Lamiran Perdir Tata Naskah - Kirim Nisa Dan Print

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

NOMOR : 001/KEP/DIR.RSDK/I/2022
TANGGAL : 3 JANUARI 2022
TENTANG : TATA NASKAH
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO
1. LOGO RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO
Filosofi logo RSU Dadi Keluarga Purwokerto:

a. Huruf “D K” merupakan singkatan dari Dadi Keluarga
b. Bentuk segiempat/ kotak melambangkan kesan kemapanan, kedamaian, keamanan
dan stabilitas
c. Warna putih memiliki kesan kemurnian, kelembutan, dan kesempurnaan
d. Warna biru memiliki kesan kelembutan kepercayaan, dan profesionalitas
Ketentuan logo RSU Dadi Keluarga Purwokerto:
a. Garis bingkai luar berbentuk segiempat berukuran 2.19 cm x 2.66 cm dengan
ketebalan 1,5 pt
b. Garis bingkai dalam berbentuk segiempat berukuran 2 cm x 2.5 cm dengan ketebalan
1,5 pt
c. Menggunakan warna biru dan putih
d. Huruf “D K” diletakkan di dalam kotak antara tulisan “Rumah Sakit” dengan tulisan
“Dadi Keluarga”
Penggunaan logo RSU Dadi Keluarga Purwokerto sebagai berikut:
a. Kepala Naskah Dinas (Kop)
b. Cover Naskah Dinas dan Naskah Korespondensi
c. Amplop dan Stopmap
d. Formulir atau kebutuhan naskah lainnya
2. KEPALA NASKAH DINAS/ KOP SURAT
Kop surat digunakan untuk kebijakan, regulasi, dan surat dinas Rumah Sakit Umum Dadi
Keluarga Purwokerto. Kop Surat hanya digunakan pada halaman pertama regulasi atau
surat dinas. Halaman kedua dan seterusnya menggunakan kertas HVS biasa.
*Format Kop Surat

*Format Cover
3. PENGGUNAAN KERTAS
a. Ukuran dan Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70 gram, antara
lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan dokumen pelaporan.
1) Naskah dinas (Peraturan, Keputusan, Pedoman, Panduan, Korespondensi, Nota
Dinas, Memo, Telaah Staf, Pedoman, KAK) menggunakan kertas F4 ukuran
21.59 x 33 cm
2) Naskah dinas SPO menggunakan kertas A4 yang berukuran 29.7 x 21 cm
3) Program, Panduan, Laporan, dan KAK menggunakan kertas F4 ukuran 21.59 x
33 cm
4) Penyediaan kertas dengan kepala naskah dinas (kop) dicetak di atas kertas F4
ukuran 21.59 x 33 cm
5) Kertas lain yang digunakan untuk kegiatan percetakan disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit
b. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah) pt.
c. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas
3) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas
d. Ketentuan Jarak Spasi
1) Jarak antara judul dan isi adalah satu spasi;
2) Jarak antara bab dan judul adalah satu spasi;
3) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi;
4) Jarak antara judul dengan sub judul adalah satu spasi;
5) Jarak antara judul/sub judul dan isi/uraian adalah satu spasi;
6) Jarak masing-masing baris 1.5 spasi.
e. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk warna
tinta yang digunakan untuk paraf berwarna biru tua.
f. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat setingkat di bawah
pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan.
g. Bagan
Pembuatan bagan dengan menggunakan kotak hi
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi termasuk jarak spasi dalam paragraph
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas, namun
hendaknya tetap memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. AMPLOP
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat keluar
lembaga. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan rumah sakit, diatur sesuai dengan keperluan dengan mempertimbangkan
efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas disesuaikan dengan
jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat pengirim
berupa lambang negara/logo lembaga, nama lembaga/jabatan, serta alamat lembaga,
sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/lembaga
dan alamat lembaga.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan mempertemukan
sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan kepala surat menghadap ke
depan ke arah penerima/pembaca surat.
*Format Amplop
5. STEMPEL
a. Contoh cap dinas Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga Purwokerto
b. Jenis Stempel/ Cap Dinas

Ada beberapa jenis cap dinas/ stempel Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga Purwokerto
yang dibedakan berdasarkan ukuran dan penggunaannya. Adapun jenis cap dinas/
stempel Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga Purwokerto adalah sebagai berikut:
(1) Stempel Berukuran 3 cm x 2,3 cm digunakan untuk pengesahan tanda tangan
Direktur.
(2) Stempel berukuran 4 cm x 3 cm digunakan untuk pengesahan tanda tangan naskah
dinas yang ditandatangani selain Direktur.
(3) Stempel berukuran 5 cm x 4 cm digunakan untuk legalisir dokumen.
c. Penempatan stempel/ cap dinas dan pengendalinya
Unit/ Instalasi Pengendali
Kesekretariatan Sekretaris/ Tata Usaha
Administrasi Pasien PJ Admin
Pelayanan Kepala Ruang Unit/ Instalasi
Farmasi Kepala Instalasi Farmasi
Masing-masing unit yang memiliki stempel/ cap dinas Rumah Sakit Umum Dadi
Keluarga Purwokerto harus sudah menandatangani pakta integritas terkait komitmen
dan pertanggungjawaban penggunaan stempel/ cap dinas Rumah Sakit.
6. PENOMORAN
Penomoran naskah dinas memiliki klasifikasi sesuai dengan tujuan dan asal pembuat
surat. Penomoran naskah dinas yang ditanda tangani oleh Direktur dan Manajer dilakukan
oleh Unit Kesekretariatan. Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh Komite/
Tim/ Kepala Instalasi/ Kepala Unit Kerja menggunakan nomor kode klasifikasi dari unit
kerja tersebut sesuai substansi naskah dinas dilakukan oleh Sekretari atau Unit Kerja
masing-masing yang didokumentasikan pada Daftar Register Penomoran Surat Rumah
Sakit dibawah kendali Unit Kesekretariatan
a. Penomoran Surat Keluar
Penomoran surat keluar dilakukan terpusat pada Unit Kesekretariatan yang dapat
diakses secara online pada google spreadsheet dengan format sebagai berikut:
(Nomor Urut 4 digit)/(Kode Klasifikasi Surat)/(Kode Unit).RSDK/(Bulan)/(Tahun)
Contoh: 1072/MHN/DIR.RSDK/X/2022
Artinya: Surat keluar urutan ke 1072 yang berisi permohonan, dibuat oleh Direktur
pada bulan Oktober 2022.
b. Penomoran Peraturan dan Keputusan Direktur
Penomoran peraturan dan keputusan dibuat dalam satu daftar/ nomor yang
dipisahkan dengan daftar surat yang lain. Format penomoran peraturan dan keputusan
direktur adalah sebagai berikut:
(Nomor Urut 3 digit)/(Kode Klasifikasi Surat)/DIR.RSDK/(Bulan)/(Tahun)
Contoh: 079/KEP/DIR.RSDK/X/2022
Artinya: Keputusan Direktur Nomor 079 yang dibuat dan ditandatangani oleh
Direktur pada Bulan Oktober 2022
c. Penomoran SPO
Dapat dilihat pada Lampiran I nomor 11 tentang Standar Prosedur Operasional.
d. Penomoran Nota Dinas
(Nomor Urut 3 digit/ND/(Kode Unit).RSDK/(Bulan)/(Tahun)
Contoh: 002/ND/IRJ.RSDK/X/2022
Artinya: Nota Dinas ke dua yang dibuat oleh Instalasi Rawat Jalan, dibuat pada bulan
Oktober 2022.
7. PERATURAN
Tata cara pembentukan:
a. Naskah peraturan diketik dengan jens huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf
12, di atas kertas F4
b. Bagian Batang Tubuh peraturan terdiri atas:
1) Kepala;
2) Judul;
3) Pembukaan;
4) Batang tubuh atau isi;
5) Penutup; dan
6) Lampiran jika diperlukan.
c. Kepala peraturan terdiri atas:
1) Kop/ Kepala surat dinas;
2) Kata peraturan dan frasa Direktur, ditulis dengan huruf kapital rata tengah secara
simetris;
3) Kata nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital secara simetris.
d. Pembukaan peraturan terdiri atas:
1) Frasa Direktur, diakhiri dengan tanda baca koma ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Konsideren menimbang, dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Konsideren menimbang memuat uraian singkatan mengenai pokok pikiran
yang menjadi latar belakang pembuatan peraturan;
b) Jika konsideren memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian;
c) Setiap pokok pikiran ditulis secara urut dengan huruf, diawali dengan kata
bahwa, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
3) Konsideren mengingat, dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Konsideren mengingat memuat dasar hukum kewenangan pembuatan
peraturan berisi peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau
lebih tinggi;
b) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih
dari satu, urutan pencantumannya perlu memperhatikan tata urutan peraturan
perundang-undangan.
4) Diktum memutuskan dan menerapkan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital tanpa spasi secara simetris, dan
diakhir dengan tanda baca titik dua;
b) Kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital pada awal kata, dicantumkan
sesudah kata memutuskan, sejajar dengan kata menimbang dengan
mengingat, diakhir dengan tanda baca titik dua;
c) Setelah kata menetapkan dicantukan nama peraturan yang ditetapkan, ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri tanda baca titik;
d) Batang tubuh atau isi peraturan memuat materi pokok yang diatur dalam
peraturan dapat dirumuskan dalam bab, bagian, dan/atau;
e) Penutup peraturan terdiri atas:
1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan ditulis di sebelah kanan bawah,
di bawah baris akhir isi peraturan;
2) Frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto ditulis dengan huruf
kapital disetiap kata, kecuali singkatan RSU ditulis huruf kapital
semuanya, sejajar dengan kata ditetapkan;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan dibubuhkan di antara
frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto dan nama Direktur;
4) Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan;
5) Nama lengkap Direktur yang menandatangani peraturan ditulis dengan
kapital di setiap nama dan sejajar dengan nama jabatan
6) Singkatan NIP ditulis sejajar dengan nama Direktur, diikuti dengan
nomor NIP.
f) Lampiran
Lampiran tidak menggunakan kertas berkop
1) Bagian lampiran terdiri atas:
(a) Kepala;
(b) Isi;
(c) Penutup.
2) Kepala lampiran terdiri atas:
(a) Penulisan kata lampiran dengan menggunakan huruf kapital di setiap
kata, dan apabila terdapat lebih dari 1 (satu) lampiran, penulisan kata
lampiran diikui dengan penomoran menggunakan angka romawi;
(b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital di setiap awal huruf setelah kata lampiran/
nomor lampiran
(c) Kata nomor, tanggal, dan tentang ditulis dengan huruf kapital pada
huruf pertama sejajar dengan penulisan kata lampiran.
(d) Judul lampiran ditulis dengan menggunakan huruf kapital tebal,
terletak pada tengah margin.
3) Isi lampiran memuat hal-hal yang diatur lebih lanjut sesuai dengan batang
tubuh pada peraturan.
4) Penutup lampiran terdiri atas :
(a) Tempat dan tanggal penetapan peraturan ditulis di sebelah kanan
bawah, di bawah baris akhir isi lampiran;
(b) Frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto ditulis dengan huruf
(c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan dibubuhkan di
antara frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto dan nama
Direktur;
(d) Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda
tangan;
(e) Nama lengkap Direktur yang menandatangani peraturan ditulis
dengan kapital di setiap nama dan sejajar dengan nama jabatan
(f) Singkatan NIP ditulis sejajar dengan nama Direktur, diikuti dengan
nomor NIP.
Contoh Format Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO
NOMOR …/PER/DIR.RSDK/…/…
TENTANG
….
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO,
Menimbang : a. bahwa…;
b. bahwa ...;
c. dst…;
Mengingat : 1. …
2. …
3. …dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI
KELUARGA PURWOKERTO TENTANG …..
BAB I (Jika diperlukan)

JUDUL BAB
Bagian Kesatu (Jika diperlukan)
Judul Bagian
Pasal 1
…
Pasal 2
…
Pasal 3
…..
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di
Pada Tanggal : …
Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto
Tanda tangan dan cap dinas
Nama Pejabat
NIP. …
Contoh Format Lampiran Peraturan (Jika ada)

NOMOR : 000/PER/DIR.RSDK/I/20..
TANGGAL :
TENTANG :
JUDUL LAMPIRAN
…………………………………………..
Ditetapkan di : …
Pada Tanggal : …
Nama Pejabat
NIP. …
8. KEPUTUSAN
Tata cara pembentukan
a. Naskah keputusan Direktur diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
huruf 12, di atas kertas F4.
b. Bagian keputusan terdiri atas:
1) Kepala;
2) Judul;
3) Pembukaan;
4) Batang tubug atau isi; dan
5) Penutup.
c. Kepala keputusan terdiri atas:
1) Kepala naskah dinas;
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
3) Kata nomor dan tahun ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
4) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
d. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
e. Pembukaan keputusan terdiri atas:
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan;
2) Konsideren berisi latar belakang diawali dengan kata menimbang, dan dasar
hukum diawali dengan mengingat;
3) Diktum terdiri atas kata memutuskan dan menetapkan.
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, konsiderens, dan diktum dibuat
dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan nama jabatan pejabat yang
menetapkan keputusan, konsideran, dan dictum pada peraturan.
g. Batang tubuh atau isi keputusan memuat materi pokok yang ditetapkan dalam
keputusan.
h. Penutupan keputusan terdiri atas:
1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan ditulis di sebelah kanan bawah, di
bawah baris akhir isi peraturan;
2) Frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto ditulis dengan huruf kapital
disetiap kata, kecuali singkatan RSU ditulis huruf kapital semuanya, sejajar
dengan kata ditetapkan;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan dibubuhkan di antara frasa
Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto dan nama Direktur;
5) Nama lengkap Direktur yang menandatangani peraturan ditulis dengan kapital di
setiap nama dan sejajar dengan nama jabatan
6) Singkatan NIP ditulis sejajar dengan nama Direktur, diikuti dengan nomor NIP.
i. Lampiran menggunakan tata cara pembentukan dan format lampiran peraturan,
ditambahkan tanggal pada lampiran Keputusan, ditulis dengan huruf kapital,
diletakkan dibawah nomor Keputusan.
Contoh Format Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

PURWOKERTO
NOMOR ...../KEP/DIR.RSDK/....../....
TENTANG
.........................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa.............................................................................................
b. bahwa.............................................................................................
Mengingat : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI
KELUARGA TENTANG
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : ....................................................................................................
Ditetapkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................

Nama lengkap
NIP. ……………………………
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. .....................; (disesuaikan dengan jenis SK nya);
4. Arsip
Contoh Format Lampiran Keputusan (Jika ada)
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 000/KEP/DIR.RSDK/I/20..
TANGGAL :
TENTANG :
JUDUL LAMPIRAN
…………………………………………..
Ditetapkan di : …
Pada Tanggal : …
Nama Pejabat
NIP. …
9. PEDOMAN
Tata cara pembuatan Pedoman:
a. Pedoman diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran 12.
b. Pedoman terdiri atas:
1) Peraturan Direktur
2) Isi terdiri atas:
a) Kepala
Kepala pedoman adalah tulisan judul lampiran yang ditulis di sudut kanan
atas dengan huruf kapital
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari:
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Ruang lingkup pelayanan
D. Batasan operasional
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Motto dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan atau Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
BAB XII Penutup
Bagian batang tubuh Pedoman Pelayanan Unit Kerja terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Bagian batang tubuh Pedoman Kerja sekurang-kurangnya terdiri dari:
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
BAB II. KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM
A. Kebijakan
B. Dasar Hukum
BAB III. PELAYANAN KOMITE/ TIM
A. Falsafah dan Tujuan
B. Administrasi dan Pengelolaan
BAB IV. ORGANISASI
A. Pimpinan dan Staf
1. Struktur Organisasi
2. Uraian Tugas
B. Sarana dan Fasilitas Penunjang (Supporting System)
1. Sarana Kesekretariatan
2. Dukungan
3. Kebijakan dan SPO
4. Pengembangan dan Pendidikan
BAB V. MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN
Daftar Kepustakaan
c) Kaki
Bagian kaki pedoman, ditempatkan di sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan ditulis di sebelah kanan bawah,
di bawah baris akhir isi peraturan;
(2) Frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto ditulis dengan huruf
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan dibubuhkan di antara
frasa Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto dan nama Direktur;
(4) Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan;
(5) Nama lengkap Direktur yang menandatangani peraturan ditulis dengan
kapital di setiap nama dan sejajar dengan nama jabatan
(6) Singkatan NIP ditulis sejajar dengan nama Direktur, diikuti dengan
nomor NIP.
Contoh Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
TANGGAL :
TENTANG :
JUDUL LAMPIRAN
……………………………………..
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAT, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB VI
URAIAN JABATAN
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
D. Laporan Harian
E. Laporan Bulanan
F. Laporan Tahunan
Ditetapkan di : …
Pada Tanggal : …
Nama Pejabat
NIP. …
Contoh Pedoman Pelayanan Unit Kerja

TANGGAL :
TENTANG :
JUDUL
………………………………….
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
Ditetapkan di : …
Pada Tanggal : …
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …
Contoh Pedoman Kerja Unit Kerja Non Pelayanan

TANGGAL :
TENTANG :
JUDUL
………………………………….
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
BAB II. KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM
A. Kebijakan
B. Dasar Hukum
BAB III. PELAYANAN KOMITE/ TIM
A. Falsafah dan Tujuan
B. Administrasi dan Pengelolaan
BAB IV. ORGANISASI
A. Pimpinan dan Staf
1. Struktur Organisasi
2. Uraian Tugas
B. Sarana dan Fasilitas Penunjang (Supporting System)
1. Sarana Kesekretariatan
2. Dukungan
3. Kebijakan dan SPO
4. Pengembangan dan Pendidikan
BAB V. MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN
Daftar Kepustakaan
Ditetapkan di : …
Pada Tanggal : …
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …
10. PANDUAN
Tata cara pembuatan Panduan Teknis:
a. Panduan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran 12.
b. Kepala
Kepala panduan adalah judul lampiran yang di tulis di sudut kanan atas, rata kiri dan
tanpa diakhiri tanda baca
c. Batang TubuhPanduan terdiri atas :
BAB I DEFINISI
Berisi pengertian dari jenis aktivitas/ hal/ pelayanan yang menjadi pokok bahasan
dalam panduan tersebut.
BAB II RUANG LINGKUP
Berisi cakupan/ ruang lingkup kegiatan dalam panduan tersebut, termasuk
pembatasan siapa yang berwenang dalam pelaksanaan aktivitas tersebut.
BAB III TATA LAKSANA
Berisi alur kegiatan yang sesuai dengan prosedur kerja yang pernah dibuat atau
mengacu pada model tersebut apabila belum ada
BAB IV DOKUMENTASI
Berisi hal-hal yang harus didokumentasikan dari proses yang dilakukan.
d. Bagian kaki panduan teknis terdiri atas :
bawah baris akhir isi peraturan;
2) Nama jabatan yang menetapkan panduan ditulis dengan huruf kapital disetiap
kata, kecuali singkatan RSU ditulis huruf kapital semuanya;
Nama Jabatan dan nama pejabat;
5) Nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan ditulis dengan kapital di
6) Singkatan NIP ditulis sejajar dengan nama pejabat, diikuti dengan nomor NIP.
Contoh Format Panduan

NOMOR : 000/PER/DIR.RSDK/I/2021
TANGGAL :
TENTANG :
PANDUAN
………………………
BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATA LAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI
Purwokerto,.................................
Nama Jabatan
Tanda tangan & stempel
Nama pejabat
NIP. ………
Tata cara pembuatan Panduan Praktik Klinis (PPK)
1) PPK diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran 12.
2) Isi Panduan terdiri atas :
a) Pengertian
b) Anamnesis
c) Pemeriksaan Fisik
d) Kriteria Diagnosis
e) Diagnosis
f) Diagnosis Banding
g) Pemeriksaan Penunjang
h) Terapi
i) Edukasi
j) Prognosis
k) Tingkat Evidens
l) Tingkat Rekomendasi
m) Penelaah Kritis
n) Indikator Medis
o) Kepustakaan
3) Penutup terdiri atas :
a) Tanggal pembuatan PPK
b) Nama jabatan (Ketua Komite Medik, Ketua SMF, dan Direktur Utama Rumah
Sakit RSU Dadi Keluarga Purwokerto)
c) Tanda tangan dan cap dinas.
d) Nama pejabat yang bertanda tangan.
e) NIP pejabat.
11. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
Tata cara pembentukan:
a. SPO diketik dengan huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12.
b. Kepala
Kepala dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
kepala harus lengkap mencakup: logo dan nama RS, nama/judul prosedur
operasional, nomor dokumen, nomor urut revisi, nomor halaman, tanggal terbit,
serta pengesahan/penetapan dokumen berupa tanda tangan dan nama Direktur
Rumah Sakit. Sedangkan pada halaman berikutnya cukup memuat logo dan nama
RS, nama/judul prosedur operasional, nomor dokumen, nomor urut revisi, dan
nomor halaman. Masing-masing kotak pada kepala diisi sebagai berikut:
1) Kotak logo & nama RS, diisi dengan logo dan nama Rumah Sakit.
2) Kotak judul prosedur kerja, diisi nama/judul prosedur kerja yang dimaksud.
3) Kotak nomor dokumen, diisi nomor dokumen sesuai dengan ketentuan
penomoran dokumen yang ada.
4) Kotak nomor revisi, diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka.
Dokumen baru diberi nomor 00 dan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
dan seterusnya.
5) Kotak halaman, diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya, jumlah semua halaman ada 5, 2 maka
halaman pertama ditulis: 1/5, halaman kedua ditulis 2/5, dan seterusnya.
6) Kotak SPO, cukup ditulis SPO dengan huruf lebih besar dan dicetak tebal.
7) Kotak tanggal terbit, ditulis tanggal sesuai terbitnya atau tanggal berlakunya
SPO tersebut.
8) Kotak Ditetapkan Direktur, dibubuhi tanda tangan Direktur dan ditulis nama
lengkap Direktur beserta gelarnya, serta diberi stempel di sisi kiri tandatangan
Direktur.
c. Isi SPO
1) Pengertian, berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan
atau defisini dari judul POS.
2) Tujuan, berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan POS.
3) Kebijakan, tuliskan isi kebijakan Direktur yang menjadi garis besar dan dasar
bagi dibuatnya SPO tersebut, dan jika ada diikuti dengan peraturan/keputusan
dari kebijakan terkait.
4) Prosedur, merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan staf/petugas yang
berwenang. Dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu,
dan frekuensi dalam proses kerja tersebut. Unsur yang ada dalam prosedur:
Siapa, Apa, Dimana, Kapan, dan Bagaimana. Unit Terkait, berisi unit terkait
dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
5) Unit Terkait, Pelaksana terkait dalam proses kerja tersebut.
Tata Cara Pengelolaan SPO
Pengelolaan SPO dilakukan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit atau Sekretariat
Rumah Sakit. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah Sakit.
Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.
Tata cara penomoran SPO:
1) Semua SPO harus diberi nomor.
2) Pemberian nomor dilakukan secara sentral pada sekretariat Rumah Sakit Umum Dadi
Keluarga Purwokerto.
3) Pemberian nomor mengikuti ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO.
4) Kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor sebagai berikut : Kode Bagian,
Kode Tahun Pembuatan, Nomor Urut SPO.
5) Cara penomoran:
Kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor terdiri dari 3 (tiga) bagian
penomoran yaitu kode unit kerja, tahun penyusunan, dan nomor urut SPO.
Kode Unit Kerja:
Penomoran untuk jenis kelompok tugas tertentu sesuai unit kerja berdasarkan struktur
organisasi RSU Dadi Keluarga Purwokerto terdiri atas :
1) Untuk SPI (Satuan Pengawas Internal)
2) Untuk Bagian/ Bidang
3) Untuk Komite
4) Untuk Instalasi/ Ruangan
5) Untuk SMF (Staf Medis Fungsional)
6) Untuk Panitia Klinis/ Non Klinis
7) Untuk Tim Klinis/ Non Klinis (diluar yang dibentuk komite)
Penomoran sesuai kode unit kerja tersusun atas:
No. Kelompok (1 digit),
No. Jenis atau nama kelompok (2 digit),
No. Sub atau seksi atau Tim/Panitia (1 digit) pada kelompok tersebut,
Nomor kelompok tugas (4 digit),
Setelah nomor kelompok tugasdiberi titik (.) antara kemudian diikuti nomor urut
SPOnya.
Ditentukan penomorannya sebagai berikut:
101 MANAJEMEN UMUM
1011 PJ TU/KESEKRETARIATAN
1012 PJ RUMAH TANGGA
1013 PJ HUMAS
1014 PJ KERJASAMA
1015 PJ MARKETING
1018 PJ HUKUM
102 MANAJEMEN KEUANGAN
1021 PJ BENDAHARA
1022 PJ AKUNTANSI
1023 PJ VERIFIKASI
1024 PJ ADMIN
103 MANAJEMEN SDM
1031 PJ DIKLAT
1032 PJ KEPEGAWAIAN
1032 PJ MONEV
104 MANAJEMEN PENUNJANG NON MEDIS
1041 PJ CSSD
1042 PJ IPAL
1043 PJ IPSRS
1044 PJ TRANSPORTASI
1045 PJ LOUNDRY
105 MANAJEMEN PELAYANAN MEDIS
1051 IGD
1052 IMP
1053 ICU
1054 IRI
1055 IRJ
1056 IBS
1057 HD
1058 KEMOTERAPI
1059 RADIOTERAPI
106 MANAJEMEN KEPERAWATAN
1061 IGD
1062 IMP
1063 ICU
1064 IRI
1065 IRJ
1066 IBS
1067 HD
1068 RADIOTERAPI
1069 ISOLASI COVID-19
107 MANAJEMEN PENUNJANG MEDIS
1071 FARMASI
1072 RADIOLOGI
1073 LABORATORIUM
1074 GIZI
1075 REKAM MEDIS
1076 FISIOTERAPI
1077 KEMOTERAPI
108 MANAJEMEN TARIF DAN KENDALI BIAYA
KOMITE PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN

201
KESELAMATAN PASIEN)
2011 SUB PENINGKATAN MUTU
2012 SUB KESELAMATAN PASIEN
2013 SUB MANAJEMEN RESIKO
KOMITE PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
202
INFEKSI)
203 KOMITE K3
204 KOMITE MEDIK
2041 SUB KOMITE MUTU
2042 SUB KOMITE KREDENSIAL
2043 SUB KOMITE ETIK
205 KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT
206 KOMITE KEPERAWATAN
2061 SUB KOMITE MUTU DAN PROFESI
2062 SUB KOMITE KREDENSIAL
2063 SUB KOMITE ETIK
207 KOMITE PFT
208 TIM PPRA
209 KOMITE PPI
210 KOMITE KESEHATAN LAINNYA
2101 Sub Komite Mutu Dan Profesi
2102 Sub Komite Kredensial
2103 Sub Komite ETIK
211 TIM PKRS
212 TIM COVID
213 TIM VAKSIN
214 TIM IT
Contoh Penomoran SPO

SPO yang disusun oleh kelompok standar bidang manajemen bagian Kepegawaian tentang
SPO Kredensial Tenaga Keperawatan, akan memiliki contoh nomor sebagai berikut:
1013 . 2022 . 001
A B C D E
Keterangan :
A : Kode nomor unit kerja bagian Kepegawaian
B : Titik Antara
C : Tahun Pembuatan SPO
D : Titik Antara
E : Kode nomor urut SPO yang ada di sekretaris / sekertariat akreditasi Rumah
Sakit Umum Dadi Keluarga Purwokerto
Contoh penomoran SPO dibagian Kepegawaian diatas 1013.2022.001 (artinya SPO dari
bagian kepegawaian dibuat pada tahun 2022 dengan nomor urut SPO = 001).
1) Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2) SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS,
sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
3) Salinan SPO ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Akreditasi/Bagian sekretariat RS dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS.
4) SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5) Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai
berikut:
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah
sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap dibuatkan hard copy.
Contoh format SPO
(JUDUL)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 0/0
RSU DADI KELUARGA
PURWOKERTO
STANDAR Ditetapkan Oleh
PROSEDUR Direktur RSU Dadi Keluarga
OPERASIONAL Purwokerto
Tanggal Terbit:
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
12. PROGRAM KERJA

Tata cara pembuatan:
a. Cover RSU Dadi Keluarga Purwokerto
b. Lembar Pengesahan
c. Isi Program Kerja terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Manfaat
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN PROGRAM
BAB III CARA MELAKSANAKAN PROGRAM
BAB IV SASARAN
BAB V RENCANA KEGIATAN
BAB VI RENCANA ANGGARAN
BAB VII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
BAB VIII PENUTUP
LAMPIRAN TABEL RENCANA KEGIATAN
d. Penutup
bawah baris akhir isi penutup;
2) Penempatan tanda tangan untuk pejabat pembuat program kerja terletak di
sebelah kanan kertas, di sebelah kiri adalah untuk persetujuan atasan langsung
(apabila diperlukan), dan pengesahan direktur di sebelah kiri kertas/ tengah di
bawah tanda tangan pembuat program dan atasan langsung;
3) Nama jabatan yang menetapkan panduan ditulis dengan huruf kapital disetiap
huruf pertama ada nama, kecuali singkatan RSU ditulis huruf kapital semuanya;
Nama Jabatan dan nama pejabat;
5) Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan
Direktur;
6) Nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan ditulis dengan kapital di
7) Singkatan NIP ditulis sejajar dengan nama pejabat, diikuti dengan nomor NIP.
Contoh Format Program Kerja

Cover, dengan judul:
PROGRAM KERJA (JUDUL)
(UNIT KERJA)
RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO TAHUN (………)
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A) Latar Belakang
B) Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit
C) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D) Manfaat
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN PROGRAM
A. Program kerja Tahunan
B. Program Mutu
C. Program Keselamatan Pasien
D. Program Manajemen Risiko dan K3
BAB III CARA MELAKSANAKAN PROGRAM
BAB IV SASARAN
BAB V RENCANA KEGIATAN
BAB VI RENCANA ANGGARAN
BAB VII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
BAB VIII PENUTUP
LAMPIRAN TABEL RENCANA KEGIATAN
(Tabel berisi Bab III, IV, V, dan VI)
Purwokerto, …..
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda tangan dan cap dinas Tanda tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP. …. NIP. …
13. LAPORAN
Tata cara pembuatan
a. Laporan diketik dengan huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12.
b. Isi laporan terdiri atas:
1) Cover (memuat judul, logo, alamat, dan tahun)
2) Judul Laporan (Ditulis dengan huruf capital dan bercetak tebal)
3) Lembar Pengesahan
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
BAB II ORGANISASI/ LAPORAN KINERJA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
B. KINERJA PRODUKTIVITAS
C. SARANA DAN PRASARANA
D. ADMINISTRASI
BAB III PROGRAM, KEGIATAN, DAN CAPAIAN
A. PROGRAM KERJA
B. PROGRAM MUTU
C. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
D. PROGRAM MANAJEMEN RISIKO DAN K3
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN
Contoh Format Laporan

LAPORAN KINERJA (UNIT KERJA)
(TAHUN)
COVER
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
C. LATAR BELAKANG
D. TUJUAN
3. Tujuan Umum
4. Tujuan Khusus
BAB II ORGANISASI/ LAPORAN KINERJA
E. SUMBER DAYA MANUSIA
Menjabarkan mengenai kondisi sumber daya manusia saat ini termasuk penilaian,
hambatan, atau pengelolaan sumber daya manusia. Kebutuhan ketenagaan sesuai
dengan struktur organisasi dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN KONDISI SAAT INI KEBUTUHAN
(Sesuai
(Ada/Tidak)
Struktur (Sesuai Kualifikasi Jabatan) (Jumlah)
Nama Pegawai
Organisasi
F. KINERJA PRODUKTIVITAS
Kinerja Produktivitas bisa termasuk pelayanan terhadap customer unit kerja, kegiatan
pokok yang dilakukan, atau aktivitas unit kerja yang ditampilkan dalam tabel berikut :
NO INDIKATOR KEGIATAN TARGET CAPAIAN PENCAPAIAN RTL
G. SARANA DAN PRASARANA

Mencantumkan mengenai kondisi sarana dan prasarana saat ini, dilaporkan apabila
terdapat kebutuhan penggantian atau pengadaan baru termasuk rencana tindak lanjutnya
dalam tabel berikut :
H. ADMINISTRASI
Menjelaskan mengenai kegiatan administrasi saat ini, kebutuhan regulasi seperti
pembuatan baru, review, atau terkait pendokumentasian sampai rencana tindak lanjut
yang dituliskan dalam tabel berikut :
BAB III PROGRAM, KEGIATAN, DAN CAPAIAN
E. PROGRAM KERJA
Merupakan pelaporan program yang berfokus pada program kerja unit kerja di awal
periode sehingga dapat terlihat progress pencapaian/ tidak tercapai, serta rencana
tindak lanjutnya yang tertuang pada tabel berikut :
NO PROGRAM INDIKATOR KEGIATAN TARGET CAPAIAN PENCAPAIAN
F. PROGRAM MUTU
Merupakan pelaporan program yang berfokus pada indicator mutu unit kerja sesuai
dengan standar pelayanan mutu berdasarkan monitoring harian beserta pencapaian,
analisa, dan rencana tindak lanjut seperti pada tabel berikut :
INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISA RENCANA
NO
MUTU (%) (%) MASALAH TINDAK LANJUT
G. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
Merupakan pelaporan rekapitulasi insiden keselamatan pasien di unit kerja yang terjadi,
sesuai tabel berikut :
RENCANA TINDAK
NO HARI, TANGGAL INSIDEN UNIT TERKAIT
LANJUT
H. PROGRAM MANAJEMEN RISIKO DAN K3
Merupakan pelaporan rekapitulasi insiden yang berkaitan dengan insiden manajemen
risiko dan K3 di unit kerja yang terjadi, sesuai tabel berikut :
RENCANA TINDAK
NO HARI, TANGGAL INSIDEN UNIT TERKAIT
LANJUT
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN
Dapat memuat data-data berupa daftar, tabel atau grafik yang berhubungan dengan
pelayanan unit kerja
14. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
a. Diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran 12.
b. Bagian KAK terdiri dari:
COVER/ HALAMAN JUDUL (memuat judul, logo, alamat, dan tahun)
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN (umum dan khusus)
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI SASARAN
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BABVIII PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
c. Penutup:
1) Nama jabatan pejabat yang mengajukan KAK, sejajar dengan kata mengetahui,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Nama jabatan pejabat yang menyetujui KAK yang diajukan, sejajar dengan kata
menyetujui, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Nama lengkap pejabat yang mengajukan serta menyetujui KAK dan sejajar
dengan nama jabatan; dan
4) Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang
menandatangani serta menggunakan huruf kapital diakhiri dengan titik dan diikuti
dengan nomor tanpa jarak.
Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

KERANGKA ACUAN KERJA
(JUDUL KEGIATAN)
TAHUN
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
LATAR BELAKANG
BAB III
TUJUAN (Umum dan Khusus)
BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI
SASARAN
BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BABVIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
Mengetahui, Menyetujui,
(Pejabat yang menyetujui) (Pejabat yang mengajukan)

NIP….. NIP. …
15. LAPORAN KEGIATAN/ PERTANGGUNGJAWABAN
Tata cara pembuatan
a. Diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran 12.
b. Bagian LAPORAN KEGIATAN/ PERTANGGUNGJAWABAN terdiri dari:
COVER/ HALAMAN JUDUL (memuat judul, logo, alamat, dan tahun)
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN (umum dan khusus)
BAB IV PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PENCAPAIAN KEGIATAN
BAB V ANGGARAN
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
BAB VII PENUTUP
c. Penutup:
1) Nama jabatan pejabat yang mengajukan KAK, sejajar dengan kata mengetahui,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Nama jabatan pejabat yang menyetujui KAK yang diajukan, sejajar dengan kata
menyetujui, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Nama lengkap pejabat yang mengajukan serta menyetujui KAK dan sejajar
dengan nama jabatan; dan
menandatangani serta menggunakan huruf kapital diakhiri dengan titik dan diikuti
dengan nomor tanpa jarak.
16. NOTA DINAS

a. Naskah nota dinas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12.
b. Nota dinas terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop yang berisi logo, nama, alamat Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Purwokerto
2) Pembuka
a) Frasa NOTA DINAS, yang ditulis di bawah dan simetris dengan kepala nota
dinas dengan huruf kapital dan bercetak tebal.
b) Tujuan nota dinas ditulis sebelah kiri serta diikuti tanda baca titik dua.
c) Asal nota dinas ditulis dibawah sejajar dengan tujuan nota dinas serta diikuti
tanda baca titik dua.
d) Tembusan nota dinas ditulis dibawah sejajar dengan tujuan nota dinas
e) Perihal nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan tujuan nota dinas serta
diikuti tanda baca titik dua.
f) Tanggal nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan tujuan nota dinas
serta diikuti tanda baca titik dua.
g) Kata nomor, ditulis di bawah dan sejajar dnegan tujuan nota dinas serta
diikuti tanda baca titik dua diikuti dengan nomor yang dikeluarkan oleh unit
pengolah masing-masing.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh berisi isi latar belakang diajukannya nota dinas, isi nota dinas,
dan penutup;
b) Awal kalimat isi nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan tujuan nota
dinas.
4) Kaki
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani nota dinas ditulis di kanan
bawah menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata
penghubung.
b) Tanda tangan pejabat yang menandatangani nota dinas dibubuhkan diantara
nama jabatan dan nama pejabat;
c) Nama pejabat yang menandatangani nota dinas ditulis di bawah, sejajar
dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata
tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah.
Penomoran Nota Dinas

a. Semua Nota Dinas harus diberi nomor.
b. Pemberian nomor dilakukan secara mandiri oleh masing-masing unit di Rumah Sakit
Umum Dadi Keluarga Purwokerto.
c. Pemberian nomor mengikuti ketentuan penomoran yang khusus untuk Nota Dinas.
d. Kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor sebagai berikut : Nomor
urut/ND/….(sesuai kode masing-masing unit).RSDK/ Bulan (ditulis menggunakan
romawi)/Tahun.
Disposisi Nota Dinas
Hal yang perlu diperhatikan:

a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas
b. Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan internal satuan kerja.
Contoh Format Nota Dinas
NOTA DINAS
Nomor :
Kepada :
Dari :
Tembusan :
Perihal :
Tanggal :
………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan
Tanda tangan
Nama Lengkap
Atasan Langsung :
Disposisi: Informasi
………………………………………………………....
Nama Jabatan
Tanda tangan
Nama Lengkap
17. DISPOSISI
Lembar Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/ tanggapan terhadap
surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika
disposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
Bentuk dan susunan Lembar Disposisi sebagai berikut :
1) Kepala terdiri dari
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga, nama dan
alamat Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga;
b) Nomor (berisi nomor urut surat masuk )
c) Tulisan LEMBAR DISPOSISI berada ditengah margin ditulis dengan
huruf kapital
2) Isi lembar disposisi terdiri atas
a) Sebelah kiri dibawah tulisan lembar disposisi terdapat tulisan :
(1) Dari ; ( nama perorangan/instansi pengirim surat )
(2) Diterima tanggal; (tanggal diterima surat)
(3) Nomor Surat; (nomor yang tercantum dalam surat masuk)
(4) Tanggal Surat;(tanggal yang tercantum dalam surat masuk)
(5) Perihal;
(6) Tujuan;
b) Terdapat empat kolom yang berisi :
(1) Tanggal; (Tanggal direktur memberikan instruksi)
(2) Instruksi;
(3) Bagian dituju;
(4) Keterangan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Jabatan yang memberi intruksi;
b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c) Nama lengkap yang menandatangani;
LEMBAR DISPOSISI SURAT
No Urut Kendali : Tanggal Terima :

Perihal :
Tanggal/ No Surat :
Asal Dokumen :
Diteruskan Kepada :
Disposisi Informasi
Nama Jabatan
Ttd.
Nama Pejabat
18. MEMO
a. Naskah surat memo diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12
b. Bagian memorandum terdiri atas:
1) Kepala
2) Pembuka
3) Penutup
c. Kepala memo terdiri dari kop surat yang berisi logo, nama dan alamat rumah sakit.
d. Pembuka surat memorandum terdiri atas :
1) Kata memo internal, ditulis di bawah dan simetris dengan kepala memorandum,
dan menggunakan huruf capital bercetak tebal bergaris bawah.
2) Nomor memo ditulis di bawah dan simetris dengan kata memo internal
3) Asal memo, didahului dengan kata dari, ditulis di bawah nomor memo sebelah
kiri.
4) Tujuan memo, didahului dengan frasa yang terhormat disingkat Yth. ditulis di
sebelah kiri sejajar dengan asal memo dan diikuti tanda baca titik dua.
5) Perihal memo, didahului dengan kata Perihal, ditulis di sebelah kiri sejajar
dengan tujuan memo, dan
6) Tanggal memo, ditulis dengan kata Tanggal, diletakkan di sebelah kiri sejajar
dengan perihal memo.
e. Isi memo merupakan uraian singkat dari isi memo.
1) Penutup memorandum terdiri atas:
a) Nama jabatan yang menandatangani memo ditulis di bawah sebelah kanan
dengan huruf kapital di setiap awal kata, kecuali kata penghubung;
b) Nama pejabat yang menandatangani memorandum ditulis di bawah dan sejajar
dengan nama jabatan serta menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata
tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah;
c) Tanda tangan dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat;
Pada penutup memorandum tidak dibubuhi cap dinas atau cap jabatan.
Penomoran Memo:
a. Semua Memo harus diberi nomor.
b. Pemberian nomor dilakukan secara mandiri oleh masing-masing unit di Rumah Sakit
Umum Dadi Keluarga Purwokerto.
Kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor sebagai berikut : Nomor
urut/MI/….(sesuai kode masing-masing unit)/Bulan(ditulis menggunakan
romawi)/Tahun.
Contoh Format Memo
MEMO INTERNAL
No. ..../MI/…../…./…..
Dari :
Kepada :
Perihal :
Tanggal :
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........................................................................................................
Hormat kami,
Nama jabatan
Ttd.
Nama pejabat
19. PENGUMUMAN
a. Naskah pengumuman diketik dengan jenis huruf Cambria, dengan ukuran huruf 12
b. Bagian surat pengumuman terdiri atas:
1) Kepala pengumuman terdiri dari logo, nama, dan alamat Rumah Sakit Umum
Dadi Keluarga Purwokerto
2) Frasa PENGUMUMAN, ditulis di bawah kop surat, rata tengah, diketik
menggunakan huruf kapital dan bercetak tebal.
3) Nomor pengumuman adalah : (nomor urut surat keluar)/PENG/(unit pembuat
pengumuman)/(bulan menggunakan romawi)/tahun
4) Batang tubuh:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
5) Penutup
a) Tempat dan tanggal surat edaran ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah
baris akhir isi surat edaran.
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah
dan sejajar dengan tanggal surat edaran dan menggunakan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
c) Tanda tangan pejabat yang menandatangani surat edaran dibubuhkan
diantara nama jabatan dan nama pejabat.
d) Cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri
tanda tangan pejabat.
e) Nama pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah, sejajar
dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal
kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan menggunakan garis bawah.
f) Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang
menandatangani serta menggunakan huruf kapital diakhiri dengan titik dan
diikuti dengan nomor tanpa jarak.
6) Tembusan
a) Apabila ada tembusan pada surat edaran:
b) Kata tembusan ditulis dengan menggunakan huruf kapital pada awal kata
tanpa garis bawah diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan pembuka surat
dan sebaris dengan nama pejabat yang menandatangani surat edaran;
c) Pihak yang diberi tembusan ditulis di bawah kata tembusan, dan apabila
yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut dengan angka
sejajar dengan kata tembusan; dan
d) Pihak yang diberi tembusan tidak didahului singkatan Yth atau diikuti frasa
sebagai laporan.
Contoh Format Pengumuman
PENGUMUMAN
Nomor : …./PENG/…./…../....
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Purwokerto,.................................
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. ….
Tembusan : Yth.
1. ...........................
2. ...........................
3. ....dan seterusnya
4. Arsip
20. SURAT DINAS
a. Naskah surat dinas diketik dengan jenis huruf Cambria, dengan ukuran huruf 12.
b. Bagian surat dinas terdiri atas :
1) Kepala;
2) Pembuka;
3) Isi;
4) Penutup; dan
5) Tembusan jika diperlukan.
c. Kepala surat dinas menggunakan tata cara pembentukan dan format naskah dinas;
d. Pembuka surat dinas terdiri atas :
1) Tanggal surat dinas
a) Tanggal surat dinas disertai nama tempat pembuatan surat
2) Nomor surat dinas:
a) Berisikan nomor urut, kode surat, bulan dan tahun pembuatan surat;
b) Kata nomor ditulis di sebelah kiri di bawah garis kepala surat dinas;
3) Lampiran surat dinas :
a) Kata lampiran ditulis di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran;
b) Jumlah lampiran yang dapat ditulis dengan satu atau dua kata ditulis dengan
huruf dan diawali dengan huruf kapital, tidak didahului atau diikuti angka,
sedangkan yang tiga kata atau lebih ditulis dengan menggunakan angka;
c) Apabila tidak ada yang dilampirkan diisi dengan tanda (-).
4) Hal surat dinas :
a) Berisikan inti keseluruhan isi surat dinas ditulis dengan huruf kapital pada
setiap awal kata tanpa diakhiri kata tanda baca;
b) Kata hal ditulis di bawah kata lampiran.
5) Alamat tujuan surat dinas :
a) Penulisan alamat tujuan surat didahului frasa yang terhormat disingkat Yth.,
diikuti dengan pencantuman nama jabatan atau nama orang yang dituju;
b) Singkatan Yth. ditulis di bawah kata hal;
c) Nama tempat pada alamat yang dituju didahului kata depan di.
e. Isi surat terdiri atas :
a) Pendahuluan surat dinas merupakan kalimat pembuka isi surat dinas, ditulis
singkat dan jelas;
b) Awal kalimat pembuka surat dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan
alamat tujuan surat;
c) Isi pokok surat dinas berisi uraian dari inti surat dinas;
d) Kalimat penutup berisi kalimat yang mengakhiri isi surat dinas.
f. Penutup surat dinas terdiri atas :
a) Nama jabatan penandatangan surat dinas yang ditulis di bagian kanan bawah
dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung;
b) Nama pejabat yang menandatangani surat dinas ditulis di bawah, sejajar
dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf capital pada setiap awal;
c) Tanda tangan dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat;
d) Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang
diikuti dengan nomor tanpa jarak;
e) Cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri
tanda tangan pejabat; dan
f) Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagimana
pembuatan tembusan pada surat edaran.
Contoh Format Surat Dinas
Tempat, ……Tanggal……..
Nomor : ..no urut/kode surat/..unit pembuat/..bulan(ditulis menggunakan romawi)/..tahun
Lampiran :
Perihal :
Kepada :
Yth. ............................................
Alamat........................................
Di ……………………………
Pembuka....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Isi..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Penutup.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Nama jabatan
Nama lengkap
NIP. ………………..
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
21. SURAT EDARAN
a. Naskah surat edaran diketik dengan jenis huruf Cambria, dengan ukuran huruf 12.
b. Penomoran surat edaran didokumentasikan dalam penomoran surat keluar.
c. Surat Edaran terdiri atas:
1) Kepala
2) Pembuka
3) Isi
4) Penutup
5) Tembusan
d. Kepala surat edaran menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
e. Pembuka surat edaran terdiri atas:
1) Alamat tujuan surat edaran, yang didahului singkatan Yth., ditulis di bawah
sebelah kiri kata tentang, diikuti nama jabatan dan alamat yang dituju tanpa
didahului kata depan di pada nama tempat tujuan.
2) Frasa surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala naskah
dinas secara simetris;
3) Kata nomor ditulis dengan huruf kapital sejajar dengan frasa surat edaran;
4) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital di bawah nomor dan simetris
dengan frasa surat edaran.
f. Isi
Isi surat edaran, yang awal kalimatnya ditulis di bawah dan sejajar dengan alamat
tujuan surat, terdiri atas:
1) Pendahuluan berisi landasan hukum pembuatan surat edaran;
2) Isi pokok memuat materi pokok surat edaran; dan
3) Kalimat penutup berisi perintah pelaksanaan surat edaran.
g. Penutup
1) Tempat dan tanggal surat edaran ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah
baris akhir isi surat edaran.
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah
dan sejajar dengan tanggal surat edaran dan menggunakan huruf kapital pada
setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
3) Tanda tangan pejabat yang menandatangani surat edaran dibubuhkan
diantara nama jabatan dan nama pejabat.
4) Cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri
tanda tangan pejabat.
5) Nama pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah, sejajar
tanpa diapit dengan tanda kurung dan menggunakan garis bawah.
h. Tembusan
Apabila ada tembusan pada surat edaran:
1) Kata tembusan ditulis dengan menggunakan huruf kapital pada awal kata
tanpa garis bawah diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan pembuka surat
dan sebaris dengan nama pejabat yang menandatangani surat edaran;
2) Pihak yang diberi tembusan ditulis di bawah kata tembusan, dan apabila
yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut dengan angka sejajar
dengan kata tembusan; dan
3) Pihak yang diberi tembusan tidak didahului singkatan Yth atau diikuti frasa
sebagai laporan.
Contoh Format Surat Edaran
Kepada Yth.
1. ................
2. ................
3. Dan seterusnya
SURAT EDARAN
Nomor : .......................................
TENTANG
...........................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Purwokerto,.................................
Direktur RSU Dadi Keluarga
Purwokerto
Nama lengkap
NIP. ….
Tembusan : Yth.
1. ...........................
2. ...........................
3. ....dan seterusnya
4. Arsip
22. SURAT UNDANGAN

Tata cara pembuatan :
a. Naskah surat undangan yang berbentuk surat diketik dengan jenis huruf Cambria,
dengan ukuran huruf 12.
b. Bagian surat undangan yang berbentuk surat terdiri atas :
1) Kepala;
2) Pembuka;
3) isi surat; dan
4) Penutup.
c. Kepala surat undangan yang berbentuk surat menggunakan tata cara pembentukan
dan format kepala naskah dinas.
d. Pembukaan surat undangan yang berbentuk surat dibuat dengan menggunakan tata
cara sebagaimana pembuatan pembuka pada surat dinas.
e. Isi surat undangan yang berbentuk surat terdiri atas :
1) Penduhuluan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan
pendahuluan pada surat dinas.
2) Isi pokok, merupakan uraian dari inti surat undangan dengan menyebutkan
hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara, serta dapat menyebutkan pimpinan
rapat dan pakaian yang harus dikenakan oleh para undangan; dan
3) Kalimat penutup.
f. Penutup surat undangan yang berbentuk surat dibuat dengan menggunakan tata
cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat dinas.
g. Tembusan
1) Kata tembusan ditulis dengan menggunakan huruf kapital pada awal kata
tanpa garis bawah diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan pembuka surat;
2) Pihak yang diberi tembusan ditulis di bawah kata tembusan, dan apabila yang
diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut dengan angka sejajar dengan
kata tembusan; dan
3) Pihak yang diberi tembusan tidak didahului singkatan Yth atau diikuti frasa
sebagai laporan.
Tata cara pembuatan undangan dalam bentuk pesan singkat (whatsapp, telegram, sms):
a. Pembukaan
Pembuka undangan berisi alamat tujuan didahului frasa yang terhormat disingkat
Yth., diikuti dengan pencantuman nama jabatan atau nama orang yang dituju.
Apabila penerima undangan lebih dari satu, maka dapat ditulis menggunakan
angka 1, 2, dst.
b. Isi
1) Penduhuluan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan
undangan yang berupa surat;
2) Isi pokok, merupakan uraian dari inti surat undangan dengan menyebutkan
hari, tanggal, waktu, tempat, dan agenda, serta dapat menyebutkan pimpinan
rapat dan pakaian yang harus dikenakan oleh para undangan; dan
3) Kalimat penutup, penutup undangan dibuat menggunakan tata cara
sebagaimana pembuatan undangan yang berbentuk surat.
c. Penutup
Nama jabatan yang membuat undangan ditulis di bagian bawah dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
Contoh Format Surat Undangan
Tempat, ……Tanggal……..
Nomor : ..no urut/UND/..kode unit pembuat surat/..bulan(ditulis menggunakan romawi)/..tahun
Lampiran :
Perihal :
Kepada :
Yth. ............................................
Alamat........................................
Di ……………………………
Alinea Pembuka dan Isi................................................................................................

....................................................................................................................................................
.............................................pada :
Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Alinea Penutup.............................................................................................................
...................................................................................................................................................
Nama jabatan
Nama lengkap
NIP. ………………..
Tembusan :
1. .....................
2. .....................
3. Arsip
23. SURAT KETERANGAN

a. Naskah surat keterangan diketik dengan jenis huruf Cambria, dengan huruf 12;
b. Bagian-bagian surat keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat;
2) Pembuka surat;
3) Isi surat; dan
4) Penutup surat.
c. Kepala surat keterangan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka surat keterangan terdiri atas
1) Frasa surat keterangan ditulis dengan huruf capital di bawah kepala surat
secara simetris; dan
2) Nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat keterangan, diawali
dengan huruf kapital.
3) Isi surat keterangan terdiri atas :
a) Frasa yang bertanda tangan di bawah ini;
b) Kata nama, NIP, serta jabatan yang memberikan keterangan;
c) Frasa dengan ini menerangka bahwa;
d) Isi keterangan.
e) Awal kalimat isi surat keterangan ditulis di sebelah kiri di bawah frasa
surat keterangan dibuat dengan huruf kapital, dan akhiri dengan tanda
baca koma.
e. Penutup surat keterangan dibuat dengan menggunakan tata cara
sebagaimana pembuatan penutup pada surat edaran.
Contoh Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Nomor : …/KET/…./…./……
Yang bertanda tangan di bawah ini (nama jabatan) Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Purwokerto menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa,
.............................................................. isi........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal ….
Nama jabatan
Nama lengkap
NIP. ………………..
24. SURAT PERNYATAAN
a. Naskah surat pernyataan diketik dengan jenis huruf Cambria, dengan ukuran huruf
12;
b. Bagian surat pernyataan terdiri atas;
1) Kepala
2) Pembuka
3) Isi
4) Penutup
c. Kepala surat pernyataan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas;
d. Pembuka surat pernyataan berisi frasa surat pernyataan ditulis dengan huruf kapital
di bawah kepala surat secara simetris;
e. Isi surat pernyataan yang berbentuk lembaran surat terdiri atas;
1) Frasa yang bertanda tangan di bawah ini ditulis di sebelah kiri di bawah frasa
surat pernyataan, diawali dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
2) Kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan ungkapan yang bertanda tangan
di bawah ini;
3) Kata jabatan yang membuat pernyataan ditulis di bawah dan sejajar dengan
kata nama;
4) Kata alamat ditulis di bawah dan sejajar dengan kata jabatan; dan
5) Isi pernyataan ditulis di bawah alamat pejabat yang membuat pernyataan.
f. Penutup surat surat pernyataan dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan penutup pada surat edaran
Contoh Format Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ..........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………...
Purwokerto,.................................
Nama Jabatan
Nama lengkap
NIP. ….
25. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan Rumah Sakit tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati Rumah Sakit.
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
2) Pembuka
a) Logo Rumah Sakit Dadi Keluarga Purwokerto diletakkan secara simetris di ebelah
kanan atau kiri atas disesuaikan dengan penyebutan nama instansi, bersebelahan
dengan lambsng pihak yang mengadakan perjanjian;
b) Judul perjanjian ditulis dengan huruf capital diletakkan di bawah nama instansi
c) Kata nomor dari para pihak ditulis dengan huruf kapital di bawah judul perjanjian
secara simetris.
3) Isi naskah perjanjian
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat/ jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Berakhirnya perjanjian;
e) Sanksi-sanksi Hukum;
f) Penyelesaian-penyelesaian.
4) Bagian akhir naskah perjanjian
Penutup surat perjanjian bersama nama dan tanda tangan para pihak yang mengadakan
perjanjian dan para saksi, jika dipandang perlu, serta dibubuhi materai dan cap dinas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Format Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
........................................................................
DAN
........................................................................
TENTANG
........................................................................
NOMOR : ......................................................
NOMOR : ......................................................
Pada hari ini................, tanggal......, bulan....................., tahun.........., bertempat

di..............................yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .......................... : ............................., selanjutnya disebut pihak ke I

2. .......................... : ............................., selanjutnya disebut pihak ke II
Dengan ini pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam
bidang.......................
yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a. Bencana alam
b. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/ atau pembatalan terhadap surat perjanjian kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Nama Instansi Pihak II Nama Instansi Pihak I
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat

26. SURAT PENGANTAR
A. Naskah surat pengantar diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12;
B. Bagian surat pengantar terdiri atas:
1) Kepala
2) Pembuka
3) Isi
4) Penutup
C. Kepala surat keterangan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas;
D. Pembuka surat pengantar Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan; alamat tujuan diletakkan di sebelah kiri; nomor surat ditulis di tengah.
E. Isi surat pengantar terdiri atas:
1) Nomor, Jenis yang dikirim, Banyaknya jenis, Keterangan dibuat tabel;
2) Tanggal Penerimaan Surat.
F. Bagian penutup surat pengantar terdiri atas:
1) Nama penerima;
2) Tanda tangan penerima;
3) Nama pengirim;
4) Tanda tangan pengirim;
5) Nama pejabat;
6) No Telepon.
Contoh Format Surat Pengantar
Tempat....., Tanggal...............
Kepada:
Yth. ..............................
Alamat..........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..........................................
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal :.......................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel
Nama lengkap Nama lengkap

Nomer Tlp:..................................
Tembusan, Yth:
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
27. SURAT REKOMENDASI

a. Naskah surat rekomendasi diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
huruf 12;
b. Bagian-bagian surat rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala surat;
2) Pembuka surat;
3) Isi surat; dan
4) Penutup surat.
c. Kepala surat rekomendasi menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka surat rekomendasi terdiri atas:
1) Frasa surat rekomendasi ditulis dengan huruf capital di bawah kepala surat
2) Nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat rekomendasi, diawali
e. Isi surat rekomendasi terdiri atas:
1) Frasa yang bertanda tangan di bawah ini;
2) Kata nama, NIP, serta jabatan yang memberikan rekomendasi;
3) Frasa dengan ini rekomendasi bahwa;
4) Kata nama, NIP, serta jabatan yang diterangkan; dan
5) Isi surat rekomendasi.
f. Awal kalimat isi surat rekomendasi ditulis di sebelah kiri di bawah frasa surat
rekomendasi dibuat dengan huruf kapital, dan akhiri dengan tanda baca koma.
g. Penutup surat rekomendasi dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan penutup pada surat edaran.
Contoh Format Surat Rekomendasi
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : ..........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ..................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................
Untuk ..........................................................................................................................................
.........................................................
Demikian surat ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto : ..............................
Mengetahui, Nama Jabatan

Direktur (Pemberi Rekomendasi)
Tanda tangan dan stempel

28. SURAT PANGGILAN
a. Naskah surat panggilan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian surat panggilan terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi;
4) penutup; dan
5) tembusan jika diperlukan
c. Kepala surat panggilan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka surat panggilan terdiri atas:
1) Nomor surat panggilan:
a) berisikan nomor urut, kode surat, dan tahun pembuatan surat;
b) kata nomor ditulis di sebelah kiri di bawah garis kepala surat panggilan;
c) nomor urut surat tidak dikombinasikan dengan huruf.
2) Lampiran surat panggilan:
a) kata lampiran ditulis di bawah kata nomor dan
menyebutkan jumlah lampiran;
b) jumlah lampiran yang dapat ditulis dengan satu atau dua kata ditulis
dengan huruf dan diawali dengan huruf kapital, didahului atau diikuti
angka, sedangkan yang lebih dari tiga lembar atau lebih ditulis dengan
menggunakan bendel;
c) kata lampiran tidak ditulis apabila tidak ada yang dilampirkan.
3) Hal surat panggilan:
a) berisikan inti keseluruhan isi surat dinas ditulis dengan huruf kapital pada
setiap awal kata tanpa diakhiri tanda baca;
b) kata hal ditulis di bawah kata lampiran dan apabila tidak ada yang
dilampirkan, kata hal ditulis di bawah kata nomor.
4) Tanggal surat panggilan:
a) ditulis di sebelah kanan
b) tanggal surat panggilan tidak disertai nama tempat pembuatan surat.
5) Alamat surat panggilan:
a) Penulisan alamat tujuan surat didahului frasa Kepada yang terhormat
disingkat Kepada yth., diikuti dengan pencantuman nama jabatan atau
nama orang yang dituju;
b) Singkatan Kepada Yth. Ditulis di bawah kata hal;
c) Nama tempat pada alamat yang dituju didahului kata depan di.
e. Isi surat panggilan terdiri atas:
1) pendahuluan surat panggilan merupakan kalimat pembuka isi surat panggilan,
ditulis singkat dan jelas;
2) awal kalimat pembuka surat panggilan ditulis di bawah dan sejajar dengan
alamat tujuan surat;
3) isi pokok surat panggilan berisi uraian dari inti surat panggilan;
4) kalimat penutup berisi kalimat yang mengakhiri isi surat panggilan.
f. Penutup surat panggilan terdiri atas:
1) Nama jabatan penandatangan surat panggilan yang ditulis di bagian kanan
bawah dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung;
2) Nama pejabat yang menandatangani surat panggilan ditulis di bawah, sejajar
tanpa diapit dengan tanda kurung dan garis bawah;
3) Tanda tangan dibubuhkan di antara nama jabatan;
4) Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama jabatan yang
5) Cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri
tanda tangan pejabat; dan
6) Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
Contoh Format Surat Panggilan
Tempat....., Tanggal...............
Nomor :
Lampiran :
Hal : Panggilan
Kepada :
Yth. ............................................
Alamat........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara/I pada :

Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Menghadap :
Kepada :
Untuk............................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian surat ini disampaikan untuk dilaksanakan.
Nama Jabatan
Nama lengkap
NIP. ………..
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
29. SURAT TUGAS
a. Naskah surat tugas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12;
b. Bagian surat tugas terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala surat tugas, baik yang berbentuk lembaran surat maupun kolom
menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat tugas:
1) Frasa surat tugas ditulis di bawah kepala surat dengan huruf kapital secara
simetris; dan
2) Kata nomor ditulis sejajar dengan frasa surat tugas, diawali dengan huruf
kapital.
3) Isi surat tugas yang berbentuk lembaran surat terdiri atas:
a) nama jabatan pemberi tugas ditulis di sebelah kiri di bawah kata nomor;
b) kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan awal frasa nama jabatan
pemberi tugas;
c) singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan kata nama;
d) kata jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan kata pangkat dan
golongan; dan
e) maksud, tanggal, dan tempat penugasan ditulis di bawah dan sejajar dengan
kata jabatan, didahului dengan kata untuk.
e. Penutup surat tugas dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan
penutup pada surat edaran.
f. Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
Contoh Format Surat Tugas
SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................

Nama : ..................................
Jabatan : ..................................
Instansi : ..................................
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : ..................................
Jabatan : ...................................
Instansi : ...................................
Untuk menghadiri acara.......................................................................................................

Yang dilaksanakan pada :
Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat :
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto : ..............................
Nama Jabatan
Nama lengkap
NIP. ………..
30. PENDELEGASIAN WEWENANG
a. Naskah surat pendelegasian wewenang diketik dengan jenis huruf Times New
Roman, dengan ukuran huruf 12;
b. Bagian-bagian surat pelimpahan wewenang terdiri atas:
1) Kepala;
2) Pembuka;
3) Isi; dan
4) Penutup.
c. Kepala surat pendelegasian wewenang dibuat menggunakan tatacara pembentukan
dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat pendelegasian wewenang terdiri atas:
1) Frasa surat pendelegasian wewenang, ditulis dengan huruf kapital dan dicetak
tebal, diletakkan di tengah atas;
2) Jabatan pejabat penandatangan ditulis dengan huruf kapital cetak tebal, di
bawah frasa surat pendelegasian wewenang;
3) Kata nomor ditulis di bawah jabatan pejabat penandatangan, cetak tebal;Judul
substansi pelimpahan wewenang ditulis di bawah nomor dengan cetak tebal;
e. Isi terdiri atas:
1) Kata menimbang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) Kata dasar ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Frasa melimpahkan wewenang ditulis dengan huruf kapital cetak tebal,
diletakkan di tengah;
4) Kata kepada ditulis dengan huruf awal kapital
5) Kata untuk ditulis dengan huruf awal kapital.
f. Penutup terdiri atas:
1) Frasa ditetapkan di ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan di
sebelah kiri bawah;
2) Frasa pada tanggal ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Jabatan pejabat yang menandatangani;
4) Nama pejabat penandatangan ditulis setelah tanda tangan;
5) NIP pejabat penandatangan ditulis simetris dengan nama pejabat;
6) Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
Contoh Format Surat Pendelegasian Wewenang
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

JABATAN PEJABAT PENANDATANGAN
Nomor : …/.../.../...
TENTANG
…
JABATAN PEJABAT PENANDATANGAN
Menimbang :…
Dasar : ….
MENDELEGASIKAN WEWENANG :
Kepada :…
Untuk : ….
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ...
Pejabat Penandatangan
Tanda tangan
Nama
NIP. …
31. SURAT KUASA
a. Naskah surat kuasa diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12;
b. Bagian surat kuasa terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala surat kuasa dibuat dengan menggunakan tata cara pembentukan dan format
kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat kuasa:
1) Frasa surat kuasa ditulis di bawah kepala surat dengan huruf kapital secara
simetris; dan
2) Kata nomor ditulis sejajar dengan frasa surat kuasa, diawali dengan huruf
kapital.
e. Isi surat kuasa yang berbentuk lembaran surat terdiri atas:
1) Frasa yang bertanda tangan di bawah ini ditulis di sebelah kiri di bawah kata
nomor, diawali dengan huruf kapital;
2) Nama pemberi kuasa didahului kata nama yang ditulis di bawah dan sejajar
dengan awal frasa yang bertanda tangan di bawah ini;
3) Jabatan pemberi kuasa didahului dengan kata jabatan, ditulis di bawah dan
sejajar dengan kata nama;
4) Frasa dengan ini memberi kuasa kepada ditulis di bawah dan sejajar dengan
kata jabatan;
5) Nama penerima kuasa didahului kata nama ditulis di bawah dan sejajr dengan
awal frasa degan ini memberi kuasa kepada;
6) Jabatan penerima kuasa didahului dengan kata jabatn ditulis sejajar dengan
kata nama; dan
7) Rincian kewenangan yang diberikan kepada penerima kuasa ditulis di bawah
nama jabatan penerima kuasa dan sejajar dengan kata jabatan.
f. Penutup surat kuasa terdiri :
1) Tanggal surat kuasa ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir isi
surat kuasa tanpa didahului nama tempat pemberian surat kuasa;
2) Frasa pemberi kuasa ditulis di bawah dan sejajar dengan tanggal,
menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata;
3) Nama pemberi kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, di
bawah dan sejajar dengan frase pemberi kuasa, tanpa diapit tanda kurung dan
tanpa garis bawah;
4) NIP pemberi kuasa, apabila pemberi kuasa adalah pejabat selain Direktur,
ditulis dengan huruf kapital, di bawah dan sejajar dengan nama pemberi kuasa,
tanpa diakhiri dengan titik, dan diikuti dengan nomor tanpa jarak;
5) Materi diletakkan di antara frase pemberi kuasa dan nama pemberi kuasa;
6) Tanda tangan pemberi kuasa dibubuhkan di atas materai;
7) Cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian materai dan
tanda tangan pemberi kuasa;
8) Frasa penerima kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
sejajar dengan kata jabatan dan sebaris dengan frasa pemberi kuasa;
9) Nama penerima kuasa tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah, ditulis
sejajar dengan frasa penerima kuasa, dan sebaris;
10) Nama penerima kuasa tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah, ditulis
sejajar dengan frasa penerima kuasa, dan sebaris dengan nama pemberi kuasa;
NIP penerima kuasa apabila ada, ditulis dengan huruf capital, dibawah dan
sejajar dengan nama penerima kuasa, tanpa diakhiri dengan titik, dan diikuti
dengan nomor tanpa jarak; dan
11) Tanda tangan penerima kuasa dibubuhkan di antar fras penerima kuas dan
nama penerima kuasa.
Contoh Format Surat Kuasa Biasa
SURAT KUASA
NOMOR : ..........................................

Nama : ..................................
Jabatan : .................................
Alamat : ..................................
memberikan kuasa kepada :

Nama : ..................................
Jabatan : ..................................
Alamat : ...................................
Untuk ..........................................................................................................................................
.........................................................
Demikian surat ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal
Penerima kuasa, Pemberi kuasa
Tanda tangan di atas materai & stempel

NIP. … NIP. ….
Contoh Format Surat Kuasa Khusus
SURAT KUASA
NOMOR : ..........................................
nama jabatan), berkedudukan di (alamat kantor), selanjutnya disebut sebagai Pemberi

Kuasa.
Menerangkan dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
2. dst…
kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia, bertindak baik sendiri-sendiri maupun

secara bersama-sama, selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili sebagai (kedudukan pemberi kuasa
dalam gugatan) dalam perkara (tata usaha negara/perdata) Nomor (nomor register
perkara di pengadilan) di (nama pengadilan) perihal (hal gugatan), melawan (nama
penggugat), beralamat di (alamat penggugat), sebagai (kedudukan lawan dalam
gugatan).
Untuk itu Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap di muka (nama pengadilan)
serta Badan-badan Kehakiman lain, Pejabat-pejabat sipil yang berkaitan dengan
perkara tersebut, mengajukan permohonan yang perlu, mengajukan dan
menandatangani gugatan/jawaban*, replik/duplik*, kesimpulan, perdamaian/dading,
mengajukan saksi-saksi dan bukti-bukti, mendengarkan putusan, mencabut perkara
dari rol, menjalankan perbuatan-perbuatan, atau memberikan keterangan- keterangan
yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, menerima
uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima dan melakukan pembayaran
dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan pemberi kuasa, mengajukan
banding, kasasi, peninjauan kembali, minta eksekusi, membalas segala perlawanan,
serta dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan
dengan menjalankan perkara, dan mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang
umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa/wakil guna kepentingan tersebut di
atas
Demikian Surat Kuasa ini untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, tanggal
Pemberi Kuasa
Nama Jabatan
Tanda tangan diatas materai dan

cap dinas
Nama Pemberi Kuasa
NIP
32. BERITA ACARA
a. Naskah berita acara diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12;
b. Bagian berita acara terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala berita acara menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah
dinas.
d. Pembuka surat pengantar terdiri atas :
1) Frasa berita acara, ditulis di bawah dan simetris dengan kepala surat, dan
menggunakan huruf kapital;
2) Kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan kata berita acara, diawali
3) Tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan berita acara ditulis setelah berita
acara.
e. Isi terdiri atas :
1) Nama pejabat, NIP dan jabatan yang menandatangani berita acara;
2) Substansi berita acara.
f. Penutup terdiri atas :
1) Frasa berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan;
2) Frasa dibuat diletakkan di sebelah kiri bawah;
3) Tanda tangan pihak yang menandatangani diletakkan simetris;
4) Nama pejabat yang menandatangani diletakkan simetris di bawah tanda tangan.
Contoh Format Berita Acara
BERITA ACARA
Nomor …/.../.../...
Pada hari ini, … , tanggal, … , bulan …, tahun … , kami masing-masing :

1. … (Nama Pejabat), … (NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan
2. … (Pihak lain) … , selanjutnya disebut Pihak kedua.
………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

………………………………………………………………………………………
……………….…
………………………………………………………………………………………
…………….……
….……………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………..
Dibuat di …
Pihak Pertama Pihak Kedua,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Pejabat Nama Pemberi

33. TELAAH STAF
Tata cara pembuatan laporan :
a. Telaah staf diketik dengan huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12.
b. Telaah staf terdiri atas :
1) Kepala;
2) Pembuka;
3) Isi; dan
4) Penutup
c. Kepala telaah staf menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah
dinas.
d. Pembuka telaah staf terdiri atas :
1) Kata telaah; dan
2) Judul telaah.
e. Isi telaah staf terdiri atas :
1) Persoalan;
2) Praangapan;
3) Fakta yang mempengaruhi;
4) Analisis;
5) Kesimpulan; dan
6) Saran.
f. Penutup telaah staf terdiri atas :
1) Tempat pembuatan telaah;
2) Tanggal pembuatan telaah;
3) Nama jabatan pembuat telaah;
4) Tanda tangan;
5) Nama pembuat telaah; dan
6) NIP pembuat telaah.
Contoh Format Telaah Staf
TELAAH STAF
(JUDUL TELAAH STAF)
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang.
III. Fakta yang mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analis dan
pemecahan masalah
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atas dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Tempat..............,tanggal....................
Nama Jabatan pembuat telaahan staf
Tanda tangan dan stempel
Nama lengkap
NIP. …
Tembusan :
1. .........................
2. .........................
34. NOTULEN
a. Notulen rapat diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan huruf 12;
b. Bagian-bagian notulen rapat terdiri atas :
1) Kepala surat;
2) Batang Tubuh;
3) Kaki
c. Kepala notulen rapat menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Batang Tubuh
1) Nama Kegiatan
2) Unit Penyelenggara
3) Tempat
4) Tanggal
5) Waktu
6) Pimpinan Rapat
7) Pemrasaran/ Narasumber
8) Ringkasan
e. Kaki
Bagian kaki notulen terdiri dari
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama notulis, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Tanda tangan
4) Mengetahui penanggungjawab rapat
5) Tanda tangan penanggungjawab rapat
Contoh Format Notulen
RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO

Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366
NOTULEN
1. Nama Kegiatan : ...............................................................................................................
2. Unit Penyelenggara : ...............................................................................................................
3. Tempat : ...............................................................................................................
4. Tanggal : ...............................................................................................................
5. Waktu : ………. s/d ………..WIB (…………menit)
6. Pimpinan Rapat : ...............................................................................................................
7. Pemrasaran/Narasumber :
NO Narasumber Materi
8. Rencana Tindak Lanjut :
9. Ringkasan jalannya rapat
Purwokerto, ……………………….
Mengetahui Notulis
Penanggungjawab
Nama Nama
NIP. … NIP. ...
35. Usulan Perubahan Dokumen
FORMULIR USULAN PERUBAHAN DOKUMEN

Nomor Pengajuan : Tanggal Pengajuan : Revisi :
Perubahan yang diminta : Jenis Dokumen :

 Dokumen Baru
 Revisi Dokumen
Unit Kerja :
RUMAH SAKIT UMUM  Pembatalan
DADI KELUARGA
PURWOKERTO NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
Dokumen Lama
Dokumen Baru
YANG MENGUSULKAN
Nama Terang Jabatan Tanda Tangan Tanggal
Alasan Perubahan Dokumen:
Uraian Perubahan:
ATASAN LANGSUNG
Catatan Hasil Kajian/ Rekomendasi :

 DISETUJUI
 TIDAK DISETUJUI
WAKIL MANAJEMEN
Catatan
 Kesesuaian regulasi  DITOLAK, dikembalikan kepada Kepala Unit Kerja :
 Kesesuaian relevansi
 Kesesuaian substansi ______________________________________________________
 Kesesuaian tata naskah  DITERIMA
 Lain-lain :
36. DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Agenda :
NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN

UNIT KERJA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
37. S SURAT IZIN
a. Naskah surat izin diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12;
1) Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja
Surat izin keluar kantor pada jam kerja merupakan surat yang berisi informasi
tentang permohonan izin kepada seseorang untuk melakukan suatu kegiatan di
luar kantor pada jam kerja.
Bentuk dan susunan Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja adalah sebagai
berikut:
a) Kepala Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja terdiri atas:
 Kop Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja terdiri atas logo, nama
dan alamat Rumah Umum Dadi Keluarga diletakkan di tengah
margin.
b) Isi Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja terdiri atas:
 Nama, NIK, Jabatan, Unit Kerja
 Maksud surat izin tersebut
c) Bagian akhir Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja terdiri atas:
 Nama pemohon;
 Tanda tangan pemohon;
 Nama pejabat.
 Stempel jabatan/instansi;
2) Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti merupakan surat yang berisi informasi tentang
permohonan izin untuk melakukan cuti, baik itu cuti tahunan ataupun cuti
melahirkan.
Bentuk dan susunan Formulir Permohonan Cuti adalah sebagai berikut:
a) Kepala Formulir Permohonan Cuti terdiri atas:
 Kop Formulir Permohonan Cuti terdiri atas logo, nama dan alamat
Rumah Umum Dadi Keluarga diletakkan di tengah margin.
b) Isi Formulir Permohonan Cuti terdiri atas:
 Nama, Jabatan, Unit Kerja, Tanggal Permohonan
 Maksud cuti tersebut
c) Bagian akhir Formulir Permohonan Cuti terdiri atas:
 Nama pemohon;
 Tanda tangan pemohon;
 Nama pejabat.
 Stempel jabatan/instansi;
Tembusan apabila diperlukan.
Contoh Format Surat Izin Keluar Kantor pada Jam Kerja
SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memohon izin untuk melakukan keperluan pribadi yaitu...................................................
(sebutkan nama keperluan) pada jam kerja, yaitu pada pukul .......................... sampai
dengan pukul .............................
Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto, ………………………
Atasan Langsung Pemohon
………………………….. ……………………………
Contoh Format Formulir Cuti
FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit/bagian : …………………………………………………………
Tanggal permohonan : …………………………………………………………
PERMOHONAN INFORMASI
 cuti tahunan Tanggal cuti : …………………………….
 cuti melahirkan/keguguran Jumlah hari : ……… hari
 cuti khusus Pengganti tanggungjawab tugas harian selama cuti

Nama : ……………………………………………
PERHITUNGAN HAK CUTI
A. CUTI TAHUNAN B. KEPERLUAN CUTI
1. Hak cuti dalam 1 tahun : 12 hari
2. Pengambilan cuti : …..
hari dari tanggal….…s/d……....
3. Sisa cuti : …hari
C. Catatan tertulis dari atasan langsung
Menyetujui Diajukan
Ka.Instalasi Atasan Langsung Pemohon
................................. …………….. .....................................

Tembusan:
1. Direktur
2. Wakil Direktur
3. Manager
4. Arsip
38. LEMBAR KRONOLOGIS
LAPORAN KRONOLOGI
INSIDEN : ………………………
a. No. RM :…
1. Identitas
b. Tanggal Lahir :…
2. Unit terjadinya ……….
insiden
3. Jenis Insiden a. Keselamatan Pasien
b. Keselamatan Karyawan
c. Keselamatan Rumah Sakit
(pilih salah satu)
4. Tanggal Kejadian ………
5. Tanggal ……… (maksimal 2*24 jam dari tanggal kejadian)
Pelaporan
6. Kronologi Tanggal Waktu Unit Pelaku
(menggunakan inisal
nama X)
7. Kesimpulan 1.
dan Analisa 2.
3. dst.
8. Rencana 1.
Tindakan 2.
3. dst.
Mengetahui
(Unit Terkait)
ttd.
(Nama Pejabat)
39. FORMULIR PENARIKAN DOKUMEN
BUKTI PENARIKAN DOKUMEN
Nomor Tanggal Ket.
RSU DADI KELUARGA

PURWOKERTO
JENIS DOKUMEN
NAMA/JUDUL DOKUMEN
PEMILIK DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
NAMA UNIT KERJA/
PENERIMA DOKUMEN
FUNGSIONAL PENERIMA JUMLAH DOKUMEN
DOKUMEN NAMA TTD
40. BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP/ DOKUMEN

BUKTI PENARIKAN DOKUMEN
Nomor Tanggal Ket.
RSU DADI KELUARGA

PURWOKERTO
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Nomor ……………………………….
Pada hari ini …… tanggal …… bulan…… tahun…… yang bertanda tangan di bawah ini, telah
melaksanakan pemusnahan arsip…… periode……sejumlah …… (……) sebagaimana
tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan sebagaimana terlampir, yang merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Pemusnahan arsip dilaksanakan
secara total dengan cara ……
Saksi-saksi:
1. (Unit Pengguna Dokumen)
2. (Unit Kesekretariatan)
3. (Perwakilan Manajemen)
4. (Sesuai kebutuhan)
Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal : 3 Januari 2022
dr. Dhian Shinto Hapsari

NIP. 01.310776.0621.80
Lampiran II Peraturan Direktur RSU Dadi Keluarga
Purwokerto
Nomor : 001/KEP/DIR.RSDK/I/2022
Tanggal : 3 Januari 2022
Tentang : TATA NASKAH
1. KODE UNIT
No Unit Kode
1 Direktur DIR
2 Pelayanan Medis YANMED
3 Keperawatan KEP
4 Penunjang Medis JANGMED
5 Penunjang Non Medis JANGNONMED
6 Keuangan KEU
7 SDM SDM
8 Umum UMUM
9 Tarif dan Kendali Biaya TKB
10 Instalasi Rawat Jalan IRJ
11 Instalasi Rawat Inap IRI
12 Instalasi Bedah Sentral IBS
2. KODE KLASIFIKASI SURAT
Addendum ADD
Berita Acara BA
Berita Acara Pengangkatan Sumpah BAPS
Email/ Surat Elektronik ETR
Faksimile FAKS
Instruksi INS
Keputusan KEP
Memo Internal MI
Memorandun Of Understanding MOU
Naskah Serah Terima Jabatan NST
Nota Dinas ND
Pedoman PDM
Pemberitahuan PMB
Pengumuman PENG
Peraturan PER
Petunjuk JUK
Petunjuk Pelaksanaan JLK
Prosedur Tetap PROTAP
Surat Izin SI
Surat Kesanggupan KSP
Surat Keterangan KET
Surat Keterangan Perjalanan SKP
Surat Kuasa SKU
Surat Pemanggilan Karyawan SPK
Surat Penagihan/ Invoice INV
Surat Pengalaman PGL
Surat Pengantar SP
Surat Peringatan PRT
Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD
Surat Perintah Tugas SPT
Surat Perjanjian PRJ
Surat Permintaan Barang SPB
Surat Permintaan Barang Inventaris SPBI
Surat Permintaan Mengeluarkan Barang SPMB
Surat Permintaan Mengeluarkan Barang SPMI
Inventaris
Surat Permohonan MHN
Surat Pernyataan PYT
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas SPMT
Surat Pernyataan Menduduki Jabatan SPMJ
Surat Pernyataan Pelantikan SPL
Surat Rekomendasi REKOM
Surat Teguran TEG
Surat Tugas ST
Surat Ucapan Terimakasih UTK
Surat Undangan UND
Telegram TLG
Telepon TLP

NIP. 01.310776.0621.80
Lampiran III Peraturan Direktur RSU Dadi Keluarga
Purwokerto
Nomor : 001/KEP/DIR.RSDK/I/2022
Tanggal : 3 Januari 2022
1. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

No Jenis Naskah Dinas Direktur Manager Ka. Ka
Instalasi Ruang
Peraturan √
Keputusan √
Pedoman √
Standar Prosedur Operasional √
(SPO)
2. PENGGUNAAN SINGKATAN
a. a.n. (atas nama); penulisan a dan n dengan huruf kecil dan masing-masing diakhiri
titik, dipergunakan jika yang berwenang menandatangani surat menguasakan
penandatanganan surat kepada pejabat setingkat di bawahnya, sedangkan
pertanggung-jawaban isi surat tetap di tangan yang memberi kuasa;
a.n. Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto

Manager Pelayanan Medis
Tanda Tangan dan Cap Dinas

Nama Pejabat
NIP. …
b. u.b. (untuk beliau); penulisan u dan b dengan huruf kecil dan masing masing
diakhiri titik, dipergunakan jika pejabat yang diberi kuasa menandatangani surat
memberikan kuasa lagi kepada pejabat setingkat di bawahnya;
a.n. Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto

Manager Pelayanan Medis
u.b. Kepala Instalasi Gawat Darurat
Nama Pejabat
NIP. …..
c. plt. (pelaksana tugas); penulisannya dengan huruf kecil semua dan diakhiri titik,
dipergunakan untuk seorang pejabat yang ditunjuk untuk melaksanakan tugas
jabatan tetapi belum ditunjuk secara definitif;
plt. Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto
Nama Pejabat
NIP. …..
d. plh. (pelaksana harian); penulisannya dengan huruf kecil semua dan diakhiri titik,
dipergunakan jika pejabat yang berwenang menandatangani surat berhalangan
untuk waktu tertentu karena tugas dinas menguasakan penandatanganan surat
kepada pejabat setingkat dibawahnya selama pejabat tersebut tidak berada di
tempat;
plh. Direktur RSU Dadi Keluarga Purwokerto
Nama Pejabat
NIP. …..
e. u.p. (untuk perhatian); penulisan u dan p dengan huruf kecil dan masing- masing
diakhiri titik, dipergunakan atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat teknis
yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan
kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
Yth. Direktur Utama

u.p. Manager Pelayanan Medis
Kemerdekaan KM. 10 Makassar 90245
3. ALAMAT SURAT
a. Pada sampul surat
Alamat pada sampul surat perlu dicantumkan nama jabatan, unit kerja dan alamat
lengkap.
Contoh : Yth. Direktur Utama Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga Purwokerto
Jalan Sultan Agung No.81 Teluk 53145
b. Pada surat
Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, unit kerja, dan nama kota, tanpa
alamat lengkap.
Contoh: Yth. Direktur Utama Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
c. Pencantuman kata penyapa, seperti bapak, ibu, dan saudara, di depan nama jabatan
dan gelar tidak diperlukan, baik pada sampul maupun pada surat.

NIP. 01.310776.0621.80

Lamiran Perdir Tata Naskah - Kirim Nisa Dan Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamiran Perdir Tata Naskah - Kirim Nisa Dan Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

1. LOGO RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO

Filosofi logo RSU Dadi Keluarga Purwokerto:

*Format Kop Surat

b. Jenis Stempel/ Cap Dinas

(Nomor Urut 4 digit)/(Kode Klasifikasi Surat)/(Kode Unit).RSDK/(Bulan)/(Tahun)

(Nomor Urut 3 digit)/(Kode Klasifikasi Surat)/DIR.RSDK/(Bulan)/(Tahun)

BAB I (Jika diperlukan)

Contoh Format Lampiran Peraturan (Jika ada)

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

Tanda tangan dan cap dinas

Contoh Format Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA PURWOKERTO,

Tanda tangan dan cap dinas

Contoh Format Lampiran Keputusan (Jika ada)

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

Tanda tangan dan cap dinas

Tanda tangan dan cap dinas

Contoh Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Tanda tangan dan cap dinas

Contoh Pedoman Kerja Unit Kerja Non Pelayanan

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

Tanda tangan dan cap dinas

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

Tanda tangan & stempel

KOMITE PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN

Contoh Penomoran SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

12. PROGRAM KERJA

Contoh Format Program Kerja

Tanda tangan dan cap dinas Tanda tangan

Nama Pejabat Nama Pejabat

Contoh Format Laporan

G. SARANA DAN PRASARANA

Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

(Pejabat yang menyetujui) (Pejabat yang mengajukan)

16. NOTA DINAS

Penomoran Nota Dinas

Hal yang perlu diperhatikan:

No Urut Kendali : Tanggal Terima :

Tanda tangan & stempel

Tanda tangan & stempel

Tanda tangan & stempel

22. SURAT UNDANGAN

Alinea Pembuka dan Isi................................................................................................

Tanda tangan & stempel

23. SURAT KETERANGAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Tanda tangan & stempel

Pada hari ini................, tanggal......, bulan....................., tahun.........., bertempat

1. .......................... : ............................., selanjutnya disebut pihak ke I

Nama Instansi Pihak II Nama Instansi Pihak I

Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Pejabat Nama Pejabat

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal :.......................

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel

Nama lengkap Nama lengkap

27. SURAT REKOMENDASI