskah yang dalam bentuk susunan produk hukum
yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan pelayanan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan / material / peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu
kepanitiaan/ tim/komite; dan
3) Menetapkan kewenangan klinik/penugasan klinik/uraian
tugas/pelimpahan wewenang.

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
keputusan adalah penanggung jawab klinik.

c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop keputusan adalah kop surat klinik;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/ tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya keputusan;
 b) Jika konsiderans menimbang memuat lebih dari satu
pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan
dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma.
d) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran keputusan;
e) Peraturan perundang – undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya peraturan perundang
undangan yang tingkatannya lebih tinggi.
f) Peraturan perundang – undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya peraturan perundang –
undangan yang terkait dengan peraturan yang akan
disusun.
g) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat
pengundangan atau penetapannya.
h) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan
Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia
dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
yang diletakkan di antara tanda baca kurung.

3) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di
tepi kiri dengan huruf awal kapital;
b) Isi keputusan yang ditetapkan dicantumkan setelah
kata menetapkan yang ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
4) Batang Tubuh
a) Isi keputusan diuraikan dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan
seterusnya;
b) Keputusan dapat dilengkapi dengan lampiran.

5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
 b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
keputusan; dan

d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa
suatu keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat yang
bertanggung jawab dibidang hukum atau administrasi
umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi
keputusan.
2) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan
tandatangan Penanggung jawab dan stempel klinik
disebelah kiri tandatangan.

e. Tata Cara Penulisan

1) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
2) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style,
ukuran 12, spasi 1

f. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.

g. Hal yang Perlu Diperhatikan

Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan oleh
Bagian Unit Administrasi Umum, salinan berupa softcopy
disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy di
stempel dokumen terkendali.
 FORMAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK CAHAYA BUNDA

NOMOR : 01 /register keputusan.KCB/tahun terbit

TENTANG
....................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK CAHAYA BUNDA,

Menimbang : a. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 1. Undang – Undang ………(dan seterusnya)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………
KEDUA ; ………………………………………………………………
Dan seterusnya ;

Ditetapkan di Badung
pada tanggal, ....bulan... tahun....
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA,

(Tanda tangan dan stempel klinik)

NAMA PENANGGUNG JAWAB

FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWE
NANGAN KLINIK …………………………….. (diisi nama lengkap staf klinis)
DISETUJUI KEWENANGAN
KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
MANDIRI DENGAN
SUPERVISI
1.
2.
3.
Dan seterusnya
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA,

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA PENANGGUNG JAWAB KLINIK

 FORMAT URAIAN TUGAS

URAIAN TUGAS

A. Identitas Pegawai

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Kualifikasi :

B. Tugas Pokok
1.…………………………………………………………………………………….
1.……………………………………………………………………………………
2. Dan seterusnya

C. Uraian Tugas
1. ………………………………………………………………………………….
1. ………………………………………………………………………………….
2. Dan seterusnya

2. Naskah Pengaturan
Naskah yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan Penanggung
Jawab Klinik, Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional
(SPO), dan Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan adalah penanggung jawab klinik.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop Surat Klinik
(2) Judul peraturan memuat keterangan mengenai
jenis, nomor, tahun penetapan, dan nama
peraturan.
(3) Nama peraturan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi peraturan.
(4) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri
tanda baca.

b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
peraturan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
(2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat
mengenai pokok – pokok pikiran yang
 menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans
memuat unsur filosofis, yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang
pembuatannya.
(c) Jika konsiderans memuat lebih dari satu
pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
(3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan.
(b) Peraturan perundang – undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang undangan yang
tingkatannya lebih tinggi.
(c) Peraturan perundang – undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang – undangan yang
terkait dengan peraturan yang akan disusun.
(d) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
(e) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan
Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
(4) Diktum terdiri dari
(a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua serta diletakkan di tengah margin.
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan
sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata Menimbang dan
Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
 c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari :
(1) Semua substansi Peraturan Penanggung Jawab
Klinik yang dirumuskan dalam pasal-pasal.
(2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.

d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan disebelah kanan
bawah, yang terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan;
(2) Nama jabatan penanggung jawab klinik yang
menetapkan, yang diawali dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tandatangan penanggung jawab klinik yang
menetapkan peraturan;
(4) Nama lengkap penanggung jawab klinik yang
menetapkan peraturan.
e.) Lampiran
Lampiran naskah dinas pengaturan dapat berupa
pedoman atau panduan. dengan sistematika sebagai
berikut :
(1) Pedoman
Sistematika pedoman minimal terdiri
dari
• Pendahuluan, yang berisi latar
belakang/dasar pemikiran, maksud
dan tujuan, ruang lingkup dan
pengertian;
• Materi Pedoman;
• Penutup yang terdiri dari hal yang
harus diperhatikan, memerlukan
penjabaran lebih lanjut
(2) Pedoman Pengorganisasian.
(3) Pedoman Pelayanan
(4) Pedoman Kerja
(5) Panduan

4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan
bahwa peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat
yang bertanggung jawab administrasi umum atau
pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi keputusan.
b) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan
tandatangan penanggung jawab klinik dan stempel
klinik disebelah kiri tandatangan
 5) Tata Cara Penulisan
a) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas F4 ukuran
215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
b) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style,
ukuran 12, spasi 1
6) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta
aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan
pengendalian.
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan
oleh Unit Administrasi Umum, salinan berupa softcopy
disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy
di stempel dokumen terkendali.

FORMAT PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLNIK

KLINIK CAHAYA BUNDA

Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

PERATURAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK CAHAYA BUNDA

NOMOR .....TAHUN.....
TENTANG
....................................................................................................

PENANGGUNG JAWAB KLINIK CAHAYA BUNDA,

Menimbang : b. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 2. Undang – Undang ………(dan seterusnya)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK CAHAYA BUNDA TENTANG

……………………………………………………………………….

Pasal 1
……………………………………………

Pasal 2
……………………………………………

(dan seterusnya)
………………………………

Ditetapkan di Badung
 pada tanggal, ....bulan... tahun....
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA,

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA PENANGGUNG JAWAB KLINIK

LAMPIRAN : PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK CAHAYA BUNDA

TANGGAL : ………………
NOMOR : ……………….
TENTANG : PEDOMAN …………………..

PEDOMAN
……………………………………………….

I. PENDAHULUAN
II. …………………… III. …………………….
IV. dst

b. Pedoman
1) Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan
dasar untuk melakukan kegiatan.

2) Sistematika
a) Sistematika Lampiran Pedoman Pengorganisasian Klinik
Cahaya Bunda :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan
b) Sistematika Pedoman Pelayanan Klinik
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Landasan Hukum
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

c) Sistematika Pedoman Kerja Tim

BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Pengertian
(Adalah definisi dari istilah penting dalam pedoman
tersebut)
BAB V Kebijakan
(Merupakan kebijakan yang mendasari tim tersebut)
BAN VI Pengorganisasian
A. Struktur Organisasi
B. Tata hubungan Kerja
BAB VII Kegiatan
(Merupakan kegiatan dalam tim yang nantinya akan
dituangkan dalam program)
BAB VIII Tatalaksana
BAB IX Metode
(Metode yang digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan)
BAB X Pencatatan dan Pelaporan
A. Pencatatan
B. Pelaporan
C. Alur Laporan
D. Alur Feedback
BAB XI Monitoring dan Evaluasi
BAB XII Penutup
 3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman
adalah:
a) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali
b) Bila Kementerian Terkait sudah menerbitkan pedoman
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman
yang disusun oleh Klinik wajib mengacu pada pedoman
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Tersebut
c) Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
pedoman menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
d) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style
ukuran 12
e) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 3 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin bawah : 3 cm
Margin kanan : 3 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
f) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10
pt
g) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
h) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
i) Setiap kata asing dicetak miring
j) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
k) Sampul/cover dibuat dengan mencantumkan logo Klinik
dan Judul Naskah
c. Panduan
1) Sistematika
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
2) Tata cara penulisan :
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah panduan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
 b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style
ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 3 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin bawah : 3 cm
Margin kanan : 3 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah
ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
pada awal kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan
adalah:
a) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali
b) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu,
maka pedoman/panduan yang disusun oleh Penanggun
Jawab Klinik wajib mengacu pada pedoman yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Tersebut

d. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Instrumen kerja, petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan spesifik agar dapat mencapai gasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
(SPO) Teknis adalah sebagai berikut :
1) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada
halaman pertama harus lengkap, dan halaman berikutnya
dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
a) Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo Klinik
b) Di bawah kotak logo diisi dengan tulisan nama Klinik
c) Kotak sebelah kanan dari logo diisi tulisan SPO
d) Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SPO di
tulis dengan huruf kapital
e) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan
penomoran di Klinik Cahaya Bunda
 No SPO-XX/SPO/KCB/Tahun Terbit
No Urut SPO
Singkatan dari Unit Umum
Singkatan nama Klinik Cahaya
Bunda

f) Nomor revisi diisi dengan status revisi dan ditulis

dibawah kotak nomor dokumen
g) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor revisi
h) Halaman diisi dengan mencantumkan juga total
halaman, misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2
halaman
i) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal
diterbitkan/diberlakukannya SPO tersebut
j) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan
penanggung jawab FKTP, nama jelasnya dan stempel
Klinik

2) Isi SPO
a) Pengertian : diisi definisi judul SPO, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi
b) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik
dengan kata kunci ”Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk ...........”
c) Kebijakan : berisi Kebijakan Penanggung Jawab Klinik
Cahaya Bunda yang menjadi dasar disusunnya SPO
tersebut, dituliskan nomor kebijakan dan judul
kebijakan
d) Refrensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka
e) Prosedur/Langkah-langkah : menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kegiatan
tertentu, tertulis jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa, tidak boleh menggunakan kalimat
majemuk, dan menggunakan kalimat
perintah/instruksi.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dengan isi
SPO tersebut
3) Tata cara penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah SPO menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330
mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Arial, untuk judul
 SPO menggunakan huruf ukuran 14 dan bold,
sedangkan yang lainnya menggunakan huruf
ukuran 10
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut
:
Atas : 3 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kanan : 3 cm
Spacing single
Before : 6 pt
After : 6 pt
4) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO
adalah:
a) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
b) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
(Who) melakukan apa (What), dimana (Where), kapan
(When) , dan mengapa (Why) dan Bagaimana (How)
c) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
d) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
e) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
f) Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g) Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan paling lambat 3 tahun sekali
h) Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
i) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
(2) Adanya perkembangan IPTEK sehingga merubah
tatalaksana
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(4) Adanya perubahan fasilitas
j) Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu di
lakukan revisi bila terjadi pergantian Penanggung
Jawab Klinik
 FORMAT NASKAH SPO TEKNIS
Judul Ditetapkan
No. Dokumen : Penanggung Jawab
LOGO Klinik &
No. Revisi : Klinik Cahaya Bunda
Nama Klinik SPO
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Klinik Nama PJ Klinik
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Refrensi
5. Prosedur/
6. Langkah-
langkah
7. Unit terkait

1) Stand

e. Surat Edaran
1) Pengertian Surat edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
1) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat
edaran adalah pimpinan tertinggi lembaga, dapat
dilimpahkan kepada pimpinan sekretariat lembaga atau
pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat
edaran.
2) Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi
surat edaran;
3) Tulisan surat edaran ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris
4) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat
edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang;
6) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak;
7) Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah
kanan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat penanda tangan;
d) Nama lengkap pejabat penanda tangan; dan
e) Stempel klinik
 FORMAT SURAT EDARAN
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan Dan

Tahun

Kepada
Yth ………..
di-…………………………………
……………………..
di -
……………………

SURAT EDARAN

NOMOR …………….

TENTANG

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………….

Penanggung Jawab
Klinik Cahaya Bunda,

……Nama Penanggung Jawab…………

f. Program
Program disusun setiap tahun dan diberlakukan pada awal
tahun
1) Program Unit Kerja/Unit Pelayanan
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
 A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok Unit Pelayanan
1. Pelayanan di Instalasi tersebut
2. SDM
a. Kebutuhan SDM (rekrutmen)
b. Orientasi
c. Pendidikan dan Pelatihan
d. Evaluasi Kinerja
3. Fasilitas
a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/Penambahan
4. Pengembangan Pelayanan
5. Kegiatan Peningkatan Mutu (di Instalasi
tersebut)
6. Kegiatan Keselamatan Pasien (di Instalasi
tersebut)
7. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(di Instalasi tersebut)
8. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (di Instalasi
tersebut)
9. Manajemen Risiko (di Instalasi tersebut)
B. Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan (dibuat
dalam bentuk tabel)
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan &
Pelaporannya (dari skedul pada BAB VII)
BAB IX Pencatatan, Pelaporan & Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup

b) Petunjuk Penyusunan
BAB I
Pendahuluan :
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan program.
BAB II
Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
BAB III
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
BAB IV
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
 tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
BAB V
Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
BAB VI
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
BAB VII
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam
kurun waktu tertentu
BAB VIII
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Adalah evaluasi dari
skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Pelaporan Adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
BAB IX
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan
serta kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
c) Tata Cara Penulisan
(1) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah program menggunakan kertas A4 ukuran 210
x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
 (a) Setiap naskah program penulisannya
menggunakan komputer dengan bentuk huruf
Times New Roman ukuran 12
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai
berikut :
Margin atas : 3 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin bawah : 3 cm
Margin kanan : 3 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(c) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah
ukuran 10 pt
(d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(e) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
pada awal kata dan bold
(f) Kata-kata asing dicetak miring
(g) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx

d) Pengesahan
Program Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan
oleh Unit Umum yang membawahi

2) Program Kerja Komite/Tim/Panitia

a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup
b) Tata cara penulisan
(1) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah program menggunakan kertas A4 ukuran
210 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya
menggunakan komputer dengan bentuk huruf
Times New Roman ukuran 12
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk
program , perlu ditetapkan ruang tepi (margin)
sebagai berikut :
Margin atas : 3 cm
Margin kiri : 3 cm
Margin bawah : 3 cm
Margin kanan : 3 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(c) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah
ukuran 10 pt
(d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(e) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital
hanya pada awal kata dan bold
(f) Kata-kata asing dicetak miring
(g) Penomoran sub bab :
B. Xxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxx
2) Xxxxxxxxx
b) Xxxxxxxxx
(2) Xxxxxxxxx
(b) Xxxxxxxxx
 FORMAT HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM

B. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian, Perjanjian Kerjasama dan Kesepakatan

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari judul perjanjian dan nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup
kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian
perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi
kesepakatan para pihak.
3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian
dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai.
 FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR……../……/…../…..

TENTANG
……………………………….
……………………………….

Pada hari…………..,tanggal………., Bulan………….dan Tahun…………….., bertempat

di……………….., kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. …………………………………………………………………………………………………………………
………………..PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………………………
………………..PIHAK KE II

Pasal …
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……(isi perjanjian )

Pasal…
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I

Penanggung Jawab
Klinik Cahaya Bunda,

Nama Jelas
Pangkat …………..Nama PJ Klinik…………

Saksi-Saksi
1. ……….(tandatangan)
2. ………(tandatangan )
3. dst

FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
………………………

DENGAN

KLINIK CAHAYA BUNDA

NOMOR : …………………………
 TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini ......, tanggal ...., bulan ......., Tahun ........... bertempat di Badung, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap pihak luar
klinik yang menandatangani
perjanjian
: ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
menandatangani perjanjian), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di ……… (alamat lengkap
perusahaan/badan usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama lengkap Penanggung :

Jawab Klinik Cahaya Bunda
Penanggung Jawab Klinik Cahaya Bunda, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Penanggung Jawab Klinik Cahaya Bundar,
berkedudukan di Jalan Raya Tuban No 333X
Tuban-Kuta Badung, Telp 0361-754119,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat Perjanjian Kerjasama tentang ………………………………..dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN

(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)

1. ……………………………………………………………………………………………….
.;
2. dan seterusnya;
Pasal 2
PENGERTIAN

Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian

Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama

Pasal 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasama
 Pasal 6
PROSEDUR

Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama

Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... ( dengan huruf ) tahun sejak
ditandatangani, yaitu mulai tanggal ............ sampai dengan ..........,dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani di Badung pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua)
masing - masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENANGGUNG JAWAB …………………..
KLINIK CAHAYA BUNDA

………..Nama PJ KLINIK………… Nama Lengkap

FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

KESEPAKATAN BERSAMA
………………………

DENGAN

KLINIK CAHAYA BUNDA

NOMOR : …………………………

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ……….. bertempat di

Denpasar, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Penanggung : Penanggung Jawab Klinik Cahaya Bunda, dalam
Jawab Klinik Cahaya Bunda hal ini bertindak untuk dan atas nama
Penanggung Jawab Klinik Cahaya Bunda,
berkedudukan di Jalan Raya Tuban No 333X
 Tuban-Kuta, Badung Telp 0361-754119,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama lengkap pihak luar : ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
rumah sakit yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini
menandatangani perjanjian bertindak untuk dan atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di ……… (alamat lengkap
perusahaan/badan usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
mengikatkan diri kedalam Kesepakatan Bersama membuat Kesepakatan Bersama tentang
………..…………………….. dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN

(1) ................................................................................................................................ ;
(2) Dan seterusnya;
Tambahkan Peraturan Perundang-undangan yang terkait dengan kerjasama yang akan
dilaksanakan ditulis sesuai hirarki peraturan perundang-undangan

Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan
kelembagaan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang ...................

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Kesepakatan Bersama ini meliputi :

(apa yang menjadi ruang lingkup kesepakatan tersebut)
1. …………………………………………………………………………………………
…
2. Dan seterusnya

Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Badung pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama dalam rangkap 3 (tiga),
masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai
naskah asli serta semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama sejak ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
PENANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
KLINIK CAHAYA BUNDA …………………..
 Nama Lengkap
………..Nama PJ KLINIK………….

2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak
lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan; dan
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari kop surat, judul surat
kuasa dan nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi meterai.

FORMAT NASKAH SURAT KUASA

KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor ………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
MEMBERI KUASA

Kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Untuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
 Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Jabatan PNANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA,
Materai

……………….Nama jelas…………. ………………..Nama PJ Klinik………….

3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan
pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari kop surat, judul dan
nomor surat.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara;
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
4) Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi
antara lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar
aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu berita
acara.

FORMAT NASKAH BERITA ACARA

KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

BERITA ACARA

NOMOR :…………………….

Pada hari ini, ……..tanggal……. Bulan………….tahun…………… kami yang

bertandatangan di bawah ini, masing-masing :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama …………………………….., selanjutnya disebut
 PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atasnama ………………………………, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

Mengetahui
……………………………..

(NAMA JELAS)

4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
staf klinis yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan;
Adalah kop surat klinik
b) Judul surat keterangan;
Judul surat keterangan sesuai dengan peruntukan surat
keterangan tersebut
c) Nomor surat keterangan.
Nomor surat keterangan teregistrasi ditempat surat
keterangan tersebut dikeluarkan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
 FORMAT SURAT KETERANGAN
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

SURAT KETERANGAN …………………….

NO :…./…./KCB/…..
Yang bertanda tangan di bawah ini ….. (nama yang mengeluarkan surat keterangan)
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Badung, tanggal/bulan/tahun
Jabatan/profesi
STEMPEL

(………….nama …………..)

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Halaman Depan :

KLINIK CAHAYA BUNDA

Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

BIRTH STATEMENT
No. ……./ ………. / …….
 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa pada :
The undersigned below herewith truly state that :

Hari / Day : ……………………..

Tanggal / Date : tanggal,bulan,tahun / month, date, year
Jam / Time : ……… wita / …… am/pm
Di Klinik Cahaya Bunda
In Cahaya Bunda Clinic

Telah lahir seorang bayi :

A baby was born :

Foto bayi

Jenis kelamin / Sex : …………. / ………..

Berat Badan Lahir / Weight : ……… gram / ……… grams
Panjang Badan / Length : ……. cm / ….. centimeters
dari Ibu / Mother’s details : dan Ayah / Father’s details :
Nama / Name : ……………………….. Nama / Name :
Alamat / Address : ………………………. …………………
Usia / Age :…………………………. …
Pekerjaan / Occupation : ………………………… Alamat / Address :
No. Rekam Medis / Medical Records No.:
………… …………………
…
Usia / Age : …………………
Pekerjaan / Occupation
: .................
.................

Badung, ……………………………
*) Surat Keterangan Lahir ini bukan merupakan
Badung, akte Kelahiran / This Birth statement is not a birth certificate
…………………………..
Penolong Persalinan,
Attending Physician

……………Nama Lengkap……………….
Halaman Belakang :
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

SIDIK JEMPOL IBU

MOTHER’S FINGER (THUMB) PRINT
KIRI (LEFT) KANAN (RIGHT)
 SIDIK KAKI BAYI
BABY’S FOOT PRINT
KIRI (LEFT) KANAN (RIGHT)

5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik
yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) Kop surat pengantar;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
 (3) Nama dan NIP; dan
(4) Stempel jabatan/lembaga.
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap lembaga;
(5) Nomor telepon/faksimile; dan
(6) Tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

FORMAT NASKAH SURAT PENGANTAR

KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

Badung,……………………………………..

Kepada

Yth ……………………………………
Di ……………………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………..

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal : …………………………………..

Penerima Pengirim
Nama jabatan Jabatan

(Nama jelas) (Nama jelas)

6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/
 pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar
lembaga.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) Kop pengumuman terdiri dari logo dan nama lembaga,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan,
yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital; dan
e) Cap klinik.
 FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR :

TENTANG
……………………………….
……………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………
…………………………
Ditetapkan di ……………………………….
Pada tanggal ………………………………

Nama jabatan yang membuat pengumuman

………………..Nama ….………….
Penanggung Jawab Klinik

7. Formulir
a. Pengertian
Formulir merupakan lembar kerja yang digunakan untuk
melakukan pencatatan terhadap suatu kegiatan/hasil kegiatan
b. Jenis
Di Klinik Cahaya Bunda jenis formulir yang ada meliputi :
1) Formulir Rekam Medis
Bentuk, jenis dan cara pengisian formulir rekam medis diatur
dalam panduan tersendiri
2) Formulir Monitoring
3) Formulir Administratif
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala formulir berisi :
a) Nomor formulir
b) Judul formulir
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh formulir dapat berbentuk table yang
isinya disesuaikan dengan peruntukan dari formulir tersebut
 3) Kaki
Bagian kaki berisi tanda tangan/nama staf sesuai dengan
peruntukan formulir tersebut

CONTOH FORMAT FORMULIR

Form Pencatatan

Kesalahan Dispensing Obat

Ruang / Unit / Bagian :__________________ Bulan : _______
JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT
JUMLAH
YANG OBAT YANG YANG
SELURUH
NO. TANGGAL NO. RM DISTRIBUSINY TIDAK TIDAK
OBAT YANG
A SESUAI SESUAI SESUAI
DIORDER
ORDER ORDER ORDER

8. Sertifikat Pelatihan/Piagam
a. Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
b. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang diwujudkan
 CONTOH FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN

Halaman Depan :
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/KCB

Diberikan Kepada:
………………………………………………….

Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..

Yang diselenggarakan oleh :

…………………………………………
Pada tanggal …………………..
Penanggung Jawab Klinik Cahaya Bunda

Stempel

Nama Jelas
 Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/KCB

Diberikan Kepada:
………………………………………………….

Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..

Yang diselenggarakan oleh Diklat Klinik Cahaya Bunda

Bekerja Sama dengan ……………………
Pada tanggal …………………..

Penanggung Jawab
Klinik Cahaya Bunda

…………..Nama……………..
Halaman Belakang :

Pelatihan
…………………………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal……………………………

No Materi Pembicara Waktu

Jumlah Jam Materi

Penanggung Jawab
Klinik Cahaya Bunda

…………..Nama……………..

NIP
 9. Surat Cuti
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti
kepada seorang pegawai/staf, jenis surat cuti yang ada di Klinik
Cahaya Bunda adalah Cuti Karena Ada Alasan Penting, Cuti Tahunan,
dan Cuti Besalin

FORMAT SURAT CUTI

Badung, 19 April 2018

Kepada
Yth. Kepala ……………………………melalui
Penanggung Jawab Unit Umum/Administrasi
Di-
Badung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Masa Kerja
Jabatan
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti tahunan 3. Cuti Melahirkan
2. Cuti Sakit 4. Cuti Karena Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

Menemani suami operasi

IV. LAMANYA CUTI

Selama hari Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Sakit
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Melahirkan
N-2 4. Cuti karena Alasan Penting
N-1
N

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Klampis Semalang III No 18 Surabaya TLP 081230040048
Hormat saya,

Nama Lengkap Staf

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Tidak Disetujui****

Nama Penanggung Jawab Unit Umum/Adm

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Tidak Disetujui****

Nama Penanggung Jawab Unit Umum/Adm

Catatan:
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v) N-1 – Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** Diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa Cuti Tahun sebelumnya
**** Diberi tanda centang dengan alasannya.
10. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai
suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
 FORMAT TELAAHAN STAF

KLINIK CAHAYA BUNDA

Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

TELAAHAN STAF

Kepada : ………………………………………
Dari : ………………………………….......
Tanggal : ……………………………………….
Nomor : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : ……………………………………….

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Penanggung Jawab
Klinik Cahaya Bunda

………………..Nama PJ………
11. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

FORMAT NASKAH REKOMENDASI

KLINIK CAHAYA BUNDA

Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

REKOMENDASI……………………………

NOMOR

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………........
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Badung, ………………………….
Penanggung Jawab
Klinik Cahaya Bunda

………………..Nama PJ Klinik………

12. Surat Panggilan

Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan,
guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
 FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

Badung, tanggal,bulan,tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth…………………………………
Lampiran :
Perihal :

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ........................................... pada

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap

Kepada :
Alamat :
Untuk
…………………………………………………………………………………………………………
……………………..
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan

nama jelas
Tembusan : KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

C. Naskah Korespondensi
1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan Surat undangan interen ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan intern terdiri dari:
a) kop surat
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik
di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; dan
d) kata Yth., yang ditulis di bawah tanggal surat, yang
diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan intern (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat undangan intern
terdiri dari:
a) alinea pembuka;
 b) isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara; dan
c) alinea penutup
d) surat undangan dilengkapi dengan lampiran peserta
yang diundang
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran surat undangan internal dikeluarkan oleh unit yang
mengeluarkan surat undangan tersebut

FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

KLINIK CAHAYA BUNDA

Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

Nomor : Badung, tgl/bulan/tahun

Lampiran : Kepada
Hal : Yth, ...............................
di
Badung

Dengan Hormat,

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……..
Tanda tangan

Nama lengkap

Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..
3. …………………
2. Daftar Hadir

FORMAT DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Acara : ……………………………………………………
 NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN
PANGKAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dan
seterusya

2. Notulen
FORMAT NOTULEN
KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

NOTULEN RAPAT

Agenda :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Penyelenggara :
Peserta :

Kegiatan Rapat :

Pembukaan : ………………………………………………………………….

Pembahasan : ……………………………………………………………………
Diskusi : ……………………………………………………………………
Rekomendasi : …………………………………………………………………….
Penutup : ……………………………………………………………………

Badung, ………………………..
Notulis

(……………nama………...)

3. Lembar Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut /tanggapan
terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,
tidak pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.

FORMAT NASKAH DISPOSISI

 KLINIK CAHAYA BUNDA
Jl. Raya Tuban 333 X, Tuban, Kuta, Kabupaten Badung 80361
Telp/Fax: (0361)754119, Email : kcb.tuban333@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :
Tanggal : No Agenda :
Surat
No. Surat : Sifat :
Indeks : □ Sangat segera □ Segera □
Kode : Rahasia

Perihal :

Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

□ ……………………………………………… □ Tanggapan dan saran
□ ……………………………………………… □ Proses lebih lanjut
□ …………………………………………….. □ koordinasi/konfirmasikan
□ …………………………………………….. □ …………………………………..

Catatan :

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK CAHAYA BUNDA,

dr. Putu Rahayu Yuli Antari

PENGENDALIAN NASKAH DINAS

A. Identifikasi Naskah Dinas
1. Identifikasi naskah dinas dilaksanakan melalui penomoran dan
penggunaan kode khusus untuk masing – masing
Direktorat/Bagian/unit kerja/unit pelayanan/Tim/Komite.
2. Identifikasi pendistribusian naskah dinas dilakukan dengan
menggunakan daftar distribusi
3. Naskah dinas yang diterbitkan didalam rumah sakit diidentifikasi
sebagai dokumen internal
4. Naskah/buku yang diterbitkan oleh pihak di luar rumah sakit
diidentifikasi sebagai dokumen eksternal
B. Pengendalian
Pengendalian naskah dinas meliputi kegiatan pengendalian naskah dinas
masuk dan pengendalian naskah dinas keluar
1. Pengendalian naskah dinas masuk dipusatkan pada Bagian Umum
dan Administrasi
2. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
di Bagian Umum dan Administrasi
3. Naskah dinas masuk harus diregistrasikan pada Bagian Umum dan
Administrasi
4. Pengiriman naskah dinas keluar dipusatkan dan diregistrasi
menggunakan sarana pengendalian naskah dinas keluar
5. Sarana pengendalian sebagaimana dimaksud dapat berupa :
a. Buku agenda naskah dinas keluar, atau
b. Kartu kendali
6. Sarana pengendalian naskah dinas keluar paling sedikit memuat :
a. Nomor urut
b. tanggal pengiriman
c. tanggal dan nomor naskah dinas
d. Tujuan, dan
e. Keterangan
7. Identifikasi Perubahan
Identifikasi adanya perubahan tercatat dalam registrasi bagian hokum
dan humas, untukidentifikasi perubahan dalam Standar Prosedur
Operasional (SPO) tercatat dalam kolom Status Revisi, Status revisi 01
menyatakan bahwa dokumen tersebut telah mengalami revisi 1 (satu)
kali dan seterusnya.
8. Pengelolaan Regulasi Dari Luar Klinik
Setiap regulasi yang berasal dari luar rumah sakit masuk melalui
Bagian Administrasi Umum baik berupa dokumen tercetak maupun
dokumen elektronik, regulasi tersebut dilakukan telaah, dengan
perintah Penanggung Jawab Klinik regulasi tersebut diteruskan
kepada unit terkait.
Regulasi yang berasal dari luar Klinik yang memiliki kedudukan lebih
tinggi dapat dijadikan sebagai dasar untuk menyusun regulasi di
dalam Klinik.
9. Pengelolaan naskah dinas tercetak
a. Naskah dinas Peraturan dan Keputusan dan SPO asli disimpan
oleh Bagian Administrasi Umum, dengan dilengkapi stempel
“Master”

b. Naskah dinas tercetak yang didistibusikan ke unit terkait adalah

naskah salinan yang dilengkapi denga stempel “Terkendali”
 c. Pengelolaan naskah dinas tercetak dilaksanakan oleh unit masing
– masing yang menggunakan dokumen tersebut
d. Dokumen yang ada di masing – masing unit hanya dokumen yang
masih berlaku
e. Naskah dinas yang sudah tidak berlaku disimpan oleh pengelola
arsip klinik dengan dibubuhi stempel “Kadaluarsa”

10. Pengelolaan naskah dinas elektronik

a. Naskah rekam medik elektronik : pengelolaannya dibawah kendali
Unit Rekam Medis
b. Dokumen akreditasi dikelola melalui Sistem Manajemen Data
11. Identifikasi dan Pelacakan Dokumen Yang Beredar
Identifikasi dan pelacakan dokumen yang beredar dilaksanakan
dengan menggunakan daftar distribusi dokumen
C. Peninjauan Kembali
Peninjauan Kembali untuk naskah dinas pengaturan dilaksanakan
paling sedikit setiap 3 (Tiga) tahun,
Peninjauan Kembali dapat pula dilakukan sewaktu – waktu apabila ada
perubahan yang mendasar dari peraturan perudang – undangan yang
mendasari penyusunan naskah dinas tersebut.
Peninjauan Kembali dilaksanakan oleh pihak yang menyusun dan
menerbitkan naskah tesebut..
D. Retensi
Naskah dinas yang tidak berlaku lagi ditarik dan disimpan sebagai arsip.
Naskah yang asli/master disimpan sesuai aturan kearsipan
E. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas
yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundangundangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah
dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut,
atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan
naskah dinas yang setingkat atau lebih tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Penanggung Jawab
KLINIK CAHAYA BUNDA

dr. Putu Rahayu Yuly Antari