PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONG WETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Peserta : ……………………………… Tanggal :

Waktu :
Tempat :
Metode :

Keterangan
Kesesuaian Penilaian
BuktiPendukung Nomor (STR, SIP, IJAZAH, Pelatihan
Bukti Lanjut
yang dilaksanakan)
STR
SIP
Ijazah Terbaru (D3
Gizi)
Pelatihan 3
Tahunterakhir

Rekomendasi :
Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanakan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen

Tanggal : Ketua Sub Kredensial

Catatan :

EnokSobariah, SP. M.Si., RD

NIP: 196605041991022001
Penguji Kredensial
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

Nama:
NIP : …………………………………………………….

REKOMENDASI KOMITE KESEHATAN RSUD CIBABAT

Disetujui sebagaimana Permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak Disetujui

Keterangan / Catatan

Tanggal Assesor Tenaga Kesehatan Mengetahui

Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Dina Septianawati,
A.Md.PIK.,S.Tr.T Rani Ida Sulastri,A.Md.KG
NIP: 198109292009022002 NIP: 199603182019032001