PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAGANGAN
Jl. Raya Pagotan - Dagangan No. 57 Telp. (0351) 367079
Email : pkmdagangan@gmail.com
MADIUN 63172

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAGANGAN

KABUPATEN MADIUN
Nomor : 440/..../402.102.21/2017

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAGANGAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAGANGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen diperlukan tata

naskah format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu di tetapkan keputusan Kepala Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Dagangan tentang Pedoman Tata Naskah
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Dagangan

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012

tentang Tata Naskah Dinas;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
2. Peraturan Bupati Madiun Nomor 21 Tahun 2008 tentang
Pedoman Tata Kearsipan dan Pola Klasifikasi Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun;
3. Peraturan Bupati Madiun Nomor 26 Tahun 2011 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Madiun;
4. Peraturan Bupati Madiun Nomor 63 Tahun 2016 tentang
Perangkat Desa.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS DAGANGAN TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
DAGANGAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Dalam Pedoman ini, yang dimaksud dengan:

1. Tata naskah dokumen adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dokumen serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Iingkungan puskesmas.
3. Format adalah naskah dokumen yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan Iambang/logo dan cap puskesmas.
4. Kop Naskah Dokumen adalah bagian teratas dari naskah dokumen baik
menggunakan lambang atau tidak yang memuat sebutan Pimpinan Kepala
Puskesmas.
5. Stempel Jabatan adalah alat / cap yang digunakan untuk mengesahkan
suatu naskah dokumen yang telah ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
6. Kop sampul naskah dokumen adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama puskesmas yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
7. Surat biasa adalah naskah dokumen yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
8. Surat keterangan adalah naskah dokumen yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
9. Surat perintah adalah naskah dokumen dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan
tertentu.
10. Surat izin adalah naskah dokumen yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
11. Surat penjanjian adalah naskah dokumen yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
12. Surat perintah tugas adalah naskah dokumen dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya
13. Surat perintah penjalanan dinas adalah naskah dokumen dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu.
14. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu.
15. Surat undangan adalah naskah dokumen dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara.
16. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dokumen dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
17. Surat pengantar adalah naskah dokumen berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
18. Notulen adalah naskah dokumen yang memuat catatan proses rapat.
19. Daftar hadir adalah naskah dokumen dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
20. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dokumen.

BAB II
TATA PERSURATAN NASKAH DOKUMEN
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui sistem satu pintu, yaitu :
1. Puskesmas menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan kepala puskesmas;
c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha;
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pengelolaan surat keluar, dilakukan melalui tahapan:

1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. Surat keluar diarsipkan pada sekretariat atau bagian tata usaha
Kecepatan proses penyampaian surat, diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Sangat Segera atau Kilat, surat harus diselesaikan, dikirim, dan
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 1 hari atau 24 jam;
2. Segera, surat harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan perjalanan caraka atau
kurir, dengan batas waktu 2 x 24 jam;
3. Penting, surat harus diselesaikan, dikirim dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan perjalanan caraka atau
kurir dengan batas waktu 3 x 24 jam;
4. Biasa, surat harus diselesaikan, dikirim dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan perjalanan caraka atau
kurir dengan batas waktu dengan batas waktu 5 hari.

Penggunaan kertas surat, sebagai berikut:

1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat –
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
2. Penyediaan surat berlambang negara dan/atau Lambang Daerah dicetak di
atas kertas 70 gram;
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio / F4
(215 x 330 mm);
4. Untuk kepentingan tertentu seperti makalah, buku, laporan dan naskah
sambutan atau pidato dapat menggunakan kertas dengan ukuran Kwarto /
A4 yang berukuran 210 x 297 mm untuk makalah, buku dan laporan;

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dengan

ketentuan sebagai berikut:
1. Kop SK
a. Lambang Kabupaten : hitam putih
b. Untuk tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN” font berukuran
12 tidak tebal,
 c. Untuk “D I N A S K E S E H A T A N” font berukuran 12 setiap
huruf dengan spasi 1 ketuk, tidak tebal.
d. Untuk “UPT PUSKESMAS DAGANGAN” font berukuran 16 cetak
tebal (bold),
e. Untuk tulisan “Jl. Raya Pagotan Dagangan No. 57 Telp. (0351)
367079” berukuran 12 tidak tebal.
f. Untuk Email “ pkmdagangan@gmail.com font berukuran 12 tidak
tebal berwarna biru bergaris bawah.
g. Untuk tulisan “MADIUN 63172” font berukuran 12 tidak tebal.
2. Penulisan menggunanakan font Bookman Old Style 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
4. Warna tinta adalah hitam;
5. Margine :
- Top : 2 cm - Bottom :2 cm
- Left : 3 cm - Right : 2 cm
6. Untuk penomoran SK Akreditasi
440/001.A/KPTS/402.102.21/2018
440 : Kode Kesehatan
001 : Nomor urut surat ditulis 3 digit,
A : Kode urut Jenis Surat Keputusan
KPTS : Kode Surat Keputusan,
402.102 : Kode Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun,
21 : Kode UPT Puskesmas Dagangan,
2018 : Tahun terbit keputusan Kepala UPT Puskesmas

7. Untuk penomoran SOP Akreditasi

Nomor SOP sama seperti pembuatan SK Akreditasi, cuma SK diganti SOP
saja.
Contoh : 440/ 001.A/SOP/402.102.21/2018
440 : kode kesehatan
001 : nomor urut ditulis 3 angka
A : Kode urut Jenis SOP
SOP : Standar Operasional Prosedur
402. 102 : kode Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
21 : Kode UPT Puskesmas Dagangan
2018 : tahun terbit SOP
 BAB III
KETENTUAN PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dokumen ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
Pada Tanggal : 04 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS DAGANGAN

SELLY FITRIANI
 2 cm

Lampiran
Contoh SK
Uk. Font 12
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
Uk. Font 12
DINAS KESEHATAN
Uk. Font 16
UPT PUSKESMAS DAGANGAN
Jl. Raya Pagotan Dagangan No. 57 Telp. (0351) 367079
Uk. Font 12 Email : pkmdagangan@gmail.com Uk. Font 12
MADIUN 63172 Uk. Font 12

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAGANGAN

KABUPATEN MADIUN
2 cm
3 cm
Nomor : 440/A.II.001/KPTS/402.102.21/2018

TENTANG
.....................................
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAGANGAN TAHUN 2017

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAGANGAN,

Menimbang : a. .........................
b. .......................
c. dst
Mengingat : 1. ........................
2. .........................
3. ..........................
4. dts
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : .....................
KEDUA : .....................
KETIGA : .....................
Dst : .....................

Ditetapkan di : Madiun
Pada Tanggal : ...........................

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS DAGANGAN

SELLY FITRIANI
Lampiran
2 cm
Contoh Kop Lampiran SK

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS DAGANGAN
Nomor : 440/A.II.001/KPTS/402.102.21/2017
Tanggal : .........................
Keterangan Tambahan :

1. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan dibagian
kiri,
2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil,
Contoh :
a. bahwa.....
b. bahwa .....
Untuk point terakhir wajib menuliskan : contoh
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
............tentang.........(sesuai judul )
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum–diktum, misalnya:
KESATU : ........
KEDUA : ..........
Dst
Untuk point terakhir wajib ditulis : contoh
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Contoh Daftar Tilik

JUDUL SOP
No Dokumen :
440/A.II.SOP......./402.102.21/2017
Daftar
No Revisi :
Tilik
Tgl Terbit :
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. Selly Fitriani, MM
NIP. 19850602 201101 2 019
DAGANGAN

Sesuai Dengan
No Tahapan kegiatan/langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
1

dst
 TATA NASKAH
PENULISAN SK DAN SOP
UPT PUSKESMAS DAGANGAN
TAHUN 2017

UPT PUSKESMAS DAGANGAN KABUPATEN MADIUN

Jl. Pagotan - Dagangan No. 57 Dagangan, Madiun
Kode Pos: 63172, Jawa Timur
Telepon (0351) 367079
e-mail : pkmdagangan@gmail.com