POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA CIREBON

Jl. Pilang Setrayasa VIII No.9 Sukapura, Kejaksan Kota Cirebon

http://poltekesbphcirebon.ac.id/

FORM PENILAIAN PRAKTIK

PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

PRAKTIK KEBIDANAN : Praktik Holistik I

SEMESTER / TAHUN AKADEMIK : I/2022-2023
TEMPAT PRAKTIK : ...................................................
WAKTU : ...................................................
PEMBIMBING LAHAN : ...................................................
Mahasiswa
No Aspek Komponen Yang Dinilai
1 2 3 4 5
SIKAP
1. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
Mengadakan pendekatan kepada klien / keluarga / masyarakat
2 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
Dapat berkomunikasi dengan semua orang yang terkait dalam kebidanan :
- klien/keluarga/masyarakat, teman sejawat, anggota Tim
3. PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA DI TEMPAT PRAKTIK
4. TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur dan wewenangnya
b. Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar / mendapatkan pengalaman
c. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan timbang terima tugas
d. Melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5. KEJUJURAN
a. Membuat laporan sesuai data yang ada
b. Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
c. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak melemparkan kesalahan kepada orang lain
6. KEDISIPLINAN
Datang tepat waktunya dan mentaati tata tertib yang berlaku di tempat praktIk dan pendidikan
7. SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai mahluk biopsikososial spritual terhadap :
- Klien/keluarga/masyarakat, Pembimbing lahan, anggota tim
8. KERJASAMA
Tidak sering terjadi kesalahpahaman dalam bekerja secara tim
Dapat bekerjasama dengan :
- klien/keluarga/masyarakat, Petugas kesehatan, Anggota tim
9. PENAMPILAN DIRI
- Pakaian bersih dan rapi, Cekatan, Sabar, Tidak ragu-ragu dalam bertindak
10. KETELITIAN
Dalam melaksanakan asuhan kebidanan bertindak dengan tenang dan membuat laporan /
pendokumentasian
11. KEMATANGAN PROFESIONAL
Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang klien/keluarga/masyarakat.
KETRAMPILAN DALAM ASUHAN
12. Pengkajian Data
13. Analisis
14. Penatalaksanaan
15. Evaluasi
16. Dokumentasi (Varney / SOAP)
NILAI = JUMLAH x 100
80

Pengisian rentang nilai : Skala 1-5 Nilai Hasil: Nama Mahasiswa :

1. Tidak baik A= 81 - 100 1. ………………………………
2. Kurang baik B = 69 - 80 2. ………………………………
3. Cukup baik C= 55 - 68 3. ………………………………
4. Baik 4. ………………………………
5. Sangat baik 5. ………………………………
________________, _____________
Mengetahui, Pembimbing Lahan
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT.,M.KM ) (___________________)

(………………………..)