PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS KENDAL II

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Kendal II

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi penyelenggaraan
pelayanan.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas KENDAL II sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas KENDAL II sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas KENDAL II secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas KENDAL II sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas KENDAL II.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas KENDAL II
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di lingkungan Puskesmas KENDAL II.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas KENDAL II
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan Puskesmas KENDAL II.

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran

dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
KENDAL II;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Puskesmas KENDAL II yang efisien dan efektif;

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

1|Page
 Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas

KENDAL II meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas
KENDAL II, secara vertikal dan horisontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian

2|Page
 informasi yang dilakukan oleh Puskesmas KENDAL II dengan pihak lain
di luar lingkungan Puskesmas KENDAL II.

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

BAB II
TATA NASKAH

I. PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

1. Pengertian
Peraturan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
2. Ciri-ciri
3|Page
 Materi yang bersifat penetapan dituangakn dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya.
3. Susunan Peraturan Kepala Puskesmas terdiri dari :
a. Kepala Peraturan Kepala Puskesmas terdiri atas :
1) Tulisan “Peraturan Kepala Puskesmas”;
2) Nomor dan Tahun;
3) Nama Peraturan Kepala Puskesmas yang ditulis “TENTANG”
b. Pembukaan terdiri atas :
1) Tulisan “KEPALA PUSKESMAS” ;
2) Konsideran menimbang dan mengingat :
(dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan
yang akan dicapai danperaturan perundang-undangan/ Keputusan
pejabat/lembaga yang berwenang diatasnya yang dijadikan dasar hukum
ditetapkannya Peraturan Kepala Puskesmas tersebut);
3) Menetapkan judul
c. Isi Peraturan Kepala Puskesmas terdiri atas :
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS
1) MEMUTUSKAN ;
NOMOR ........... TAHUN.....
2) Menetapkan;
3) T E N T ,A“KEDUA”
Tulisan “KESATU” NG , “KETIGA” dan seterusnya.
d. Bagian Akhir Peraturan Kepala Puskesmas terdiri atas :
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
1) Nama tempat ditetapkan;
Mmmmmmmmm
2) Tanggal, Bulan dan tahun;
KEPALA PUSKESMAS,
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan Pejabat;
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
5) Nama Jelas;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
6) Stempel jabatan/instansi
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
4. Penandatanganan dan penggunaan
dimaksud dalam hurufKop Naskah
a dan hurufDinas
b maka perlu
a. Peraturan menetapkan Keputusan
kepala Puskesmas dibuatBupati
diatas tentang .........;
kertas HVS ukuran Folio dengan
menggunakan KOP naskah dan lambang daerah;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Kepala Puskesmas sebagaimana halaman
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
berikut : 3. Dst;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ........

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN Ditetapkan di Kendal.
PUSKESMAS KENDAL II
Pada tanggal ........
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Kepala
Pos 51319Puskesmas Kendal II
Telp (0294) 383309
e-mail :puskeskendal02@gmail.com
Ttd
Gelar NAMA JELAS
Pangkat
NIP. ....

Tembusan :
1. Mmmmmmm;
4 |2.
P a gMmmmmmm.
e
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

II. KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

1. Pengertian
Keputusan kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
2. Ciri-ciri
Materi yang bersifat penetapan dituangakn dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya.
3. Susunan Keputusan Kepala Puskesmas terdiri dari :
a. Kepala Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
1) Tulisan “Keputusan Kepala Puskesmas”;

5|Page
 2) Nomor dan Tahun;
3) Nama Keputusan Kepala Puskesmas yang ditulis “TENTANG”
b. Pembukaan terdiri atas :
1) Tulisan “KEPALA PUSKESMAS” ;
2) Konsideran menimbang dan mengingat :
(dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan
yang akan dicapai danperaturan perundang-undangan/ Keputusan
pejabat/lembaga yang berwenang diatasnya yang dijadikan dasar hukum
ditetapkannya Peraturan Kepala Puskesmas tersebut);
3) Menetapkan judul
c. Isi Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
1) MEMUTUSKAN ;
2) Menetapkan;
3) Tulisan “KESATU” , “KEDUA” , “KETIGA” dan seterusnya.
d. Bagian Akhir Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal,
KEPUTUSANBulan dan tahun; PUSKESMAS
KEPALA
NOMOR ........... TAHUN....
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan Pejabat;
TENTANG
5) Nama Jelas;
6) Stempel jabatan/instansi
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
4. Penandatanganan Mmmmmmmmm
dan penggunaan Kop Naskah Dinas
a. Keputusan kepala Puskesmas dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan
menggunakan KEPALA PUSKESMAS,
KOP naskah dan lambang daerah;
5. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Kepala Puskesmas sebagaimana
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
halaman b.berikut
bahwa: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b maka perlu
menetapkan Keputusan Bupati tentang .........;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEEMPAT : PEMERINTAH
Keputusan KABUPATEN
ini mulai KENDAL
berlaku pada tanggal ........
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Ditetapkan
Pos 51319 Telp di Kendal.
(0294) 383309
Pada tanggal ........
e-mail :puskeskendal02@gmail.com
Kepala Puskesmas Kendal II

Ttd
Gelar NAMA JELAS
Pangkat
NIP. ...

Tembusan :
6 |1.
P a gMmmmmmm;
e
2. Mmmmmmm.
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

III. SURAT PERINTAH

1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada pihak
bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu.
2. Susunan surat perintah terdiri dari :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan di tengah lembar isi naskah;
2) Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
b. Isi Surat perintah terdiri atas :

7|Page
 1) Nama, jabatan pejabat yang memberikan perintah;
2) Nama, jabatan yang diberikan perintah, jenis perintah khusus yang
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan Pejabat;
5) Nama Jelas berikut pangkat dan NIP bagi PNS
6) Stempel jabatan/instansi
7) Tembusan
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
a. Surat Perintah dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan
menggunakan KOP naskah dan lambang daerah;
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah sebagaimana halaman berikut :

SURAT PERINTAH
NOMOR ......... / ......... /........

Nama Pejabat yang memberi perintah : Mmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmm
c. Dst.

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian surat perintah ini dibuat agar dilaksanakan sebaik-

baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kendal, ......................
KEPALA
PUSKESMAS KENDAL II

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN Ttd
PUSKESMAS KENDAL GelarIINama Jelas
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
Pangkat
e-mail :puskeskendal02@gmail.com NIP. ......

Tembusan :
8 |1.
P a gMmmmmmm;
e
2. Mmmmmmm.
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

IV. SURAT PERJANJIAN

1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan yang
mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
2. Susunan surat perjanjian terdiri dari :
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perjanjian” ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas;
2) Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;

9|Page
 3) Tulisan “TENTANG”
4) Judul surat perjanjian
b. Isi Surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan, dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yg
terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yg diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan menyangkut hak &
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yg berlaku;
4) Saksi hukum;
5) Penyelesaian perselisihan.
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “PIHAK ke .........”;
2) Nama, jabatan pihak-pihak yg membuat perjanjian;
3) Tanda tanganSURATpihak-pihak
PERJANJIANyg membuat perjanjian;
4) Nama NOMOR
jelas pihak-pihak
......... / .........
penandatanganan;
/........
5) Pangkat dan NIP bagi PNS
TENTANG
6) Stempel jabatan / instansi
7) Saksi-saksi
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
Padaa. hari
Surat............
perjanjian Tanggal, .........,
dibuat diatas Bulan
kertas .........
HVS ukurandan
Folio dengan menggunakan
Tahun ....... bertempat di ................., kami yang bertanda tangan di
KOP naskah dan lambang daerah.
bawah ini :
1. Mmmmmm : mmmmmmmmmmmm (PIHAK KESATU)
4. 2. Bentuk/model
Mmmmmm naskah dinas Surat Perjanjian (PIHAK
: mmmmmmmmmmmm sebagaimana
KEDUA)halaman berikut :

Berdasarkan :
1. ...................................................................................
2. Dst.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing PIHAK, bersepakat
untuk mengadakan perjanjian .....................

Pasal ....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(isi perjanjian)

Pasal ....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
Pasal ....
PUSKESMAS KENDAL II
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
dibuat dalam rangkape-mail2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing
:puskeskendal02@gmail.com
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ttd Ttd
GELAR NAMA JELAS GELAR NAMA JELAS
Pangkat pangkat
Nip. ... Nip. ...

10 SAKSI-SAKSI
|Page :
1.Mmmmmmmmmm (nama & tanda tangan)
2.Mmmmmmmmmm (nama & tanda tangan)
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

Materai

V. SURAT PERINTAH TUGAS

1. Pengertian
Surat perintah tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan
dari pihak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut.
2. Susunan surat perintah tugas terdiri dari :
a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perintah Tugas” ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas;
2) Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
b. Isi Surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama
jabatan yg diberikan tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
11 | P a g e
 pelaksanaan tugas.
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda tangan pejabat yg memberi tugas;
5) Nama jelas pejabat;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS
7) Stempel jabatan / instansi
8) Tembusan

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas

a. Surat perintah tugas dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan
menggunakan KOP naskah dan lambang daerah.

4. Bentuk/modelSURAT
naskah PERINTAH
dinas Surat perintah
TUGAS tugas Puskesmas sebagaimana
halaman berikutNOMOR
: .....................

Dasar : .............................................................................
.............................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..................................................

Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................

2. Nama : ..................................................
Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................

Untuk : 1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................

Kendal, ......................
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KEPALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL II
PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
e-mail :puskeskendal02@gmail.com
Ttd
Gelar Nama Jelas
Pangkat
NIP. ......

Tembusan :
12 1.
| P aMmmmmmm;
ge
2. Mmmmmmm.
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

VI. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengertian
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas
serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan
.
2. Susunan surat perintah perjalanan dinas terdiri dari :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Tulisan “Lembar ke ....” disebelah kanan atas;
2) Tulisan “Nomor....”;
3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”
4) Tulisan ( SPPD )

13 | P a g e
 b. Isi Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Nama jabatan pejabat yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
3) –pangkat & golongan menurut PP no.6 Tahun 1997
--Jabatan;
--Tingkat menurut peraturan perjalanan
4) Maksud perjalanan dinas;
5) Alat angkut yang digunakan;
6) –Tempat berangkat
--Tempat tujuan
7) –Lamanya perjalanan dinas
--Tanggal berangkat
--Tanggal harus kembali
8) Pengikut
9) Pembebanan anggaran
-Instansi
-Mata anggaran
10) Keterangan lain-lain

c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1) Nama tempat tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat yg memberi perintah;
4) Stempel jabatan.

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas

a. Surat perintah perjalanan dinas dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan
menggunakan KOP naskah dan lambang daerah.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat perintah perjalanan dinas Puskesmas

sebagaimana halaman berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
e-mail :puskeskendal02@gmail.com

Lembar Ke : ...........
Nomor : ...........

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS -Huruf :

(SPPD) bookman
old style
1. Pejabat yang memberi perintah 12

-Spasi : 1,0
14 | P a g e
-Kertas F4
 2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5 Alat Angkut yang dipergunakan
6. a. tempat berangkat
b. tempat tujuan
7. a. lamanya perjalanan dinas
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran
10. Keterangan lain

Kendal, ......................
KEPALA
PUSKESMAS KENDAL II

Ttd
Gelar Nama Jelas
Pangkat
NIP. ......

SPPD No. : ...................

Berangkat dari : ...................
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ..................
Ke : ...................

Selaku pelaksana teknis kegiatan

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala ...................................... Kepala ......................................

15 | P a g e
 ................................................. .................................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala ...................................... Kepala ......................................

................................................. .................................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala ...................................... Kepala ......................................

................................................. .................................................

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala ...................................... Kepala ......................................

................................................. .................................................

V. Tiba Kembali di : .....................

Pada Tanggal : .....................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilaksakan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA
PUSKESMAS KENDAL II

Ttd
Gelar Nama Jelas
Pangkat
NIP. ......

VII. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas yang merupakan pembertitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat, dan acara
yg ditentukan.
.
2. Susunan surat undangan terdiri dari :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan

16 | P a g e
 disebelah kiri atas.
b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, jam dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang diselenggarakan;
5) Tulisan penutup.
c. Bagian Akhir Surat undangan terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama jelas, pangkat dan NIP;
4) Stempe jabatan/instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu

Kendal, .......................
3. Penandatanganan dan penggunaanKepadaKop Naskah
: Dinas
Nomor a. Surat
: undangan dibuat diatas
Yth.kertas HVS ukuran Folio dengan menggunakan
Mmmmmmmmmmmmm
Sifat KOP
: naskah dan lambang daerah.
mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : di, -
Perihal : UNDANGAN Mmmmmmmmm
4. Bentuk/model naskah dinas Surat undangan Puskesmas sebagaimana halaman
berikut :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari : mmmmmmmmmmmmm
Tanggal : mmmmmmmmmmmmm
Waktu : mmmmmmmmmmmmm
Tempat : mmmmmmmmmmmmm
Acara : mmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEPALA
PUSKESMAS KENDAL II

Ttd
Gelar Nama Jelas
Pangkat
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
NIP. ......
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
e-mail :puskeskendal02@gmail.com

Catatan :
1. Mmmmmmm;
2. Mmmmmmm.

17 | P a g e
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

VIII. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari pejabat
bawahan kepada atasan dan atau dari suatu tim kerja yang disusun secara
lengkap, sistematis dan kronologis.
.
2. Susunan Laporan terdiri dari :
a. Kepala Laporan terdiri atas :
1) Tulisan laporan;
2) Judul laporan.
b. Isi Laporan terdiri atas :
1) Pendahuluan
18 | P a g e
 A. Umum/Latar belakang;
B. Landasan hukum;
C. Maksud dan tujuan.
2) Kegiatan yang dilaksanakan;
3) Hasil yang dicapai;
4) Kesimpulan dan saran;
5) penutup.
c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan pembuat laporan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama, pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan/instansi

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas

a. Laporan dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan menggunakan KOP
naskah dan lambang daerah.
LAPORAN
4. Bentuk/model naskah dinas Laporan Puskesmas sebagaimana halaman berikut :
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. PENDAHULUAN
A. Umum / Latar belakang
B. Landasan hukum
C. Maksud dan tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

III. Hasil yang dicapai

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

IV. Kesimpulan dan saran

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
DINAS KESEHATAN
V. Penutup PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
e-mail :puskeskendal02@gmail.com
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dibuat di : .......
Pada tanggal : .......

Kepala
Puskesmas Kendal II
19 | P a g e

Ttd
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

IX. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutup.
.
2. Susunan notulen terdiri dari :
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”
b. Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu panggilan;
4) Waktu sidang/rapat;

20 | P a g e
 5) Acara.
6) Pimpinan sidang/rapat :
A. Ketua
B. Sekretaris
C. Pencatat
D. Peserta sidang/rapat
c. Isi notulen terdiri atas :
1) Kata pembukaan;
2) pembahasan;
3) keputusan;
d. Bagian akhir notulen terdiri atas :
1) Nama jabatan pimpinan sidang/rapat
2) Tanda tangan
3) Nama pejabat, pagkat dan NIP

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas

a. Notulen dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan menggunakan KOP
naskah dan lambang daerah.
NOTU L E N sidang/rapat
b. Notulen ditandatangani pimpinan
SIDANG/RAPAT : MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
4. Bentuk/model
Hari/tanggal naskah dinas notulen Puskesmas sebagaimana halaman berikut :
: mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu panggilan : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu sidang/rapat : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm
2. dan seterusnya
3. penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

Ketua : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sekretaris : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pencatat : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta sidang/rapat : daftar hadir terlampir

KEGIATAN SIDANG/RAPAT : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm

2. dan seterusnya.

1. Kata pembuka : mmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Pembahasan PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
: mmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Keputusan DINAS KESEHATAN
: mmmmmmmmmmmmmmmmmm
PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp (0294) 383309
e-mail :puskeskendal02@gmail.com

Pimpinan Sidang/Rapat
Puskesmas Kendal II

Ttd
Gelar Nama Jelas
Pangkat
NIP. ......

21 | P a g e
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

X. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Daftar hadir terdiri atas :
1) Daftar hadir yang di dalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir;
2) Daftar hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir.
c. Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat
2) Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :

22 | P a g e
 1) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah
dinas;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis di bawah tulisan daftar hadir
sebalah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
DAFTAR
5) Nama HADIRdan
, pangkat, PERTEMUAN RAPAT
NIP penanggung jawab;
6) Stempel instansi.
c. Notulen dibuat diatas kertas HVS ukuran Folio dengan menggunakan KOP
Hari : MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Tanggal naskah dan lambang daerah.
: mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jam : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat
3. Bentuk/model naskah: mmmmmmmmmmmmmmmmmm
dinas Daftar hadir Puskesmas sebagaimana halaman
Acara berikut : : mmmmmmmmmmmmmmmmmm

NO NAMA JABATAN / TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kendal, .................
Kepala
PEMERINTAH KABUPATENPuskesmas
KENDAL Kendal II
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL II
Ttd(0294) 383309
Jl. Gajahmada N0.10 Karangsari Kendal Kode Pos 51319 Telp
Gelar Nama Jelas
e-mail :puskeskendal02@gmail.com
Pangkat
NIP. ......

23 | P a g e
 -Huruf :
bookman
old style
12

-Spasi : 1,0

-Kertas F4

XI. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

1. Pengertian
Standar operasional prosedur (SOP) adalah Standar Operasional Prosedur yang
dapat disingkat sebagai SOP, adalah suatu alur/cara kerja yang sudah ter-
standardisasi, Standar Operasional Prosedur ini memiliki kekuatan sebagai suatu
petunjuk. Hal ini mencakup hal-hal dari operasi yang memiliki suatu prosedur
tertulis yang pasti.

2. Bentuk/model naskah dinas SOP Puskesmas sebagaimana halaman berikut :

24 | P a g e
 Pelaksanaan Orientasi Bagi Penanggungjawab
atau Pelaksana UKM

No. Dokumen : B/V/SOP/2/2018/009

SOP
No. Revisi :1

Tanggal terbit : 14 Februari 2018

Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Drg.Sri Sahadatin
Kendal II NIP.19751210 200312
2008
1. Pengertian Pelaksanaan orientasi bagi penanggung jawab atau pelaksana UKM
adalah program yang dirancang untuk menolong
penanggungjawab/pelaksana program baru mengenai pekerjaan dan
tempatnya bekerja serta memperkenalkan dengan peranan atau

25 | P a g e
 kedudukan mereka dengan program, dengan pegawai lain
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah bagi petugas UKM dalam melaksanakan
kegiatan orientasi bagi penanggung jawab atau pelaksana UKM.
3. Kebijakan SK Kapus NOMOR 050 TAHUN 2018 tentang Kewajiban Mengikuti
Program Orientasi Bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program
Dan Pelaksana Kegiatan Di UPTD Puskesmas Kendal II.
4. Referensi - Hasibuan, Malayu S. P (2001) manajemen SDM, Jakarta. Bumi
-Huruf
Angkasa. arial
narrow
- Sigit, Sukardi (2003) Perilaku organisasional, yogyakarta GPFE 12
5. Langkah- I. Orientasi pelaksana UKM baru (CPNS):
-kertas
langkah 1. Pelaksana UKM yang baru melapor kepada kepala puskesmas. Folio

2. Kepala Tata usaha menjelaskan profil puskesmas (sejarah -spasi 1,5

puskesmas, visi, misi, struktur organisasi dan fasilitas fisik

puskesmas)
3. Penanggung jawab UKM mengenalkan kondisi lingkungan kerja
dimana pegawai tersebut akan bekerja meliputi siapa yang menjadi
atasan langsung dan tidak langsung
4. Penanggung jawab UKM mengenalkan kondisi lingkungan kerja
dimana pegawai tersebut akan bekerja meliputi siapa yang menjadi
atasan langsung dan tidak langsung
5. Pelaksana UKM baru melakukan orientasi selama 1 bulan pada
program yang diberikan
6. Pelaksana UKM baru yang orientasi harus membuat laporan
kegiatan selama orientasi
7. Penanggung jawab UKM melaporkan hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas
8. Kepala puskesmas melakukan evaluasi hasil kegiatan orientasi
9. Kepala puskesmas membuat rencana tindak lanjut pelaksana
program upaya baru

II. Penunjukan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM baru :

1. Penanggung jawab UKM mengenalkan tugas yang harus
dikerjakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya kepada
pelaksana program baru.
2. Pelaksana UKM baru melakukan orientasi selama 1 minggu pada
program yang diberikan
3. Pelaksana UKM baru yang orientasi harus membuat laporan
kegiatan selama orientasi
4. Penanggung jawab UKM melaporkan hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas

26 | P a g e
 5. Kepala puskesmas melakukan evaluasi hasil kegiatan orientasi
6. Kepala puskesmas membuat rencana tindak lanjut pelaksana
program upaya baru
III. Pelaksana UKM baru pindahan dari puskesmas lain :
1. Penanggung jawab UKM mengenalkan tugas yang harus dikerjakan
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya kepada pelaksana
program baru.
2. Pelaksana UKM baru melakukan orientasi selama 1 minggu pada
program yang diberikan
3. Pelaksana UKM baru yang orientasi harus membuat laporan
kegiatan selama orientasi .
4. Penanggung jawab UKM melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas
5. Kepala puskesmas melakukan evaluasi hasil kegiatan orientasi
6. Kepala puskesmas membuat rencana tindak lanjut pelaksana
program upaya baru

6. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Penanggungjawab lama
3. Penanggungjawab baru
4. Pelaksana lama
5. Pelaksana baru

27 | P a g e