1

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BESUKI
NOMOR : 188.4 / / SK / 103.02 / 2017
TANGGAL : AGUSTUS 2017

I. KETENTUAN UMUM

A. Asas tata naskah Unit Pelaksana Teknis Dinas terdiri atas:

1. Asas efisien dan efektif, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara
fisik dan substansi.

B. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah UPTD Puskesmas Besuki terdiri atas:

1. Prinsip ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
 2

4. Prinsip logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

C. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. UPTD Puskesmas Besuki menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
4) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
b. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat Kepala UPTD Puskesmas hingga ke pegawai yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar;
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Besuki diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
 3

hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan

negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses;
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
5. Penggunaan kertas surat;
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas selain produk
hukum adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Penyediaan naskah dinas berlambang negara atau logo daerah
yang berbentuk produk hukum dicetak di atas kertas HVS 80 gram;
 4

d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah

Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. Uukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan
laporan adalah A4 (210 x 297 mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
215 mm).
g. Ukuran kertas yang digunakan untuk kerangka acuan dan
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut :
a. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Warna dan kualitas kertas.
Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas baik.

D. Penggunaan Dan Kewenangan Atas Nama

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada bawahannya. Tanggung jawab tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan penerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.

E. Penulisan Nama, Penandatanganan, dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah

Dinas
1. Penulisan nama menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
2. Kepala UPTD Puskesmas Besuki menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri atas:
 5

a. Surat keputusan
b. Surat biasa;
c. Surat perintah;
d. Surat perjanjian;
e. Surat perintah tugas;
f. Surat perintah perjalanan dinas;
g. Surat kuasa;
h. Surat undangan;
i. Surat keterangan
j. Surat pernyataan melaksanakan tugas;
k. Surat panggilan;
l. Nota dinas;
m. Lembar disposisi;
n. Telaahan staf;
o. Pengumuman;
p. Laporan;
q. Rekomendasi;
r. Surat pengantar;
s. Berita acara;
t. Notulen;
u. Memo; dan
v. Daftar hadir.
3. Kepala UPTD Puskesmas Besuki atas nama Kepala Dinas Kesehatan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
4. Kepala UPTD Puskesmas Besuki berdasarkan kewenangan jabatannya
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat berdasarkan
 6

pemberian mandat dari Kepala Dinas Kesehatan yang materinya memuat

kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat
informasi dan koordinasi ditujukan kepada pejabat atau pihak-pihak lain yang
dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya dengan menggunakan kop
naskah dinas dan stempel UPTD Puskesmas Besuki, tembusan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung.
5. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung.
6. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
7. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru.
8. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.

F. Stempel UPTD Puskesmas Besuki

1. Stempel UPTD Puskesmas Besuki berbentuk lingkaran.
2. Ukuran stempel UPTD Puskesmas Besuki meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel UPTD adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah UPTD adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam UPTD adalah 2,7 cm; dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
3. Stempel UPTD Puskesmas Besuki, berisi nama Pemerintah Kabupaten
Tulungagung, Nama Dinas Kesehatan dan Nama UPTD Puskesmas Besuki.
4. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah Kepala UPTD Puskesmas
Besuki atau pejabat yang diberi wewenang.
5. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
6. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
 7

a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPTD Puskesmas

Besuki dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
c. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Besuki.
7. Pengamanan
a. Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Besuki, menggunakan kode.
b. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel
diatur tersendiri.

G. Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas Besuki

Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Besuki memuat sebutan Pemerintah
Daerah, Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Besuki diikuti alamat, nomor
telepon, dan kode pos dengan menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam
yang ditempatkan di bagian kiri atas.

H. Sampul Naskah Dinas

1. Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Besuki berbentuk empat persegi
panjang.
2. Ukuran sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Besuki meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
3. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan
warna coklat untuk sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Besuki
 8

4. Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Besuki di Lingkungan Dinas

Kesehatan memuat sebutan Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan dan
UPTD diikuti alamat, nomor telepon, dan kode pos dengan menggunakan
Lambang Daerah berwarna hitam yang ditempatkan di bagian kiri atas.

I. Lambang UPTD Puskesmas

1. Bangunan Puskesmas harus memasang lambang agar mudah dikenal oleh
masyarakat.
2. Lambang Puskesmas harus diletakkan di depan bangunan yang mudah
terlihat dari jarak jauh oleh masyarakat.

J. PAPAN NAMA
1. Papan nama UPTD Puskesmas Besuki berbentuk empat persegi panjang
dengan ukuran 1 (satu) berbanding 2 (dua) memuat sebutan Pemerintah
Daerah, Dinas Kesehatan, alamat, nomor telepon, dan kode pos.
2. Bahan papan nama disesuaikan dengan kebutuhan diantaranya dari bahan
kayu, beton, seng/plat dan bahan sejenis.
3. Papan nama UPTD Puskesmas Besuki berwarna dasar putih dengan tulisan
huruf balok berwarna hitam, dengan perbandingan 3 :
a. Ukuran huruf ”3” untuk tulisan Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
b. Ukuran huruf ”4” untuk nama Dinas Kesehatan dan UPTD.
4. Papan nama UPTD Puskesmas Besuki ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.