1 Pedoman Tata Naskah PKM Tukdana 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUKDANA
Jln. Raya Lajer – Tukdana Kec. Tukdana - Indramayu 45276
Email: puskesmas.tukdana@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

NOMOR : 440/001-SK/PKM-TKD/I/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TUKDANA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA,
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlakukan pedoman
pembuatan tata naskah yang seragam dengan mengacu
pada peraturan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu di tetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tukdana tentang pedoman tata naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Tukdana.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri dalam negeri Republik Indonesia Nomor
1 tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
3. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29.B Tahun 2014
Tentang pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPADA UPTD PUSKESMAS TUKDANA TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
TUKDANA
Kesatu : Penyusunan dokumen perlu dibakukan tata naskah, format dan
sistematika penulisannya, sehingga seragam dalam satu
institusi.
Kedua : Jenis dokumen yang dibakukan dalam pedoman tatanaskah
meliputi :
a. Pedoman/ Panduan
b. Kebijakan/ Surat Keputusan
c. Manual Mutu
d. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
e. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
f. Laporan Hasil Kegiatan
g. SOP (Standar Operasional Prosedur)
h. Daftar Tilik
i. Surat Biasa
j. Surat Perintah
k. Surat Perjanjian
l. Surat Perintah Tugas
m. Surat Perintah Perjalanan Dinas
n. Surat Kuasa
1
o. Surat Undangan
p. Surat Panggilan
q. Surat Keterangan
r. Surat Pengantar
s. Lembar Disposisi
t. Pengumuman
u. Berita Acara
v. Datar Hadir Pertemuan Rapat
w. Notulen
x. MoU
Ketiga : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusanIni
yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
Keempat : ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA
NURADI
2
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tukdana
NOMOR :440/001-SK/PKM-TKD/I/2019
TANGGAL :02 Januari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI
UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH PUSAT KESEHATAN
MASYARAKATTUKDANA
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu berwarna hitam
b. Penulisan dengan Arial dan ukuran spasi 1.15
b.1.Ukuran huruf nama Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu
dan Dinas Kesehatan Berukuran 14
b.2.Ukuran huruf untuk UPTD PUSKESMAS TUKDANA berukuran 18
dan tebal (bold)
b.3. Ukuran huruf untuk alamat institusi berukuran 10
c. Untuk penulisan alamat ditambahkan kode pos, nomer telepon
institusi dan alamat email institusi.
d. Garis bawah thick thin 4,5 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali
untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri
2. Kertas / Media Penulisan

a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 ( 21,5 cm x 33 cm)
c. Margins
c.1 Dokumen dalam bentuk surat dan undangan :
1) Top : 1 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
c.2 Dokumen selain surat dan undangan
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
3. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf dan ukuran spasi
Untuk penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf untuk
penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf Bookman Old
Style dengan ukuran 12 dan ukuran spasi 1, sedangkan untuk
penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial dengan
ukuran huruf 11 dan ukuran spasi 1.15
4. Penomeran Dokumen
Penomeran dokumen menggunakan sistem penomeran sebagai berikut :
Nomer kode dokumen / Nomor urut dokumen-jenis dokumen / Nama
pukesmas / Bulan terbit / tahun terbit
a. Nomer kode dokumen dibuat berdasarkan nomor Kode Tata Kearsipan
sebagaimana diatur dalam Keputusan Bupati Indramayu 18.a Tahun
2006 Tanggal 12 Desember 2006 tentang Tata Kearsipan
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3
(tiga) angka.
3
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen ditulis engan
menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain :
1. SK : Surat Keputusan
2. SOP : Standar Operasional Prosedur
3. DT : Daftar Tilik
4. Ped : Pedoman
5. Pan : Panduan
6. KA : Kerangka Acuan Program / Kegiatan
7. LHK : Laporan Hasil Kegiatan
8. SB : Surat Biasa
9. SP : Surat Perintah
10. SJ : Surat Perjanjian
11. SPT : Surat Perintah Tugas
12. SPPD : Surat Perintah Perjalanan Dinas
13. SKU : Surat Kuasa
14. SU : Surat Undangan
15. SPG : Surat Panggilan
16. ST : Surat Keterangan
17. SN : Surat Pengantar
18. PG : Pengumuman
19. BA : Berita Acara
20. SM : Surat Permohonan
21. SPB : Surat Pemberitahuan
d. Nama unit adalah nama pukesmas yaitu pukesmas tukdana ditulis
dengan singkatan :
- PKM-TKD
Sedangkan ksusus untuk dokumen SOP, ditulis dengan :
- ADM untuk unit Admen
- UKM untuk unit UKM
- UKP untuk unit UKP
e. Bulan terbit adalahh nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan Romawi dengan penulisan sebagai berikut :
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.
5. Penulisan nomor halaman

Nomor halaman ditulis dengan bawah tengah kertas. Untuk penomoran
halaman pada dokumen SK dengan menggunakan huruf Bookman Old
Style ukuran 12, sedangkan dokumen lain dengan menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 11. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk
dokumen SOP dan daftar tilik.
B. PEDOMAN /PANDUAN
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
4
dalam melakukan kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman / pedoman dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman / panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman / panduan yang digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan kualifikasi personil
BAB IX Kegiatan Organisasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENANGAN
A. Klasifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Medode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
5
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
C. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman / panduan dan standar
operasional (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruh dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point A.4 diatas
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian
kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;). Untuk
konsideran menimbang yang terakhir diakhiri dengan tanda baca
titik (.).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan hgaris miring (/) dengan
tahun awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;). Untuk
perundangan terakhir diakhiri dengan tanda baca titk (.).
3) Hirarki Perundangan
a) Undang-undang
b) Perpu (Peraturan Pengganti Undang-undang)
c) PP (Peraturan Pemerintah
d) Perpres (Peraturan Presiden)
e) Kepres (Keputusan Presiden)
f) Perda (Peraturan Daerah)
g) Permenkes (Peraturan Kementerian Kesehatan)
h) Kepmenkes (Keputusab Menteri Kesehatan)
i) Perbup (Peraturan Bupati)
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetri ditengah seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”.
6
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik (.)
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan / surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan / surat
keputusan , dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan / surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan / surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan /
surat keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama Jabatan diakhiri dengan tanda kom
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e) Ditanda tangani oleh Kepala Pukesmas tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop
surat, dan penandatanganan Kepala Pukesmas diletakkan
dihalaman terakhir
g) Lampiran peraturan / surat keputusan
h) Halaman pertama harus dicantumkan nomer dan judul
peraturan / surat keputusan dan ditulis sebelah kanan kertas
yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen,
tanggal terbit dan isi dokumen.
7) Bentuk / model naskah surat keputusan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
7
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

NOMOR : 440/000-SK/PKM-TKD/BLN/THN
TENTANG
...................................................................................
...................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA,
Menimbang : a. bahwa …………......……………………………….…………;

b. bahwa ………………………………………......….…………;
c. bahwa ………………………………………….......…………;
d. dst ……………………………………………….......…………
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………......………….;
2. Peraturan pemerintah ……………………......…….…….;
3. Dst ……………………………………………......…….……..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPADA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

TENTANG ......................................................................
....................................................................................
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Pada tanggal : ..................................
KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA,
NURADI
8
Bentuk / model untuk lampiran dari kebijakan / Surat Keputusan sebagai
berikut :
LAMPIRAN 1 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tukdana

NOMOR : 440/000-SK/PKM-TKD/BLN/THN
TANGGAL : .......................
TENTANG : ..........................................................
..........................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................
KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA,
NURADI
Untuk lampiran diberi nomor 1, 2, dst dan di bawah lampiran diberi nama Pukesmas
dan nama Kepala Pukesmas.
D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang akan

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran / pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
9
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Masyarakat Puskesmas, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasaan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehtana Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketulusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
10
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pementauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
E. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan, Puskesmas perlu

menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
Sistematika Rencaa Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten / kota, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
11
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V.Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain
1) Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar. Workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
F. KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang dilakukan dalam mencapai tujuan
umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan yang
jelas dan evaluasi serta pelaporan.
1. Format / sistematika penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika / format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
12
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiattan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program / kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target petahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran Program / kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuajn tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu. :
1) Spesifik:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi / Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan hatus
berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan / Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiataan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program / kegiatan agart tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (ukuran
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program / kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kepan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditunjukkan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokemntasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus di serahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program / kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
13
di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-
butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Puskesmas.
G. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Format / Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika / format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Khusus
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan Hasil Kegiatan
i. Kesimpulan dan Saran
j. Penutup
2. Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa KOP Puskesmas.
H. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dilakukan mengenai berbgai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
1. Format / Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440.1/000-SOP/POKJA/THN
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit 00,BLN,THN
Halaman 1/2
Kepala UPTD Puskesmas Tukdana

Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Indramayu Tukdana
H. Nuradi, S.K.M.
NIP. 19670706 199003 1 022
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ............................................
2. Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………..………..……
14
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Pukesmas Tukdana Nomor ……… tentang …..…
4. Referensi 1. ………………………………………………….….....….……………
2. Dst .....……………………………………………............………….
5. Prosedur 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. Dst …….……………………………………..............………………
6. Bagan Air (Disesuaikan dengan kebutuhan, jika tidak ada diberi tanda -)
7. Unit terkait
Rekaman Historis Perubahan

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat

sebagaimana contoh dibawah ini :
No Dokumen 440.1/000-SOP/POKJA/THN
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2
4.Komponen dan isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian /
menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, diawali dengan kalimat
aktif dengan komposisi kalimat antara lain :
1) Menetapkan acuan / pedoman/ langkah – langkah dan seterusnya
2) Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan untuk pimpinan/ kepala Dinas Kesehatan yang
memuat dasar dibuatnya SOP
d. Referensi
Berisi dokumen esksternal sebagai acuan penyusunan SOP, biasa
berbentuk buku, peraturan perundangan-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka
e. Prosedur/ langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Bagan Alir / Diagram air (Flow Chart)
15
1) Bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah SOP
2) Bagan alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan / tindakan klinis. Sedangkan untuk
tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
3) Bagan alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak
4) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita ingatkan, hanya mengenai satu
simbol, yaitu balok.
5) Diagram alir mikro menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Ya ?
Simbol Keputusan
Tidak
Penghubung
Dokumen
Dokumen
g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
h. Rekaman Historis Perubahan
catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP
i. Evaluasi Isi SOP
16
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unitkerja. Hasil evaluasi
SOP menghasilkan rekomendasi antara lain. :
a. SOP masih tetap bias dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki /direvisi
c. Perbaikan/ revisi isi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya
j. Perbaikan / revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengentahuan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Dinas Kesehatan
k. Evaluasi Penerapan SOP

a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik / check list
b. Daftar tilik tidak wajib ada disetiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/ tidak patuh dalam pelaksanaannya
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
I. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kontak heading halaman pertama
Contoh penulisan :
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Umur :
Nama :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
5.
2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya
nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan
tanggal pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
17
Daftar tilik ditandatangani olek pelaksana/auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan
dihalaman terakhir daftar tilik.
J. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan ;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun. ;
3) Pejabat/ alamat yang dituju ;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.

c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama pejabat, pangkat, dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/ instansi ;
5) Tembusan
6) Alamat
2. Penandatanganan
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
yang bersangkutan
3. Bentuk / model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
18
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ………………………
Kepada
Nomor : ………………… Yth. …………………………………

Sifat : ………………… .…………………………………
Lampiran : …………………
Hal : ………………... Di –
……….……….. .......................…………
…………………………………………………………..……………………………………
……………………………..................................................................................................
..................................…………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………
……………………………..................................................................................................
..................................…………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………
……………………………..................................................................................................
..................................…………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
19
K. SURAT PERINTAH
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
1. Susunan
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :
1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah ;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakaan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :
1) Nama tempat ;
2) Tanggal, bulan dan tahun ;
3) Nama jabatan ;
4) Tanda tangan pejabat ;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS
6) Stempel jabatan/instansi
7) Tembusan
2. Penandatanganan
yang bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
20
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR: 090/000-SP/PKM-TKD/BLN/THN
Nama : ...............................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ...............................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...............................................
b. Jabatan : ...............................................
Untuk :
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Pada tanggal : ………………
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
21
L. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua betah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjiann terdiri atas :
1) Frase Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simeteris ;
2) Kata Nomor;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal
dan masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku ;
4) Sanksi – sanksi hukum
5) Penyelesaian – penyelesaian
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian ;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian ;
4) Materai ;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ;
6) Pangkat dan VIP bagi PNS ;
7) Stempel jabatan/instansi ;
8) Saksi – saksi (nama jelas dan tandatangan)
2. Penandatanganan
yang bersangkutan
3. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
22
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: .../...-SJ/PKM-TKD/BLN/THN
TENTANG
………………………………………..
………………………………………..
Pada hari …………, Tanggal ……………….., Bulan ………… dan

Tahun…………., bertempat di ………., Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………….
…………………………. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………………….
…………………………. PIHAK KE II
Pasal …..
………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………........…………
……… (isi perjanjian)
Pasal …..
………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………........…………
………
Penutup
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE I PIHAK KE II
MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat H. NURADI, S.K.M.
NIP. Penata Tk.I – III/ d
NIP. 19680203 198903 1 008
Saksi-saksi :
1. ……………….. (tanda tangan)
2. ……………….. (tanda tangan)
3. dst …………
23
M. SURAT PERINTAH TUGAS
Surat perintah tugas adalah naskah dinas atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesusai
dngan tugas dan fungsinya.
1. Susunan.
Surat perintsah tugas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas
1) Frasa Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, pangkat /golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Pangkat
3) NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi
2. Penandatanganan
yang bersangkutan
3. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera

pada halaman berikut :
24
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: ..../....-SPT/PKM-TKD/BLN/THN
Dasar : ......................................................................................................
.......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………….

Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
2. Nama : ………………………………………….
Pangkat/Gol. : ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Untuk : 1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
25
N. SURAT PERINTASH PERJALANAN DINAS
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
1. Susunan
Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Kata lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas ;
2) Kata kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya dan diketik dibawah frasa “Lembar Ke”;
3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik
dibawah frase Kode No ;
4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah ;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah ;
3) Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah ;
4) Jabatan / instansi pegawai yang diberi perintah ;
5) Maksud mengadakan perjalanan ;
6) Alat angkut yang digunakan
7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas
dilakukan ;
8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus
kembali
9) Pengikut ;
10) Pemebebanan anggaran biaya perjalanan dinas ;
1. Instansi
2. Kode akun
3. Besaran biaya
11) Keterangan lain-lain.
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Nama jabatan pemberi perintah
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat perintah
4) Stempel jabatan/stempel instansi.
2. Penandatanganan
SPPD yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
26
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : .....................
Kode No : .....................
Nomor : .....................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
Pejabat yang memberi perintah

1.
2. Nama Pegawai yang diperintah
a. Pangkat dan Golongan

3.
b. Jabatan / Instansi
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
6.
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7. b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
NIP Jabatan
8. Pengikut: Nama
1.
2.
3.
Pembebanan anggaran
a.
9. a. Instansi b.
b. Kode Akun c. Lihat Dalam daftar rincian biaya
c. Besaran Biaya
10. Keterangan
1 Lihat sebelah
lain-lain
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
27
Belakang
SPPD No :
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :
Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :
……………………………….. ………………………………..
NIP ………………………….. NIP …………………………..
Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
……………………………….. ………………………………..
NIP ………………………….. NIP …………………………..
Tiba kembali di : Puskesmas Tukdana

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
CATATAN LAIN – LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
28
O. SURAT KUASA
Surat Kuas adalah naskah dinas dari penjabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
1. Susunan
a. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris ;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :
1) Nama pejabat yang memberi kuasa
2) Nama jabatan yang diberi kuasa
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan untuk
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan ;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa
5) Nama jelas pemberik kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa
2. Penandatanganan
Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
yang bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut
29
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR ………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : …………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………..
Untuk :
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, .................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA PEJABAT, KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA
NAMA JELAS H.NURADI, S.K.M.

Pangkat Penata Tk. I – III / d
NIP NIP. 19670706 199003 1 022
30
P. SURAT UNDANGAN
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
1. Susunan .
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas ;
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun.
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan ;
2) Hari penyelenggaraan ;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelanggaraan
4) Acara yang akan akan diselenggarakan
5) Tulisan penutup
c. Bagian akhir surat undangan terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang
2) Tanda tangan pejabat pengundang
3) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang bagi PNS ;
4) Stempel Jabatan/Instansi ;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan
Surat Undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk / model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera

pada halaman berikut
31
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ..............................
Kepada :
Nomor : ...........................
Sifat : ........................... Yth. ........................................
Lampiran : ........................... ........................................
Hal : Undangan
Di –
........................
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Hari : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Pukul : ............................................................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
Catatan :
1. ................................
2. ................................
32
Q. SURAT PANGGILAN
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisiPanggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1. Susunan
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas ;
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan dtempatkan
diseblelah kanan;
2) Nama instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan
yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampisan dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas ;
1) Hari, tanggal, pukul, tempat menghadap kepada, alamat
pemannggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS
4) Tembusan apabila diperlukan
2. Penandatanganan.
Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
33
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ............................
Kepada :
Nomor : ...........................
Sifat : ........................... Yth. ........................................
Lampiran : ........................... ........................................
Hal : Panggilan
Di –
.........................
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor

......................................................................................................................................................
.........................................................., pada :
Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Menghadap .......................................................................
Kepada : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Untuk : .......................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
34
R. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
1. Susunan
Surat keterangan terdiri atas :
a. Kepala surat keterangan ;
b. Isi surat keterangan ;
c. Bagian akhir surat keterangan ;
Ad.a.Kepala surat keterangan terdiri atas:
a. Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah
lembarnaskah ;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan
Ad.b. Isi surat keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan menerangkan ;
b. NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan ;
c. Maksud Keterangan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama Tempat
b. Tanggal, Bulan, dan tahun
c. Tanda tangan pejabat ;
d. Nama jabatan ;
e. Nama jelas pejabat ;
f. Pangkat dan NIP ;
g. Stempel Jabatan/ Instansi.
2. Penandatanganan.
Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
35
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP :
b. Pangkat / Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
36
S. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
1. Susunan.
Surat pengantar terdiri atas :
a. Kepala surat pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal. Bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas ;
2) Pejabat/alamat yang dituju ;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
4) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan
dibawaah frasa Surat Pengantar
b. Isi surat pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut ;
2) Kolom jenis yang dikirim
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya ;
4) Kolom keterangan.
c. Bagia akhir surat pengantar terdiri atas ;
1) Nama tempat
3) Nama jabatan pembuat pengantar ;
4) Tanda tangan ;
5) Nama, pangkat dan NIP ;
6) Stempel jabatan/ instansi
7) Penerimaan.
2. Penandatanganan.
Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebagaimana tertera

pada halaman berikut :
37
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ....................................
Kepada :
Yth. ................................................
................................................
Di –
...............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ........................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : ...........................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon : ............................
38
T. LEMBAR DISPOSISI
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
1. Susunan
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas
1) Frasa Lembar Disposisi
2) Surat dari ;
3) Nomor surat ;
4) Tanggal surat ;
5) Diterima tanggal
6) Nomor agenda
7) Sifat
8) Hal
9) Diteruskan kepada
10) Catatan
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :
1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah ;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf
Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala satuan kerja perangkat daerah,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat
dinas, yang berisi logo pemda berewarna hitan
3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
39
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat :
Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :
Tanggapan dan Saran

……………………………………………
Proses lebih lanjut
…………………………………………… Koordinasi/Konfirmasi
……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
Dan seterusnya
Catatan :
H. Nuradi, S.K.M.
Penata Tk I – III / d
NIP. 196707061990031022
40
U. PENGUMUMAN
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

pemberitahuan yang bersifat umum.
1. Susunan
Pengumuman terdiri atas ;
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris ;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan pengumuman dan ditulis
dengan huruf kapital
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris ;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumaman terdiri atas :
1) Nama tempat pengumuman ditetapkan ;
3) Nama jabatan yang menetapkan ;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS ;
2. Penandatanganan.
Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
dengan mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah yang berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
41
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ................................
TENTANG
...................................................................................
...................................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................
Ditetapkan di : ......................
H. NURADI, S.K.M.
Penata Tk I-III/d
NIP. 19670706 199003 1 022
42
V. BERITA ACARA
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
1. Susunan
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara diatas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simeteris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah ;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Nama, NIP, pangkat/golongan dan alamat ;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara ;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara ;
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan ;
7) Nama jelas dan NIP bila ada ;
8) Tanda tangan yang mengetahui/ mengesahkan…. (siapa yang
mengetahui/menyaksikan berita acara tersebut ;
9) Frasa berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap…
2. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
berdsangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada

halaman berikut ;
43
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : .............................................
Padahari ini tanggal...............................................................................................

..........................................................................................Kami masing-masing :
1. .................................................................................................... yang selanjutnya disebut

Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
2. .................................................................................................... yang selanjutnya disebut

Pihak Kedua Pihak Kedua.
..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....................... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ..........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
44
W. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang pada suatu pertemuan
rapat.
1. Susunan
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris ;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan
daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut ;
2) Kolom nama ;
3) Kolom jabatan/instansi
4) Kolom tanda tangan/paraf
5) Kolom keterangan ;
6) Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas ;
1) Nama tempat ;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kekegiatan)
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab ;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
2. Penandatanganan.
a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan mengggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan ;
b. Daftar hadir ditandatangani oleh penanggung jawab rapat ;
c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
45
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Waktu : ............................................................................................
Tempat : ............................................................................................
Acara : ............................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst
Indramayu, ...........................................
Penanggung Jawab Pertemuan Rapat,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
46
X. NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas ;
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen
Keterangan tentang terdiri atas tulisan Notulen :
1) Nama sidang/rapat ;
2) Hari, tanggal ;
3) Waktu panggilan ;
4) Waktu sidang/rapat ;
5) Acara ;
6) Pimpinan sidang ;
7) Ketua/wakil ketua ;
8) Sekretaris ;
9) Pencatat ;
10) Peserta sidang/rapat ;
b. Isi notulen terdiri atas :
1) Frasa pembukaan ;
2) Pembahasan ;
3) Peraturan ;
c. Bagian akhir notulen terdiri atas :
1) Nama jabatan ;
2) Tanda tangan ;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenangnya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
mengggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan.
Notulen ditandatangan oleh :

1) Ketua / wakil ketua ;
2) Sekretaris ;
3) Pencatat yang ditunjuk.
3. Bentuk/model naskah dinas notulen , sebagaimana tertera pada

halaman berikut ;
47
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat Pertemuan : .................................................................................

Hari/Tanggal : .................................................................................
Waktu : .................................................................................
Pemimpin Rapat : .................................................................................
Jumlah Peserta : .................................................................................
Hasil :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
NOTULIS,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
NURADI
48
PEDOMAN
TATA NASKAH
UPTD PUKESMAS TUKDANA
49

1 Pedoman Tata Naskah PKM Tukdana 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Pedoman Tata Naskah PKM Tukdana 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPADA UPTD PUSKESMAS TUKDANA TENTANG

KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA

2. Kertas / Media Penulisan

5. Penulisan nomor halaman

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

C. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA,

Menimbang : a. bahwa …………......……………………………….…………;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPADA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA,

LAMPIRAN 1 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tukdana

KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA,

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang akan

E. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan, Puskesmas perlu

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

Sistematika Rencaa Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

G. LAPORAN HASIL KEGIATAN

H. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala UPTD Puskesmas Tukdana

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ............................................

2. Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………..………..……

Rekaman Historis Perubahan

b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat

4.Komponen dan isi SOP

5) Diagram alir mikro menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL

k. Evaluasi Penerapan SOP

2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.

3. Bentuk / model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

Nomor : ………………… Yth. …………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

3. Bentuk / model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

3. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada

Pada hari …………, Tanggal ……………….., Bulan ………… dan

KEPALA UPTD PUKESMAS TUKDANA

3. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

3. Bentuk / model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

a. Pangkat dan Golongan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUKDANA

Tiba di : Berangkat dari :

Tiba di : Berangkat dari :

Tiba kembali di : Puskesmas Tukdana

Kepala UPTD Puskesmas Tukdana