Hudak, & Gallo. 2010. Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan Holistik (8 ed.,
Vol. 2). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Najati, Utsman. (2006). Psikologi dalam Tinjauan Hadits Nabi SAW. Mustaqim,
Jakarta Selatan
Sondang Siagian. (2011). Manajemen Sumber Daya Manusia. Cetakan 15. Jakarta
: Bumi Aksara.
Suhardi. (2013). The Science Of Motivation Kitab Motivasi. Jakarta: PT. Elex
Media Komputindo.
Suwitra, K., (2006). Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Sudoyo, A.W., Setiyohadi,
B., Alwi, I., Marcellus, S.K., Setiati, S., Edisi keempat. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI,
Kepada Yth.
Hormat Saya,
Oleh :
YENI TRILIA SARI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, responden yang berperan serta
dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Motivasi Keluarga dengan Keaktifan
Menjalani Terapi Hemodialisa di Unit Hemodialisa RSM Ahmad Dahlan Kediri”.
Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penalitian, kerahasiaan
identitas dan informasi yang saya berikan serta hak saya untuk ikut serta dalam
penelitian ini.
Tanda tangan saya di bawah ini merupakan tanda tangan kesediaan saya
sebagai responden dalam penelitian ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
No. Responden :
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER
Nomor responden :
A. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian :
1. Usia
□: 20-35 tahun
□: 36- 50 tahun
□: > 50 tahun
2. Pendidikan
□: SD
□: SMP
□: SMA
□: Perguruan tinggi
3. Pekerjaan
□: PNS
□: Swasta/wiraswasta
□: Tani
□: pernah
□: belum pernah
□: tenaga Kesehatan
□: Media Massa
□: Media elektronik
□: Teman, Saudara
B. Motivasi
LEMBAR KUESIONER
Nomor responden :
Petunjuk pengisian : Isilah menggunakan tanda chek (√) sesuai dengan kondisi
pasien
No Pernyataan Ya Tidak
keluarga saya memberi saya semangat dalam
1 menjalani hemodialisa
KUESIONER
Kode responden :
Petunjuk pengisian :
Isilah jawaban sesuai dengan kondisi anda sebenar-benarnya dengan
menggunakan tanda chek (√) pada kolom jawaban
No Pernyataan Ya Tidak
Saya sering tidak datang untuk melakukan
1
terapi hemodialisa
Dalam satu bulan saya datang lebih dari 2
2
kali
Saya pernah mempercepat waktu cuci darah
3
dalam satu bulan
Pernah kah saudara tidak minum obat dalam
4
satu minggu?
mengikuti program pembatasan minum
5 (restriksi cairan) sesuai yang disarankan
petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir)?
Saudara makan mengikuti anjuran makan
6 yang diprogramkan petugas kesehatan (dalam
seminggu terakhir) ?