LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

SECANG
NOMOR :
TANGGAL : 03 Januari 2022

PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK SECANG

BAB I
KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Penanggungjawab Klinik Secang yang dimaksud dengan:

1. Klinik adalah.
2. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
9. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
10. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
11. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
12. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
13. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
14. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu

3
 permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
15. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
16. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
17. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
18. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
19. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
20. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
21. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
22. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
23. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
24. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
25. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
26. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
27. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
28. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
29. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
30. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
31. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah

4
 BAB II
TATA NASKAH DINAS

Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.Naskah dinas
adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
A. Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif
Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan
Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas
Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan
Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan
Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.

B. Adapun prinsip penyelenggaraan naskah dinas adalah :

1. Ketelitian
Naskah dinas diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat
Naskah dinas diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar.

5
 4. Logis dan meyakinkan
Naskah dinas diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

C. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan Surat Masuk
Tata Usaha yaitu penerima menindak lanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
c) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

2. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a) Draf konsep surat keluar di ajukan dan di teliti oleh kepala puskesmas,
apabila sudah di setujui langsung di tandatangani, tetapi apabila ada
perbaikan di lakukukan pembetulan ulang serta diajukan kembali sambil
membawa draf surat yang sebelumnya;
b) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh kepala puskesmas diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c) Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

3. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a) Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b) Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa.
c) Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
d) Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e) Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

6
 4. Kecepatan Proses
Kecepatan proses sebagai berikut:
a) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b) segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c) penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

D. Kertas dan huruf surat

1. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 dan 80 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah folio/F4 (215 x
330 mm);
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pertanggungjawaban keuangan
adalah folio/F4 (215 x 330 mm).;
2. Jenis dan Ukuran Penulisan
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi adalah sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas baik.

7
 BAB III
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

A. Atas Nama
Atas nama yang disingkat (a.n.) merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Tanggung jawabnya tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

B. Pelaksana Tugas
Pelaksana tugas yang disingkat (Plt) merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan bupati berlaku paling
lama 1 (satu) tahun. Plt) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

C. Pelaksana Tugas Harian

Pelaksana tugas harian yang disingkat (Plh) merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. Plh sebagaimana
diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

10
 BAB IV
PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS

A. Paraf
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. Paraf
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.

B. Penulisan nama
Penulisan nama pada naskah dinas:
1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
2. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.

C. Penandatanganan naskah dinas

Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas:
1. Surat biasa;
2. Surat keterangan;
3. Surat perintah;
4. Surat izin;
5. Surat perjanjian;
6. Surat perintah tugas;
7. Surat kuasa;
8. Surat undangan;
9. Surat keterangan melaksanakan tugas;
10. Surat panggilan;
11. Nota dinas;
12. Lembar disposisi;
13. Pengumuman;
14. Laporan;
15. Rekomendasi;
16. Berita acara;
17. Memo; dan
18. Daftar hadir

D. Penggunaan Tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

11
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.

12
 BAB V
STEMPEL

A. Ukuran
Ukuran stempel klinik untuk keperluan tertentu berisi logo Klinik, nama klinik
dan alamat klinik.

B. Penggunaan
Pengguna stempel Klinik Secang adalah Penanggungjawab Klinik Secang.
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

C. Pemegang dan Penyimpan

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh bagian admen Klinik Secang. Bagian admen atas penggunaan
stempel. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat ditetapkan dengan Keputusan kepala Puskesmas.

13
 BAB VI
KOP dan SAMPUL NASKAH DINAS

A. Kop Surat
Kop naskah dinas Klinik Secang memuat sebutan Nama Klinik, Alamat Klinik,
nomor telepon, dan e-mail.

B. Sampul Naskah
Sampul naskah Klinik Secang berbentuk empat persegi panjang. Adapun
ukurannya adalah sebagai berikut:
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
4. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
Sampul berisi Nama Klinik, Alamat Klinik, nomor telepon, dan e-mail. dibagian
tengah atas.

14
 BAB VII
PENUTUP

Penyelenggaraan naskah di Klinik Secang mengacu pada ketentuan dan aturan

yang berlaku

15
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK SECANG
NOMOR : 096/ /SECANG/I/2022
TANGGAL : 03 Januari 2022

PENULISAN TATA NASKAH DI KLINIK SECANG

A. KEBIJAKAN
Format Keputusan Penanggungjawab Klinik adalah sebagai berikut :
1. Kop naskah memuat logo klinik, tulisan Klinik Secang (huruf times new roman
14), alamat, nomor telepon, dan e-mail (huruf times new roman 12).
2. Pembukaan :
a. Kata keputusan Penanggungjawab Klinik ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital;
b. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital;
Penomoran surat keputusan kepala puskesmas :
096/............/SECANG/VII/2022
Tahun penerbitan

Bulan dibuatnya surat (dalam romawi)

Nomor urut surat keluar

Kode surat Klinik

c. Kata “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital;
d. Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
3. Konsideran :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“MENIMBANG” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:);
2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum
adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, dimulai
dari Undang-undang, peraturan pemerintah, ;
2) Konsideran “Mengingat” diawali huruf kapital, diletakkan di bagian kiri
sejajar dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,

16
 diawali dengan nomor 1, 2, dst, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca (;);
4) Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik.
4. Diktum :
a. Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, diletakkan di
tengah margin dan diakhiri tanda baca (:);
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca (:);
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
5. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU : .............................
KEDUA : ……………….…...
dst : .............................
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dst;
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir lampiran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
6. Kaki :
a. Kaki memuat nama tempat asal SK diterbitkan (contoh : Ditetapkan di
Kalipuro), tanggal, bulan, dan tahun, ditulis dengan huruf kecil. Selanjutnya
nama jabatan ditulis huruf kapital;
b. Tanda tangan dan nama lengkap Penanggungajawab Klinik ditulis dengan
huruf kapital;
c. Tanda tangan menggunakan tinta biru, yang selanjutnya dipakai sebagai
dokumen induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan meng-copy
dokumen induk kemudian distempel.
7. Lampiran :
a. Halaman pertama pada lampiran, di pojok kanan atas harus dicantumkan
kalimat “Lampiran : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK SECANG”
ditulis dengan huruf kapital;
b. Nomor ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Tanggal ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:),
dilanjutkan dengan penulisan tanggal, nama bulan diawali huruf besar, dan
tahun.
d. Pada tiap akhir diktum diberi tanda baca titik (.);
e. Judul ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital;
8. Ukuran kertas semua naskah dinas menggunakan ukuran Folio/F4 (215 X330
mm).

17
9. Huruf yang dipakai untuk semua naskah dinas di Puskesmas menggunakan
huruf arial ukuran 12 atau sesuai dengan kebutuhan, dengan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan.
10. Nomor halaman SK ditulis/diketik pada margin atas sebelah kanan kecuali pada
halaman pertama ditulis/diketik pada margin bawah tengah.

18
 Contoh format Naskah Keputusan Penanggungjawab Klinik

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK SECANG

NOMOR : 096/............/SECANG/VII/2022

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

PENANGGUNGJAWAB KLINIK SECANG

Menimbang : a. ...............................................................................................;
b. ...............................................................................................

Mengingat : 1. ...............................................................................................;
2. ...............................................................................................;
3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.

KESATU : ....................................................................................................

KEDUA : ....................................................................................................

KETIGA : ....................................................................................................

Ditetapkan di : KALIPURO
Pada tanggal : 03 Januari 2022
PENANGGUNG JAWAB KLINIK SECANG

dr. Luqman Harun

19
Contoh format lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik Secang:
LAMPIRAN : PENANGGUNGJAWAB KLINIK
SECANG
NOMOR :
096/............/SECANG/VII/2022
TANGGAL : 03 Januari 2022

MMMMMMMMMMMMMMMMMM

PENAGANGGUNGJAWAB KLINIK SECANG

dr. Luqman Harun

20
B. PEDOMAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah petunjuk
dalam melakukan sebuah kegiatan.
1. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Uraian Tugas
BAB VI Tata Hubungan Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pertemuan/Rapat
BAB X Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Format pedoman pelayanan unit kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
a. Denah Ruangan
b. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegaiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran

21
 BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

3. Format Panduan Pelayanan

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

C. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan di
Puskesmas. Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
terkait dengan upaya/kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian
KegiatanKegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan
menunjukkan hasil antara lain yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Sasaran program yang baik harus memenuhi “SMART” (Spesific, Measurable,
Aggressive but Attainable, Result Oriented, Time Bound).
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

22
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kapan (dalam kurun waktu tertentu)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Pelaporan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan program harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaaan program/kegiatan secara menyeluruh, bagaimana melakukan
evaluasi, dan kapan harus dilakukan.
10. Pembiayaan (bila ada)

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Bentuk dan susunan SOP adalah sebagai berikut :
1. Kop/heading
a. Kop hanya dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman berikutnya dibuat
footer yang bertuliskan judul SOP dan halaman;
b. Logo Pemerintah Kab. Banyuwangi berwarna di sebelah kiri dan logo
puskesmas berwarna di sebelah kanan;
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP ditulis dengan huruf kapital;
d. Nomor Dokumen : diisi dengan urutan nomor SOP di dalam unit kerja;

23
 Contoh penomoran dokumen :
01.SOP/BP/SECANG/VII/2017
Tahun pembuatan
Nomor urut Puskesmas
Kode unit pembuat
Keterangan SOP
Nomor urut dokumen
e. Nomor Revisi diisi dengan status revisi. Dokumen SOP baru diisi dengan
angka 0, dokumen revisinya diisi dengan 1, 2, dst;
f. Tanggal terbit diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP;
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan jumlah total halaman
(contoh 1/5). Jika SOP tersebut lebih dari 1 halaman maka halaman
selanjutnya tanpa kop/heading, hanya memakai footer saja dengan
menuliskan judul SOP dan halamannya;
h. Ttd adalah tanda tangan Penanggungjawab Klinik dengan tinta biru, yang
selanjutnya disebut sebagai dokumen induk. Untuk dokumen terkendali,
cukup dengan meng-copy dokumen induk kemudian distempel;
i. Dibawah logo Klinik ditulis nama Penanggungjawab klinik lengkap dengan
gelar.

2. Isi SOP
a. Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
b. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata kunci
“sebagai acuan penerapan ..............”;
c. Kebijakan berisi keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut;
d. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. Bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, dst;
e. Langkah-langkah/ prosedur adalah bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
f. Bagan Alir/Flow Chart (bila diperlukan) untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya;
1) Format Diagram Alir Bercabang (Branching Flowcharts)
Format yang dipergunakan dalam SOP adalah format diagram alir
bercabang (branching flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang
dipakai. Oleh sebab itu untuk menyamakan format maka seluruh prosedur
pelaksanaan tugas dan fungsi administrasi dibuat dalam bentuk diagram
alir bercabang (branching flowcharts) termasuk juga prosedur yang

24
 singkat (sedikit, kurang dari sepuluh) dengan/atau tanpa pengambilan
keputusan.

2) Menggunakan hanya Lima Simbol Flowcharts

Simbol yang digunakan dalam SOP hanya terdiri dari 5 (lima)
simbol, yaitu: 4 (empat) simbol dasar flowcharts (Basic Symbol of
Flowcharts) dan 1 (satu) simbol penghubung ganti halaman (Off-Page
Conector). Kelima simbol yang dipergunakan tersebut adalah sebagai
berikut:
a) Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan
mulai dan berakhir;
b) Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau
kegiatan eksekusi;
c) Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan
pengambilan keputusan;
d) Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah
kegiatan (arah proses kegiatan);
e) Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk mendeskripsikan
hubungan antar symbol yang berbeda halaman.
g. Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut;
h. Dokumen terkait;
i. Rekam historis perubahan berdasarkan revisi yang dilakukan

25
 Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
Judul

No. Dokumen : ………..SOP/BP/429.112.01/2022

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit :
Halaman :

KLINIK Ttd
dr. Luqman Harun
SECANG
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Bagan Alir (bila

diperlukan)
7. Unit Terkait

8. Dokumen
Terkait
9. Rekam Historis
Perubahan NO. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

26
27