RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan

Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

FORM EVALUASI KINERJA PROFESI APOTEKER

NAMA :
NIK :
RUANGAN :
TANGGAL EVALUASI :
N PARAMETE S K B S
O R K B
PERILAKU
1 Disiplin
.
2 Tanggung jawab
.
3 Stabilitas emosi
.
4 Keterampilan interpersonal dan komunikasi
.
SUB TOTAL
KINERJA
1 Mampu melakukan konsultasi dan konseling
.
2 Mampu menyelesailkan masalah penggunaan obat yang
. rasional
3
. Mampu melakukan telaah penggunaan obat pasien
4
. Mampu melakukan monitoring efek samping obat
5
. Mampu melakukan evaluasi penggunaan obat
6 Mampu melakukan praktik Therapeutic Drug Monitoring
. (TDM)
7
. Mampu mendampingi pengobatan sendiri
8
. Mampu melakukan penilaian resep
9
. Melakukan evaluasi obat yang diresepkan
1 Melakukan penyiapan dan penyerahan obat yang
0 diresepkan
1
1
. Mampu melakukan persiapan pembuatan/produksi obat
1
2 Mampu membuat formulasi dan pembuatan/produksi
. sediaan farmasi
1
3 Mampu melakukan iv-admixture dan mengendalikan
. Sitostatika/obat khusus
1 Mampu melakukan persiapan persyaratan sterilisasi alat
 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

4
. kesehatan
1
5 Mampu melakukan sterilisasi alat kesehatan sesuai
. prosedur standar
1
6
. Pelayanan Informasi Obat
1
7 Mampu menyampaiakan informasi bagi masyarakat
. dengan mengindahkan etika profesi kesehatan
1
8
. Mampu bekerja sama dalam pelayanan kesehatan dasar
1
9
. Seleksi sediaan farmasi dan alat kesehatan
2
0 Mampu melakukan pengadaan sediaan farmasi dan alat
. kesehatan
2
1 Mampu mendesign, melakukan penyimpanan dan
. distribusi sediaan farmasi dan alat kesehatan
2
2 Mampu melakukan pemusnahan sediaan farmasi dan alat
. kesehatan sesuai peraturan
2
3 Mampu menetapkan sistem dan melakukan penarikan
. sediaan farmasi dan alat kesehatan
2
4 Mampu mengelola infrastruktur dalam pengelolaan
. sediaan farmasi
2
5
. Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja
2
6
. Mampu optimalisasi kontribusi terhadap pekrerjaan
2
7
. Mampu bekerja dalam tim
2
8
. Mampu membangun kepercayaan diri
2
9
. Mampu menyelesaikan masalah
3
0
. Mampu mengelola Konflik
3 Mampu Belajar sepanjang hayat untuk kemajuan profesi
1
 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

.
3
2 Mampu menggunakan teknologi untuk pengembangan
. profesonialitas
SUB TOTAL
PENGEMBANGAN
1
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
.
praktik-prakik etika
2 Komitmen untuk secara terus menerus
. mengembangkan profesionalitas
3 Terus belajar di bidang ilmu pengetahuan dan
teknologi yang berguna untuk pelayanan
masyarakat

SUB TOTAL
REKAPITULASI
NILAI
1 PERILAKU
.
2 KINERJA
.
3 PENGEMBANGAN
.
TOTAL

Keterangan :
SK : SANGAT KURANG ( 5 Poin )
K : KURANG ( 10 Poin )
: BAIK ( 15 Poin )
B
SB : SANGAT BAIK ( 20 Poin )

Nilai : Jumlah nilai yang diperoleh X 100% NILAI :

480

Hasil Penilaian :
 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

90% - 100% : Sangat Baik

80% - 89% : Baik
70% - 79% : Kurang
< 70% : Sangat Kurang

CATATAN:
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lainnya, hukuman untuk perbaikan diri.

Pegawai Yang Kepala Kepala Instalasi Sub Komite

Ruang
dinilai Mutu

(…………………...) (……………………) (……………………) (………………….)