PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONG WETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

DAFTAR PENILAIAN KINERJA

NamaPersonel yang dinilai PejabatPenilai

Nama : Nama : ……………………………….

Pangkat / GolRuang : Pangkat / GolRuang : …………………………….
NRP / NIP / NIK : NRP / NIP : …………………………….
Jabatan : Nutrisionis Jabatan : …………………………..
Unit Kerja : Gizi Unit Kerja : ……………………………

no NILAI
PERILAKU KERJA % KET
60 70 80 90 100

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Orientasi Pelayanan 80
B. Integritas
a. Kejujuran dan dapat dipercaya
b. Kesetiaan dalam menjalankan tugas sesuai
dengan profesinya 80
c. Bertanggung jawab terhadap tugas dan
kewajibannya
d. Profesional dalam melaksanakan tugas
C. Komitmen
a. Menerapkan keselamatan pasien dalam
melaksanakan tugas
b. Menerapkan etika dan moral
c. Kemampuan membuat dokumen secara teliti
dan meme lihara kerahasiaannya
80
d. Tanggung jawab dan tanggunggugat dalam
pelayanan asuhan kesehatan
e. Mengembangkan ilmu pengetahuan dan
teknologi terkini sesuai dengan disiplin
ilmunya
f. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
D. Disiplin
a. DisiplinWaktu
b. Disiplin berpakaian / penampilan
80
c. Disiplin menerapkan ilmu berdasarkan
kompetensinya
d. Disiplin melaksanakan perintah atasan
E. Kerjasama
a. Bekerjasama baik dengan teman sejawat
maupun dengan petugas lainnya
b. Menerapkan etika dan moral 80
c. Menciptakan suasana kerja yang nyaman
d. Membantu rekan-rekan lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

F. Kepemimpinan
a. Mampu bertanggung jawab
b. Mampu menentukan skala prioritas
c. Cepa tmenanganidan mengatasi masalah
80
d. Mampu mengendalikan keadaan
e. Memiliki sikap positif
f. Mampu mendelegasikan tugas

G. Total Nilai
80
H. Rekomendasi : Baik Sekali

Keterangan Nilai 1 60–69 Belum sepenuhnya memenuhi keterampilan

(Cukup) interpersonal serta belum sepenuhnya menerapkan keduanya
2 70 – 79 Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan
(Baik) interpersonal dan kompetensi t etapi masih terdapat ruang
untuk perbaikan
3 80 – 89 Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya keterampilan
(BaikSekali) interpersonal dan kompetensi
4 90 – 100 Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya keterampilan
(SangatBaik) interpersonal dan kompetensi serta mempertahankan ketaatan /
konsistensi penerapan

Cara Penilaian = 480 X 100 % = 80

6

Cimahi, ……………….

1. Pejabat yang Menilai

____________________
NIP :
2. Personil yang Dinilai

______________________
NIP :
3. Ketua Komite Tenaga Kesehatan RSUD Cibabat

Dedih Hafidli, SKM

NIP : 19701205199003100