1

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

LANGKAPLANCAR
NOMOR : 065.1/ -SK/PKM.LKP/I/2023
TANGGAL : 04 JANUARI 2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD
PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan Peraturan
Bupati Pangandaran nomor 4 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Pangandaran berwarna dasar biru.
Diameter logo kabupaten dan puskesmas tinggi 2,4 cm, lebar 2,1 cm.
b. Penulisan dengan huruf arial spasi 1,15. Nama institusi ditulis tebal (bold),
ukuran huruf 14 untuk Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan Dinas
Kesehatan, ukuran 18 untuk UPTD Puskesmas
c. Bisa ditambahkan logo Puskesmas di sebelah kanan dengan ukuran yang di
sesuaikan dan bisa ditambahkan alamat, email, telepon, yang dituliskan
sejajar atau dibawah alamat institusi dan diakhiri dengan kode pos.
d. Garis bawah thick thin ukuran 2,5 pt.
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali untuk dokumen
SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana diterangkan dalam poin F
dan G dibawah.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
berada di sebelah kanan kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
4. Penulisan
a. Program : Word
 2

b. Jenis huruf :
Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf Arial, termasuk
untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial.
c. Spasi : 1,5 (atau sesuai kebutuhan)
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai berikut :
Indeks/nomor urut dokumen – jenis dokumen/nama pengelola/bulan terbit/tahun
terbit. (Contoh : 440/001-SK/PKM.LKP/I/2023) untuk mengantisipasi
penumpukan didalam penomoran SK maka di lakukan penambahan abjad/point,
missal abjad “a” di gunakan untuk penambahan penomoran SK.
Ket. 440= Kode, 001= nomor urut, SK=kode SK, PKM.LKP = Pengelola,
I=bulan, 2023=tahun
Untuk SOP sama halnya kode SK diganti oleh SOP.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana
diatur dalam keputusan Bupati Pangandaran nomor 14 tahun 2016 tentang
Klasifikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan
waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) SKT : Surat Keterangan
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan diatur
sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan
angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
 3

3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak
4 (empat) angka.
6. Penulisan nomor halaman.

Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran halaman
pada dokumen SK dengan menggunakan huruf arial dokumen lain selain SK
sama menggunakan arial ukuran 12. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk
dokumen SOP dan daftar tilik.

B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan
 4

wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian

Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VIITata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
 5

C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point A.1 di
atas.
4. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut:
 6

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran
Tlp. 085352282679 Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com 46391

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

CONTOH
NOMOR: 440/001-SK/PKM.LKP/I/2023

TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst………………………………………………………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGLAPLANCAR

TENTANG..
KESATU : ............................................................................................;
KEDUA : ............................................................................................;
KETIGA : ............................................................................................;
KEEMPAT : ............................................................................................

Ditetapkan di ............................
pada tanggal …….....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA (TANPA GELAR)

(TANPA NIP)
 7

a. Pembukaan

a. Pembukaan
1). Ditulis seluruhnya dengan huruf capital
2). Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3). Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4). Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point A.5 di atas.
5). Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-Undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Permenkes
g) Kepmenkes
h) Perda Prov
i) Perda Kabupaten/Kota
j) Perbup
k) Keputusan Kepala Dinkes Kabupaten/Kota
4) Diktum
 8

a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya

dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dst.........
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas yang
berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen, tanggal
terbit dan isi dokumen, dengan contoh
penulisan sebagai berikut:
 9

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

LANGKAPLANCAR
NOMOR : 440/001 – SK/PKM.LKP/I/ 2023
TANGGAL : ..................JANUARI 2023
TENTANG : ..................(HURUF KAPITAL)

h) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator

FKTP, ditulis tanpa gelar NIP.

D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisa diawali dengan KOP dinas / FKTP, dan judul dilanjutkan dengan
sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
 10

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP dan judul dilanjutkan dengan
sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup
 11

4. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Dinas/FKTP.

F. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.
 12

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440/.....-SOP/PKM.LKP/..../2023
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit ...................................
Halaman 1/2

Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Nama Kepala Puskesmas (tanpa gelar)
Pangandaran Langkaplancar
NIP. ................................................

Pertemuan tinjauan manajemen adalah

1. Pengertian
………………………………….
Sebagai acuan
2. Tujuan
……………………………………………………………….
3. Kebijakan Keputusan kepala UPTD Puskesmas

CONTOH
Nomor…........tentang……………………
a. ……………………………………………………………………………
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………….
5. Prosedur
c. …………………………………………………………………………….
d. Dst………………………………………………………………………..
6. Diagram
Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
b. Halaman ke dua dan seterusnya tidak pakai kop lagi.

4. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
 13

Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip
 14

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut

5. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
6. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
7. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bisa dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
8. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP.
9. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/tidak
patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

G. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
2. Susunan
 15

Surat Tugas terdiri atas :

a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
1) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatan-
nya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditem-
patkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada ha-
laman berikut
 16

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085352282679 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

SURAT TUGAS

NOMOR: ......./....... -ST/PKM.LKP/I/2023

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk

CONTOH
: 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA ( pakai gelar)

NIP.....................
 17

H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
 18

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440/..... -DT/PKM.LKP/I/2023

DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit Tanggal Bulan Tahun
Halaman 1/2

Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan

4
CONTOH
dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK X 100%

CR= ........................ X 100%

...................
CR=

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik
 19

I. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan
lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 20

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085352282679 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

Langkaplancar, ................................

Kepada
Nomor : 005/012 -SU/PKM.LKP/I/2023 Yth...................................................
Sifat : ..................................... ......…………………………………...
Lampiran : ....................................
Hal : Undangan di -
........................................................

CONTOH
................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

...............................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA JELAS (pakai gelar)

NIP.

Catatan :
1. …………………………………..
2. ………………………………......
 21

J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Pejabat / alamat yang dituju;
d. Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
e. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. a. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala UPTD
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/
UPTD Puskesmas ditempatkan dibagian tengah atas;
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewe-
nang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah
warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas.
G. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 22

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085352282679 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

Langkaplancar, ...........................

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

CONTOH
NOMOR: 800/008 -SE/PKM.LKP/I/2023

TENTANG

....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA (pakai gelar)

NIP...................................
 23

K. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah dinas;
b. Nomor;
c. Tulisan “ Tentang “.
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Dasar;
b. Nama ;
c. Jabatan;
d. Alamat;
e. Keperluan Izin.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Nama jabatan;
d. Tanda Tangan;
e. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/
FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halama
berikut.
 24

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085352282679 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NOMOR 800/009 -SI/PKM.LKP/I/2023

TENTANG

.........................................................
.........................................................

Dasar
CONTOH
: a. .........................................................................................
..........................................................................................
b.b. ..........................................................................................
b ..........................................................................................
. MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama .........: .........................................................................

Jabatan .........: .........................................................................

Alamat : ....
.........: .........................................................................

Untuk : ...........................................................................

Ditetapkan di .............................
Pada tanggal .............................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP. .....................
 1

L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut ke-
butuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b. NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan ;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatan-
nya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah di -
nas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditem-
patkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085352282679 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

SURAT KETERANGAN

NOMOR. 800/010 -SI/PKM.LKP/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

a.
b.
Nama
Jabatan
CONTOH :
:

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di .........................
Pada tanggal .........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR;

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP. ...........................
 3

M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN

Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang
lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top : 2,5 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

Ditetapkan di : Langkaplancar
Pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

YANA TARYANA