PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Bendilwungu. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPT Puskesmas Bendilwungu adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah Dinas di
Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis,penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata
naskah di lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPT Puskesmas Bendilwungu
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan UPT
Puskesmas Bendilwungu.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun extern yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT
Puskesmas Bendilwungu.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Kras yang
efisien dan efektif;
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas
Bendilwungu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

E. PENGERTIAN
1. Administrasi Umum adalah kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan
redaksionalserta penggunaan lambang pemerintah daerah , logo dan cap dinas.
3. Tata naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatangan serta pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
4. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
diterima oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan dalam UPT Puskesmas Bendilwungu , secara vertical dan /atau
horizontal
6. Komunikasi Ektern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Bendilwungu dengan pihak lain diluar
UPT Puskesmas.
7. Kewenangan Penandatangan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang ada pada
pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggungjawab
kedinasan pada jabatannya.
8. Logo adalah gambar / huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah,
perguruan tinggi negeri, dan badan usaha milik pemerintah/ badan uasaha milik daerah.
9. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau perangkat daerah.
10. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama daerah tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
11. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu mengetahui isi surat dan
disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
 13. Verbal Konsep adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf atau
pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh
pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.

F. PRINSIP
1. Prinsip ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

G. PENYELENGGARAAN
1. Pengelolaan surat masuk
UPT Puskesmas Bendilwungu menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan;
dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
e. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar;
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha UPT Puskesmas;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim dan;
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan;
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut:
 a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan
dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses.
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

5. Stempel
a. Stempel UPT berbentuk lingkaran.
b. Ukuran stempel UPT sebagaimana meliputi :
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel UPT adalah 4 cm;
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah UPT adalah 3,8 cm;
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam UPT adalah 2,7 cm; dan
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
c. Stempel UPT, berisi nama Pemerintah Kabupaten Tulungagung, Nama Perangkat
Daerah dan Nama UPT yang bersangkutan.
d. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
e. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT dilakukan oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan pada setiap UPT.
2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat
a. bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud
pada ayat a. ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT

I. JENIS DAN BENTUK NASKAH DINAS

A. JENIS
Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu juga dibagi menjadi 2 jenis
berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah Dinas untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPT Puskesmas
Bendilwungu adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BENDILWUNGU” ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital Bookman Old Style 12 tanpa tanda baca
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu menganut pada
Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas
Bendilwungu.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital
Bookman Old Style 12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa
tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU” ditulis
seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf
kapital Bookman Old Style 12, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri
dengan tanda koma;
b) Konsiderans
a. Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran,
tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad
(bukan kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang
diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
 b. Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai
dasar hanya peraturan perundang-undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-
undangan dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital Bookman Old Style 12 diletakkan di tengah margin,
diakhiri tanda baca titik dua (:)
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
ditulis dengan huruf Bookman Old Style 12, diawali huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik dua (:)
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
d) Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
a) Kesatu;
b) Kedua;
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
e) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa
gelar dan pangkat serta stempel jabatan.
f) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
g) Lampiran Surat Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan
2) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul
keputusan dibuat masuk ke kanan 6,5 cm dari batas kertas
sebelah kiri, ditulis dengan huruf kapital
3) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Bendilwungu, ditulis nama dengan seluruhnya huruf
kapital tanpa gelar dan pangkat.
Contoh Format Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BENDILWUNGU
NOMOR : 188.4/ /103.02/2022
TENTANG
………………………………………………………………

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BENDILWUNGU

Menimbang : a. Bahwa……
b. Bahwa……
c. Dan Seterusnya…..

Mengingat : 1. Undang-Undang..........
2. Undang-Undang
3. Dan seterusnya…

Memperhatikan : 1. ………………………
2. ………………………
3. ……………………..

(Jika diperlukan)

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………...
KETIGA : ……………………………………………………………………...

KEEMPAT : ……………………………………………………………………...

KELIMA Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas

Bendilwungu ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19670412 198811 1 002
b. Standar Operasional Prosedur
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu
pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas
ukuran F4 (219 x 333 mm) berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2,5 cm
Kiri : 2 cm
Kanan : 2 cm

Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover.

Standar penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
dengan tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan
redaksional untuk cover SOP sebagai berikut :
1) Nomor SOP
2) Status revisi
3) Tanggal berlaku SOP
4) Judul SOP ditulis huruf kapital
5) Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6) Tanda tangan Kepala UPT
Contoh Format cover SOP :
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

....................judul SOP.....................

Diperiksa oleh : Disahkan :

Penanggungjawab mutu Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu

dr. Setiyo Widyaningrum

NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Alamat : Jln. Raya Bendilwungu no 03 Kode Pos 66291
Telp. (0355) 328541
 Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan
nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf times new roman
12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di Lingkungan UPT Puskesmas
Bendilwungu adalah sebagai berikut :

1) Kepala / kop

PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen : / /103.02/2022

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT Puskesmas Bendilwungu Sigit Jaka Purnama, S.K.M.,M.Kes

Tanda Tangan :
Kabupaten Tulungagung NIP. 19670412 198811 1 002

a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama

b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis huruf
Times new roman ukuran 14
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Times new roman ukuran 18
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai contoh
diatas menggunakan jenis huruf Times new roman ukuran 10 dengan spasi 1,5
e) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Tulungagung Dinas Kesehatan” ditulis dalam 2
baris dengan huruf Times new roman ukuran 10 spasi 1,5.
f) Tulisan “Tanda tangan :” ditulis dengan huruf Times new roman ukuran 10, ditulis
rapat ke kiri, tepat di tengah baris
g) Tulisan “ Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu”, nama Kepala UPT Puskesmas
dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf Times new roman
ukuran 10.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Tulungagung di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.

2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya.
Penulisan menggunakan huruf Times new roman ukuran 12, kecuali untuk diagram
alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf jenis Times new roman
ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : misal Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu Nomor 005
Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, pedoman
internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam SOP
f) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran menggunakan sistem
5.1, 5.2, 5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
 (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan :
Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun
berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Program / Pelayanan terkait
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
j) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
Contoh Format SOP

PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen : / /103.02/2021

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT Puskesmas Bendilwungu Sigit Jaka Purnama, S.K.M.,M.Kes
Tanda Tangan :
Kabupaten Tulungagung NIP. 19670412 198811 1 002

1. Pengertian ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk

2. Tujuan
………………………………………………………………………….
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Bendilwungu Nomor
188.4/……......../103.17/2020 tentang……………….…………..

4. Referensi 4.1 …………………………………………………………………….

4.2 …………………………………………………………………….

5. Alat dan Bahan .............................

.............................
6. Prosedur 6.1 Petugas ……………………………………………………….…

6.2 Petugas ………………………………………………………….

6.3 Dan seterusnya

7. Diagram Alir
Mulai

Selesai

8. Hal-hal yang harus ......................................................................................................................

diperhatikan ......................................................................................................................
..........

9.Program / Pelayanan Program...................., Program ............

Terkait
 RPU, RGM,...... dst

10. Rekaman historis Yang

No Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
dirubah
perubahan.

Daftar Tilik

Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan daftar tilik,
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
 Contoh daftar tilik

TRANSPORTASI RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :
BENDILWUNGU

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah
1 petugas.............................................. ?
2. Apakah
2 petugas.............................................. ?
3. Apakah
2 petugas.............................................. ?

4. Apakah
3 petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)
c. Surat Biasa
i. Pengertian.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
ii. Susunan.
Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat Biasa
b) Isi Surat Biasa
c) Bagian Akhir Surat Biasa.

ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan.
2) Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) "Kepada" Pejabat/alamat yang dituju.
4) Nomor surat.
5) Sifat surat.
6) Lampiran surat.
7) Perihal surat.

ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.

ad. c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :

1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
4) Stempel jabatan/Instansi.
5) Tembusan.

iii. Penandatanganan.
a) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Pelaksana Teknis
Dinas atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Unit Pelaksana Teknis Dinas yang
bersangkutan.
b) Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
Contoh Format Surat Biasa
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

Tulungagung, …………….20..

Kepada

Nomor : ..../......../......../............ Yth ......................................

Sifat : ................................... ......................................
Lampiran : ....................................
Hal : .................................... di
.................................... .....................................

....................................................................................................................
..............................................................................................................................

....................................................................................................................
.............................................................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA,S.K.M.,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP : 19670412 198811 1 002

Tembusan :
1. ……………………….
2. ……………………….
3. dst
Surat Tugas
1. Pengertian.
Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan
kepada bawahan baik struktural maupun PNS mengenai perintah untuk
melaksanakan tugas keluar daerah.

2. Susunan.
Surat Tugas terdiri atas :
a). Kepala Surat Perintah Tugas.
b). Isi Surat Perintah Tugas.
c). Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

Ad. a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”.
2) Nomor yang meliputi kode masalah, nomor urut, kode wilayah, dan
tahun surat dibuat.
3) Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.

Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas :

1) Tulisan “MEMERINTAHKAN”;
2) Kepada nama pejabat, NIP, dan jabatan yang diberi tugas
melaksanakan perjalanan dinas;
3) Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar
dikeluarkan Surat Perintah Tugas;
4) Tempat, tanggal, dan waktu melaksanakan tugas dan perjalanan
dinas.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama Tempat.
2) Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) Nama Jabatan.
4) Tandatangan petugas yang memberi tugas.
5) Nama Jelas Pejabat.
6) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati dengan
Lambang Negara berwarna hitam.
 b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.
c. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.
d. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang
melaksanakan perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama
perjalanan dinas.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
Contoh Format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR………/………/………/............

Dasar : ........................................................................................
........................................................................................

Kepada : 1. Nama : ......................................................

Pangkat/Gol. : ......................................................
NIP. : ......................................................
Jabatan : ......................................................

2. Nama : ......................................................
Pangkat/Gol. : ......................................................
NIP. : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Untuk : 1. ....................................................................................
2. ....................................................................................

Dikeluarkan di ………….......
Pada tanggal ………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA,S.K.M.,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP : 19670412 1988011 1 002
d. Surat Undangan
1. Pengertian.
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu,
tempat dan acara yang ditentukan.

2. Susunan.
Surat Undangan terdiri atas :
a). Kepala Surat Undangan.
b). Isi Surat Undangan.
c). Bagian Akhir Surat Undangan.

Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
Atas
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
Tempat, Tanggal, bulan dan tahun .
3) Nomor, Sifat, Lampiran, dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.

Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan.
2) Hari dan tanggal penyelenggaraan.
3) Waktu penyelenggaraan.
4) Acara yang akan diselenggarakan.
5) Tulisan penutup.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan Pejabat.
3) Nama Jelas Pejabat, (selain Bupati ditambah Pangkat dan NIP).
4) Stempel Jabatan/Instansi.
5) Catatan yang dianggap perlu.

3. Penandatangan.
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati dengan
Lambang Negara berwarna hitam.
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.
c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas Nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan , sebagaimana tertera

pada halaman berikut :
 Contoh Format Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

Tulungagung, ……………..........

Kepada :

Yth. ……………………………......
Nomor : ............................ …………………………………
Sifat : ............................
di
Lampiran : ............................ ………………………
Hal : UNDANGAN

...................................................................................................................
........................................................................................................................

Hari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Pukul : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
Acara : ..........................................................................
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA,S.K.M,.M.Kes

Penata Tingkat I
NIP : 19670412 198811 1 002
Catatan :
1. ....................................
2. ................................... dst
e. Surat Keterangan
1) Pengertian.
Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
Pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.

2) Susunan.
Surat Keterangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan.
b) Isi Surat Keterangan.
c) Bagian Akhir Surat Keterangan.

Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah.
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.

Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama dan Jabatan yang menerangkan.
2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan,
Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang di terangkan.
3) Maksud keterangan.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama tempat .
2) Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) Tanda tangan Pejabat.
4) Nama Jabatan.
5) Nama jelas Pejabat.
6) Pangkat dan NIP.
7) Stempel Jabatan/Instansi.

3) Penandatanganan.
b) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas
ukuran follio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati
Tulungagung dengan Lambang Negara berwarna hitam.

c) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio
 dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan
Lambang Daerah yang ditempatkan dibagian kiri atas.

d) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah

atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas satuan organisasi
yang bersangkutan.

4) Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Contoh Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN

NOMOR ………../………/ ……… /.........

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jabatan : ………………………………………………….

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ............................../NIP...............
b. Pangkat/Golongan : ...................................................................
c. Umur : .................................................................
d. Kebangsaan : ....................................................................
e. Agama : .................................................................
f. Pekerjaan : .................................................................
g. Alamat : .....................................................................

2. Sehubungan maksud yang bersangkutan, diminta agar ..................................... dapat

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA,S.K.M.,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP : 19670412 198811 1 002
f. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah suatu Naskah Dinas yang dipergunakan sebagai
pengantar untuk mengirimkan sesuatu Naskah Dinas atau barang dan
sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan.

2. Susunan
Surat Pengantar terdiri dari :
a). Kepala Surat Pengantar
b). Isi Surat pengantar
c). Bagian akhir Surat Pengantar

Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri dari :

1). Nomor.
2). Pejabat/alamat yang dituju.
3). Tulisan “Surat Pengantar”. ditempatkan di tengah-tengah lembar isi
naskah

Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas :

1). Kolom nomor urut.
2). Kolom jenis yang dikirim.
3). Kolom banyaknya naskah/barang. Dan sebagainya
4). Kolom keterangan

Ad. c. Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :

1) Nama tempat.
2). Tanggal, Bulan dan Tahun.
3). Nama jabatan pembuat pengantar.
4). Tanda tangan.
5). Nama, Pangkat dan NIP
6). Stempel jabatan/instansi.
7). Penerimaan.

3. Cara Pembuatan
Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.
1. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :
Contoh Format Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

Nomor : ................................
Kepada

Yth. ……………………………………….
……………………………………….

di
…………………………

SURAT PENGANTAR

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………….. Tulungagung, ………………. 20...

Yang menerima,
KEPALA UPT PUSKESMAS
BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA,S.K.M.,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP : 19670412 198811 1 002
Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
(1) Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
(1) Nama Rapat;
(2) Hari, tanggal;
(3) Waktu Rapat;
(4) Tempat;
(5) Acara;
(6) Pimpinan Rapat : Ketua/wakil ketua, sekretaris dan pencatat
(7) Peserta rapat
(2) Isi Surat
Isi Notulen terdiri dari :
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan keputusan;
d) Penutupan
(3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama jabatan, pangkat dan NIP;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
g) Penerimaan
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1) Notulen ditanda tangani oleh :
a) Ketua/wakil ketua
b) Sekretaris
c) Pencatat yang ditunjuk
Contoh format notulen :

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

NOTULEN

PERTEMUAN : ………………………………………………………………..

Hari/tanggal : ………………………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………………….

Susunan Acara : 1. …………………………………

2. …………………………………

3. …………………………………

4. …………………………………

5. dst

6. Penutup

PIMPINAN PERTEMUAN :

Ketua : ………………………………………………………………

Pencatat : ………………………………………………………………

Peserta pertemuan : 1. …………………………

2. …………………………

3. …………………………

4. …………………………

5. …………………………

6. …………………………

7. dst
KEGIATAN PERTEMUAN :

1. Kata pembukaan : ……………………………………..................................

………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….. dst

2. Pembahasan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………. dst

3. Kesimpulan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………. dst

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu Notulen

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
g. Daftar Hadir
1. Pengertian.
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.

b. Daftar Hadir terdiri atas :

1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir.
2) Daftar Hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir.

c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :

1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang.
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.

2. Susunan.
Daftar Hadir terdiri atas :
a). Kepala Daftar Hadir.
b). Isi Daftar Hadir.
c). Bagian akhir Daftar Hadir.

Ad. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempat di tengah-tengah lembar naskah.
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan

Ad. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kolom nomor urut.
2) Kolom nama.
3) Nama jabatan/instansi.
4) Kolom tandatangan/paraf.
5) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang serta kolom keterangan.

Ad. c. Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :

1) Nama tempat.
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun.
3) Nama jabatan penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan).
 4) Tandatangan Pejabat Penanggung Jawab.
5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat Penanggung jawab.

3. Penandatangan.
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas UPT yang bersangkutan
b. Daftar Hadir untuk rapat dibuat di atas kertas ukuran folio,dengan
menggunakan kop Naskah Dinas UPT yang bersangkutan.
c. Daftar Hadir ditandatangani oleh pejabat yang bertanggung jawab.
d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi

4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
 Contoh Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………….. …………….. …………… ………….

Tanggal : …………….. …………….. …………… ………….
Jam : …………….. …………….. …………… ………….
Tempat : …………….. …………….. …………… ………….
Acara : …………….. …………….. …………… ………….

NO. NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

dst.

Tulungagung, …………20..

NAMA JABATAN YANG

BERTANGGUNG JAWAB

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
h. Lembar Disposisi
1. Pengertian.
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.

2. Susunan.
Lembar Disposisi terdiri atas :
a). Kepala “: Lembar Disposisi”.
b). Isi Lembar Disposisi.
c). Bagian Akhir Lembar Disposisi.

Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Tulisan “Lembar Disposisi”.
2) Surat dari.
3) Tanggal surat.
4) Nomor surat.
5) Perihal
6) Diterima tanggal.
7) Nomor Agenda.
8) Diteruskan kepada.

Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas

1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar
naskah
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian

Ad. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang

memberi disposisi beserta tanggalnya.

3. Pemberian Paraf.
a. Lembar Disposisi diparaf oleh :
1. Bupati/Wakil Bupati ;
2. Sekretaris Daerah ,
3. Pimpinan Perangkat Daerah.

b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Bupati/Wakil Bupati

sebagaimana dimaksud pada angka 1 dibuat diatas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Jabatan (Bupati) ;
 c. Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat sebagaimana dimaksud
pada angka 2, dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Sekretariat Daerah tanpa lambang ;
d. Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat sebagaimana dimaksud
pada angka 3, dibuat di atas kertas ukuran 1/2 folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah tanpa lambang ;
e. Lembar Disposisi sebagai alat Komunikasi tertulis sebagai informasi
yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari
suatu unit kerja pengolah.

4. Bentuk/model naskah dinas Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Contoh Format Lembar Desposisi

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :

Nomor Surat : Sifat :

‫ ٱ‬Sangat Segera ‫ ٱ‬Segera

‫ ٱ‬Rahasia ‫ ٱ‬Biasa

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

. ................................ . Tanggapan dan saran

. ................................ . Proses lebih lanjut
. ................................ . Koordinasi / konfirmasi
dst……………………………. dst…………………………….

ISI DISPOSISI

Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun

i. Surat Perjanjian
1. Pengertian.
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama yang
mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

2. Susunan.
Surat Perjajian terdiri atas :
a). Kepala Surat Perjanjian.
b). Isi Surat Perjajian.
c). Bagian Akhir Surat Perjanjian.

Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar Naskah
Dinas.
2) Nomor dan Tahun.
3) Tulisan “Tentang”.
4) Judul Surat Perjanjian.

Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :

1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan.
2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian.
3) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak.
4) Sanksi hukum.
5) Penyelesaian perselisihan.

Catatan:
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :

1) Tulisan “Pihak ke…….”.
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
4) Materei
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
6) Pangkat dan NIP bagi PNS.
7) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
3. Penandatangan.
a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas “Bupati” dengan Lambang
Negara berwarna hitam.
b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Contoh Format Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

SURAT PERJANJIAN
NOMOR…………/…………/………/............

TENTANG

....................................................................................................

Pada hari ......................... Tanggal ................... Bulan ................. dan Tahun

..................... bertempat di ......................................... kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. ..................................................................................................................................................
.......................................................................PIHAK KE I

2. ..................................................................................................................................................
.......................................................................PIHAK KE II

Pasal .....
.................................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)

Pasal .....
.................................................................................................................................
............................................................................................... (isi perjanjian)
 Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN
KEPALA UPT PUSKESMAS
BENDILWUNGU

Materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
2. Naskah Dinas untuk keperluan akreditasi Puskesmas
Naskah terkait akreditasi meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
Sistematika Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu telah
disampaikan pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten /Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
 Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

c. Manual Mutu
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi Organisasi
d. Struktur Organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
3. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas
Bendilwungu berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan
 dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperpaiki
proses berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pelenggan ada pada lampiran Manual mutu ini.
4. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekam implementasi
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
 Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.

Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan

penanggumgjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala UPT
di sebelah kiri.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bendilwungu Penanggungjawab Program

NIP. NIP.
e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu adalah :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

Sistematika Panduan yang ada di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.

f. Standar Operasional Prosedur

Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada bagian
sebelumnya.

B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Bendilwungu,
maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah dinas adalah kertas ukuran F4 (215 x 330
mm) 70 gram untuk naskah dinas biasa dan 80 gram untuk naskah produk hukum,
atau menggunakan aturan khusus sesuai kebutuhan.
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf times new roman 12 atau disesuaikan kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c. Warna tinta hitam
d. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian
nomor halaman dan kata penyambung
e. Ketentuan batas kertas untuk naskah dinas untuk keperluan tata usaha :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 2 cm dari tepi atas kertas
2) Tulisan teratas berada 1 enter dibawah garis kop naskah
3) Ruang tepi sebelah bawah 2,5 cm dari tepi kertas sebelah bawah
4) Ruang tepi sebelah kiri sampai 3 cm dari tepi sebelah kiri
5) Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas sebelah kanan
f. Ketentuan batas kertas untuk naskah dinas untuk keperluan akreditasi seperti
manual mutu, kerangka acuan kegiatan, pedoman dan lainnya sebagai berikut :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 2 cm dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi sebelah bawah 2 cm dari tepi kertas sebelah bawah
3) Ruang tepi sebelah kiri sampai 3 cm dari tepi sebelah kiri
4) Ruang tepi sebelah kanan 2,5 cm dari tepi kertas sebelah kanan
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Tulungagung, sebutan Dinas
Kesehatan, sebutan UPT Puskesmas Bendilwungu, alamat, nomor
telepon.kode pos serta menggunakan lambang Pemda Tulungagung
b. Menggunakan spasi 1,15
c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Tulungagung” dan :”Dinas Kesehatan”
menggunakan huruf Bookman old ukuran 14 ditulis tebal (Bold)
d. Tulisan “UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU” ditulis menggunakan huruf
Bookman old 20 ditulis tebal
e. Tulisan alamat menggunakan Time new romanukuran 12, dengan susunan
sebagaimana contoh
f. Ditutup dengan 2 garis
Contoh bentuk Kop :

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu No 03 Telp. (0355) 328541 Kode Pos 66291

TULUNGAGUNG

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual mutu,
Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover / sampul di dengan bentuk sebagai
berikut :

a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas F4(215,9 x 333,3 mm) 70 gram.
b. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki
c. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh)
d. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas
2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah dua
logo, menggunakan huruf times new roman ukuran 14
3) Tulisan “UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU KABUPATEN
TULUNGAGUNG’ tertulis di samping kolom logo, menggunakan huruf
Times new roman ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPT Puskesmas
Bendilwungu, tertulis menggunakan huruf times new roman ukuran 16 – 18
sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu
kolom paling kanan
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
8) Kaki terdiri dari tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf arial ukuran

18, huruf tebal (Bold).

Contoh bentuk Sampul:

TAHUN 2017

Ditetapkan di : Tulungagung
pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS

BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.K.M.,M.Kes