Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa 2022-1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2021/2022
BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
PENYUSUN
Tim Dosen Stase Keperawatan Jiwa
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022
1
BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
Pas foto 3x4
NAMA :
NPM :
PROGRAM :
KELOMPOK :
ALAMAT :
NO HP :
2022
2
DAFTAR ISI
Hal
Cover luar…………………………………………………………………………………… 1
Cover dalam ………………………………………………………………………………… 2
Kata pengantar ……………………………………………………………………………… 4
BAB I Deskripsi stase………………………………………………………………………..
Deskripsi mata ajar ……………………………………………………………………… 5
Profil lulusan pendidikan ners …………………………………………………………… 5
Kompetensi lulusan 5
BAB II Proses bimbingan dan evaluasi stase keperawatan jiwa…………………………… 8
Pelaksanaan praktik……………………………………………………………………… 8
Metode bimbingan ………………………………………………………………………. 8
Tata tertib………………………………………………………………………………… 8
Daftar kompetensi kasus………………………………………………………………… 11
Daftar kemampuan BST…………………………………………………………………. 11
Daftar kemampuan klinik……………………………………………………………….. 12
Format-format Kegiatan……………………………………………………………………... 16
Presensi mahasiswa ……………………………………………………………………… 17
Kegiatan harian…………………………………………………………………………… 18
Target pencapaian skill…………………………………………………………………… 34
Lembar kegiatan BST……………………………………………………………………. 35
Format penilaian pendidikan kesehatan…………………………………………………. 36
Format penilaian analisa jurnal ………………………………………………………….. 37
Format penilaian pre conference/responsi……………………………………………….. 38
Format penilaian post conference/responsi………………………………………………. 39
Format penilaian resume…………………………………………………………………. 39
Form penilaian kasus kelolaan…………………………………………………………… 40
Form penilaian perilaku profesional pendidikan profesi program profesi ners 40
Form penilaian akhir stase ……………………………………………………………….. 43
Form asuhan keperawatan stase keperawatan jiwa ….…………………………………... 44
3
KATA PENGANTAR
Berdasarkan “Kurikulum AIPNI” maka setelah program akademik diselesaikan selama 4 tahun
diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar
komprehensif, sehingga memiliki kemampuan professional dalambidang keperawatan.
Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksdasaran asuhan keperawatan

kepada klien baik secara individu ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini
berarti asuhan keperawatan dilaksdasaran dengan menggunakan metode penyelesaian masalah
secara ilmiah (Scientific Problem Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju
secara tepat guna, serta menggunakan ketrampilan professional keperawatan yang mencakup
ketrampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika profesi keperawatan.
Pada tahap pelaksanaan praktek profesi ini diharapkan mahasiswa mampu mengaplikasikan dan
mengintegrasikan seluruh konsep selama program akademik. Metode yang digunakan dalam
pembimbingan adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang dilakukan
dengan model peran (preceptor) melalui proses bimbingan terstruktur, dengan lahan praktek sesuai
dengan kompetensi yang akan dicapai.
Bima, 09 September 2021

Ketua Program Studi Ners
Ttd
Ns. Supriadin, S.Kep., M.Kep
4
BAB I
DESKRIPSI STASE
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Tahap pembelajaran profesi ini dirancang untuk mempersiapkan
presepti untuk menguasai profesi jiwa secara nyata di lapangan.
Program pembelajaran praktik profesi Mental Health Nursing
berfokus pada aplikasi proses keperawatan jiwa untuk membantu
klien dan keluarga mencapai kesehatan yang optimum berdasarkan
aspek bio-psiko-sosio-spiritual.
Pengalaman pembelajaran praktek profesi ini meliputi

pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa,
masalah psikososial dan sehat jiwa. Program pembelajaran praktik
profesi Mental Health Nursing dilaksanakan di rumah sakit jiwa,
pelayanan umum, dan komunitas.
B. PROFIL LULUSAN PENDIDIKAN NERS
1. Care provider
2. Manajemer asuhan klien
3. Community leader
C. KOMPETENSI LULUSAN
1. Kompetensi secara umum
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan professional di tatanan
klinik dengan menggunakan hasilpenelitian serta menerapkan
aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan
2. Unit kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan dasar mahasiswa mampu:
5
a. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dalam interaksi
dengan klien dan keluarga
b. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif
dalam kerja tim kesehatan jiwa
c. Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara
efektif dan bertanggung jawab
d. Mampu mengelola asuhan keperawatan secara komprehensif
dengan benar pada kasus gangguan jiwa, kasus gangguan jiwa
resiko, dan kasus sehat melalui populasi sehat jiwa sesuai
dengan tumbuh kembang manusia dari bayi sampai dengan
lansia
e. Mampu mengoptimalkan kaidah-kaidah etik dan legal
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan jiwa
termasuk diantaranya melakukan pencatatan dan pelaporan
(dokumentasi) secara sistematis, akurat, lengkap, tepat sesuai
dengan masalah dan penyelesaiannya pada masing-masing
kasus kelolaan.
6
f. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik
g. Mampu melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
h. Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif
i. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan jiwa
j. Mampu memberikan asuhan keperawatan jiwa yang berkualitas secara holistik,
kontinyu dan konsisten
k. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
l. Mampu menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas berkesinambungan dalam
praktik keperawatan jiwa
m. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
n. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan jiwa sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan
o. Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan keperawatan jiwa dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan serta
memberdayakan sistem pendukung klien dalam melakukan asuhan keperawatan jiwa
p. Mampu mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif
q. Mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
r. Mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
s. Mampu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan jiwa
t. Mampu bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan jiwa di komunitas
u. Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan komunitas
dalam aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
v. Mampu melaksanakan terapi modalitas keperawatan jiwa sesuai dengan masalah klien
w. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan mengelola ruang perawatan
x. Mampu merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan jiwa
secara berkelompok
y. Mampu mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara berkelompok
z. Mampu mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim kesehatan jiwa
aa. Mampu memberikan pengarahan kepada anggota tim bb. Mampu melakukan
evaluasi terhadap anggota timnya
cc. Mampu menerapkan gaya kepemimpinan yang sesuai dengan kondisi ruangan
7
BAB II
PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI STASE KEPERAWATAN DASAR
A. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Bobot SKS
Beban SKS praktik profesi keperawatan jiwa adalah 3 SKS yang akan dilaksanakan selama 3
minggu.
2. Waktu dan tempat
Pelaksanaan praktik profesi keperawatan dasar akan di mulai pada tanggal 1 Juni -21 Juni
2022, di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB
3. Pelaksanaan praktik klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan kompetensi dan kondisi
lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu praktek shift: Pagi = 7 jam, sore
= 7 jam, Malam = 10 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di ruangan serta tetap
memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam waktu 3 minggu. Kehadiran wajib 100%
D. METODE BIMBINGAN
1. Preceptor
Preceptor terdiri dari preceptor akademik program studi sarjana keperawatan dan preceptor klinik
yang ditempati praktek dengan kriteria sebagai berikut:
a. Preceptor akademik adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK prodi pendidikan
profesi ners yang sudah terlibat dalam pembelajaran teori pada semester sebelumnya dengan
level S1/S2 Keperawatan dengan keahlian khusus
b. Preceptor klinik adalah preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi lahan
praktek yang ditempati mahasiswa sarjana keperawatan dengan level pendidikan S1 ners atau
DIV / DIII dengan keahlian khusus > 5 tahun.
2. Tekhnik bimbingan
Klinik
Pelaksanaan pembimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu pembimbingan 2-
3 jam dengan metode ceramah, diskusi, tanya jawab pada kelompok materi laporan pendahuluan,
pengelolaan klien/ketrampilan psikomotor dan responsi terhadap kasus yang bersangkutan sesuai
dengan kompetensi departemen.
3. Tekhnik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai dengan bobot dan
pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan, sbb :
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
 Bimbingan lp/askep (10%)
 Case report (Laporan pendahuluan dan askep) (10%)
 Resume (10%)
 Bed side teaching (BST) (10%)
 Seminar kasus (15%)
 Presentasi jurnal (5%)
 Pendidikan kesehatan (10%)
 Log book (10%)
b. Afektif (20%)
8
 Sikap/Perilaku 20% Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik
dengan bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata. Batas Score yang harus
tercapai dalam kategori lulus adalah:
a) A = lebih dari 80
b) B+ = lebih dari 75 – 80
c) B = lebih dari 69 – 75
d) C+ = lebih dari 60 – 69
4. Preceptee
Presepti adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktek profesi yaitu mahasiswa
semester I angkatanprogram pendidikan profesi ners stikes yahya bima yang berjumlah 19 orang.
5. Lain-lain
Laporan yang diserahkan ke preseptor HARUS dibuat dengan tulisan tangan, tidak boleh dalam
bentuk fotokopi atau diketik, laporan seminar kelompok dan laporan penyuluhan boleh diketik
komputer. Semua laporan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah akhir departemen.
E. TATA TERTIB
1. Ketentuan Akademik
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di semesterI – VIII dan telah
menyelesaikan tahap akademik termasuk TA
b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester VIII.
2. Ketentuan Administrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang bersangkutan (termasuk biaya
prefesi, SPP, dan PPKM).
3. Ketentuan Pelaksanaan
a. Ketentuan umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan institusi yaitu:
i. Memakai pakaian seragam atas putih (kombinasi abu), bawah celana panjang atau rok
putih (mahasiswa perempuan), bawah celana putih (mahasiswa laki-laki), sepatu
hitam tidak bersuara, kerudung/kap putih (kombinasi abu) yang sudah diseragamkan
dan tidak diperkenankan menggunakan kerudung berbahan kaos, lengkap dengan
tanda pengenal.
ii. Disiplinan dalam memakai atribut.
iii. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri.
c. Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh departemen.
d. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidakbisa ditinggal*) dengan
diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal 3 hari. Ijin harus disampaikan
kepada preceptor klinik, preceptor akademik, koordinator departemen dan koordinator
profesi Ners. Bagi mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator besar
profesi Ners. Secara keseluruhan ijin maksimal 6 hari dengan ketentuan penggantian.
Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswadinyatakan mengundurkan diri dari departemen
yang sedang dijalani.
9
e. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang sama jika ijin
diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik. Mengganti 2 x jumlah hari jika tidak
diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik dan jika diluar ijin yang dipertimbangkan.
Mahasiswa wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang sedang berlangsung dan tidak
diperkenankan dalam sehari 2 shift. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus
menyerahkan form pernyataan telah menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor
akademik dan preceptor klinik.
f. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
 Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
 Sore : jam 14.00 s.d 21.00
 Malam : jam 21.00 s.d 07.00
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktek sesuai
keterlambatan, jika terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak masuk pada hari
tersebut.
4. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau tidak
sengaja ketentuan ada.
a. Bentuk sanksi :
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik dengan
bukti teguran tertulis pada buku panduan
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ketua
Program Studi Ners
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang bersangkutan dan
diberhentikan sementara berdasarkan SK prodi sampai dengan masalah
menemukan pemecahan.
5. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan program
yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada setiap pergantian
siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik dan akademik maksimal satu
minggu setelah meninggalkan departemen yang bersangkutan.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akan datang.
Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan :
 Keluarga meninggal dunia
 Sakit
 Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)
10
6. DAFTAR KEMAMPUAN BST (bed side teaching)
No Kasus/topic BST
1 Pemeriksaan fisik dasar (head to toe)
2 Pengkajian fisik pada neonates
3 Merawat bayi baru lahir, perawatan tali pusat, dan
kangoroo mother child (KMC)
11
FORMAT-FORMAT KEGIATAN
12
PRESENSI MAHASISWA
Nama :
Kelompok :
Angkatan :
Hari Tanggal RS/Ruangan Datang Pulang ket
ke- Jam Paraf Jam Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
*apabila mahasiswa mengganti jaga yang di tinggalkan, harap masukan “ganti jaga” di kolom
keterangan
13
KEGIATAN HARIAN
Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:
Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,
Preceptor Klinik
(…………………………)
14
LEMBAR KEGIATAN BST
Pembimbing
No Tanggal Feedback
Nama terang Paraf
1
2
3
4
15
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Judul kegiatan :
Tempat :
Hari/tanggal :
No Penilaian Nilai Nilai akhir
Preceptor Akademik Preceptor Klinik
1 Kemampuan
mempersiapkan media dan
materi
2 Kemampuan
mempersiapkan audience
3 Kemampuan komunikasi
dengan audien (salam,
kontrak waktu, penjelasan
tujuan dan kesiapan
audien)
4 Kemampuan melakukan
edukasi (validasi
pengetahuan audien,
menjelaskan materi,
penguasaan materi)
5 Kemampuan mengevaluasi
pemahaman audien
6 Organisasi/ efisiensi dalam
proses penyampaian
analisis jurnal
7 Performance mahasiswa:
attitude, sistematik dan
skill
Ttd Ttd Total nilai
Preceptor Akademik Preceptor Klinik akhir
( ) ( )
Penelitian
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima: A (≥86), A- (80-85),
B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)
16
FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL
Hari/Tanggal Judul Jurnal
No Aspek yang di nilai

1 2 3 4 5 6 Rerata Presep
Preseptor
akademik
Preceptor
klinik
Nilai akhir
Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS atau evidence based nursing
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi yang lain
5. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu
A (≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)
17
FORM PENILAIAN RESPONSI I ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl Kasus Aspek yang di nilai Rerata Nama,

TTD
preceptor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan Penilaian: Sesuai sistem atau standar
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu A
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)
18
FORM PENILAIAN RESPONSI II ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl Kasus Aspek yang di nilai Rerata Nama,

TTD
preceptor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Aspek yang dinilai:

1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku profesional
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)
FORM PENILAIAN RESUME

Nama Mahasiswa :
NPM :
No Hari/Tgl Kasus Aspek yang dinilai Nama dan tanda
1 2 3 4 Rata-rata tangan preceptor
1
2
3
4
5
Keterangan Aspek yang Dinilai:
1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku professional
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50
19
FORM PENILAIAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)
Nama Mahasiswa :
NPM :
No Penilaian keterampilan Bobot Akademik Preceptor
Skor Ttd Skor Ttd
1 Menyusun pengkajian data dasar lengkap 15
 Menggunakan komunikasi efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau tenaga kesehatan yang
lainnya.
 Membuat prioritas sesuai dengan
kebutuhan/kondisi pasien
 Menggunakan teknik atau instrument
pengkajian yang sesuai
 Memasukkan data subjektif dan objektif yang
sesuai dengan kondisi pasien (fisiologis,
psikososial, perkembangan, budaya, dan
spiritual)
2 Menegakkan diagnosa keperawatan 10
 Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian
 Melakukan validasi melalui komunikasi yang
efektif dengan pihak-pihak yang terkait
(pasien/keluarganya, dan tenaga kesehatan yang
lain)
 Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam SDKI
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
 Menyusun prioritas berdasarkan kebutuhan atau
kondisi pasien yang berdasarkan pada landasan
teori
4 Menyusun perencanaan 10
 Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
 Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian
20
 Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang
Sesuai
5 Implementasi 20
 Memperhatikan aspek keselamatan pasien
(patient safety)
 Teliti, hati-hati dan sistematis
 Menunjukkan konsistensi dan sesuai dengan
perencanaan keperawatan beserta hasil yang
diharapkan
 Mengkomunikasikan tindakan keperawatan
dengan pasien/keluarganya sebelum
implementasi
 Sesuai dengan evidence-based practice
 Menunjukkan kompetensi dalam melakukan
ketrampilan keperawatan dan sesuai dengan
seting praktek
6 Evaluasi 10
 Mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan
 Didasarkan pada ketercapaian outcome yang
diharapkan
 Digunakan untuk memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
 Kemampuan analisis dan critical thinking
 Penguasaan kasus
 Kemampuan argumentasi
8 Perilaku profesional dan Islami 10
TOTAL
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)
Feedbac
21
FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL PENDIDIKAN TAHAP PROFESI
No Atribut dan Deskripsi Penilaian

1 Integrity
 Membuat laporan askep, tutorial, jurnal dan/atau tugas lain secara
tidak jujur/plagiat
 Memalsukan dokumen/ data di buku kegiatan
 Memalsukan data pengkajian
 Memberi contekan atau mencontek
 Memalsukan tanda tangan presensi kehadiran
 Memalsukan tanda tangan dosen/pembimbing/perseptor/CI
 Melakukan tindakan tercela (berkata kasar/kotor, perzinahan,
pencurian, perkelahian, pembunuhan, perjudian, penggunaan
narkoba, dll)
2 Responsibility
 Melaksdasaran tugas tidak sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
 Melanggar tata tertib yang sudah ditetapkan
 Kehadiran tidak tepat waktu
 Tidak menyampaikan kepada dosen tentang penemuan
pelanggaran tata tertib
 Tidak memelihara fasilitas pembelajaran dan sarana prasarana
dengan baik
3 Altruism
 Tidak menunjukkan kepedulian terhadap sesama teman atau
orang lain
 Tidak menyediakan waktu yang cukup untuk menyelesaikan
tugas kelompok
4 Respect & Empathy
 Tidak menghormati/menghargai orang lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
 Tidak mendengarkan secara aktif terhadap orang lain (teman,
perseptor, perawat,pasien,keluarga dll)
 Tidak bersikap empati terhadap orang lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
5 Competence
 Tidak mampu merespon secara positif terhadap feed back yang
diberikan
22
 Tidak mampu berdiskusi dan mengerjakan tugas dengan berbasis
bukti ilmiah
 Tidak mampu mencapai learning outcome atau kompetensi yang
dilaksdasaran dalam pembelajaran
6 Leadership
 Tidak mampu mengambil keputusan secara mandiri dalam proses
pembelajaran
 Tidak mampu berperan sebagai pemimpin/anggota yang baik
dalam kerja tim
 Tidak mampu menunjukkan inisiatif dalam menyelesaikan
permasalahan
 Tidak memiliki motivasi terhadap diri sendiri
 Tidak memiliki kemampuan memberikan motivasi kepada orang
lain
Komentar :
Catatan :
 Poin 1-6 : pernah 1-3x melakukan, kemudian diberikan treatment dan ada motivasi dari tim
konseling untuk memperbaiki
 Setiap mahasiswa mempunyai format penilaian ini
 Verifikasi dilakukan oleh Koordinator Stase Dasar pada akhir stase
REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

No Nama kegiatan Bobot Skor rata-rata Hasil (axb)
a Kognitif
1 Bimbingan LP dan askep/responsi 10%
2 Resume 10%
3 Askep dan LP 10%
4 BST (bed side teaching) 10%
5 Log book 10%
6 Presentasi kasus 15%
7 Analisa jurnal 5%
8 Pendidikan kesehatan 10%
b Psikomotor 20%
Total nilai
 Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima
yaitu A (≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E
(≤50)(Nilai <70 dianggap tidak lulus untuk pendidikan profesi ners)
23
FORMAT EVALUASI
PERAN SERTA PRE CONFERENCE, DISKUSI DAN POST
CONFERENCE
Nama Presepti :
Ruang :
Observasi Supervis Mandir
NO Aspek Yang Dinilai / i
Terbimbi Terstrukt i
ng ur
D TD D TD D TD
1 Membuat LP dan SP
2 Mengidentifikasikan
masalah atau
mengemukakan isu untuk
diskusi kelompok
3 Memberikan ide selama
conference
4 Mensintesa pengetahuan
dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian
dalam proses kelompok dan
kerjasama dalam pencapaian
kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor
Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100
7
Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan
24
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Presepti :
Ruang :
NO Aspek Yang Observas Supervi Mandir Mandiri

Dinilai i si i
Terstru
ktr
D TD D TD D TD D TD
1 Kedisiplinan
(datang dan pulang
tepat waktu)
2 Pemakaian seragam
dan atribut saat
praktek di ruangan
3 Pelaksanaan
prosedur sesuai
dengan rencana
kegiatan harian
4 Kerjasama dalam
kelompok
5 Kepatuhan
mengikuti jadwal
tempat praktek
sesuai rotasi
Total Nilai
Tanggal Dan
Paraf
Preseptor
Score nilai 0 dan 1 ( 0 : tidak dilakukan; 1 :

dilakukan )Nilai akhir= skor yang didapat x 100
5
Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilaku
25
FORMAT PENILAIAN ANALISIS PROSES INTERAKSI
Nama Presepti :
Ruang :
Supervi
Terbimbi si Mandi Mandi
No Aspek Yang ng Terstruk ri ri
Dinilai tur
D TD D TD D TD D TD
1 Memilih dan
menata
lingkungan
yang sesuai
2 Menetapkan
tujuan
hubungan yang
berorientasi
pada klien
3 Memakai
teknik
komunikasi
yang sesuai
dalam
mendorong
pikiran dan
perasaan klien
4 Membina
hubungan saling
percaya
5 Memusatkan
komunikasi
verbal pada
klien selama
interaksi
6 Memusatkan
komunikasi non
verbal pada klien
selama interaksi
26
7 Menganalisa
komunikasi
verbal dan non
verbal klien saat
interaksi
8 Menganalisa
komunikasi
verbal dan non
verbal perawat
saat interaksi
9 Menetapkan
rasional
komunikasi verbal
dan
non verbal yang
telah
27
dilakukan
10 Mengimplementasi
kan rencana
intervensi
keperawatan
selama interaksi
Total Nilai
Tanggal Dan
Paraf
Preseptor
Score nilai 0 dan 1 ( 0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)
Nilai akhir= skor yang didapat x

100
10
28
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN TERAPI
AKTIVITAS KELOMPOK
Nama Presepti :
Ruang :
No Aspek Yang Observasi Supervi Mandi Mandir

Dinilai si ri i
Terstruk
tur
1 Persiapan D TD D TD D TD D TD
(proposal) -
-------Bobot 30%
a. Mengidentifi
kasi tujuan
umum dan
khusus
kegiatan
b. Memilih
kegiatan yang
sesuai dengan
klien
c. Setting tempat
dan waktu
d. Seleksi klien
yang sesuai
e. Alat bantu
dan media
2 Pelaksanaan ------
Bobot 50%
29
a. Orientasi
- Salam
terapeutik
- Evaluasi/valida
si
- Kontrak
b. Tahap Kerja
- Penjelasan
aturan main
- Melaksanak
an kegiatan
sesuai
rencana
- Memberi
reinforcem
ent
- Kesimpulan
c. Tahap Terminasi
- Evaluasi
- Rencana
tindak lanjut
- Kontrak
yang akan
datang
30
3 Kreativitas
pengembangan
aktivitas
Bobot 10%
4 Kemampuan
memimpin
kelompok
Bobot 10%
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf
Preseptor
Nilai 0- 100
31
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
Nama :
:
Presepti
Ruang Seminar Seminar Seminar Seminar
No Aspek Yang 1 2 3 4
dinilai D TD D TD D TD D TD
1 Persiaan proses
seminar (Bobot
20%)
- Penggunaan media
- Lingkungan
kondusif
- Alokasi waktu
- Kelengkapan
anggota
2 Presentasi
(Bobot 25%)
- Pemaparan
materi/kasus jelas
dan menarik
- Interaktif
- Penguasa
n
materi/ka
sus
- Kesimpulan
3 Substansi
materi/makal
ah (Bobot
40%)
- Topik menarik*
- Sistematika
penulisan
- Kedalaman
analisa materi
- Referensi/kepustaka
an
4 Kemampuan
menjawab
pertanyaan dalam
diskusi
(Bobot 10%)
32
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
Nama :
:
5 Presepti
Kerja sama
Ruang
dalam
kelompok
(Bobot 5%)
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf
Preseptor
Nilai 0-100
*) Catatan
Topik seminar adalah :
1 Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dianalisa dengan
menggunakan metode ilmiah
2 Trend dan Issue terkait asuhan keperawatan yang dapat diaplikasikan
di lahan
33
Nama :
:
Presepti
No Aspek yang Dinilai Terbimbi Supervi Mandiri Mandir
Ruang ng i
si
Terstruk
tur
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan - 30%
1. Identifikasi masalah
2. Membuat
SAP/SATPEL
3. Penggunaan media
4. Penggunaan metode
2 Pelaksanaan --- 50%
1. Melakukan
pendekatan secara
tepat
2. Mejelaskan
maksud dan
tujuan
3. Penyampaian materi
:
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah
dimengerti
4. Penggunaan
alat peraga
5. Asertif
selama
penyuluha
n
6. Mampu
membangkitkan
minat/motivasi
peserta
penyuluhan
7. Penampilan luwes
8. Mengevaluasi
peserta
penyuluhan
34
Nama :
:
3 Presepti 20%
Lain-Lain
Alokasi
- Ruang
waktu
penyuluhan
tepat
- Kerjasama
dalam
kelompok
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf
Preseptor
Nilai 0-100
Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakuka
35
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (RESUME KASUS)
Nama :
:
Presepti
Ruang
Terbimbi Supervi Mandir Mandir
NO Aspek Yang Dinilai ng si
i i
Terstruk
tur
D TD D TD D TD D TD
1. Pengkajian---Bobot 20
%
- Ketepatan data
- Ketepatan
pengkajian
fokus
terhadap
masalah
klien
2. Diagnosa --- Bobot 20
%
- Penetapan diagnosa
- Penentuan
prioritas
diagnosa
3. Perencanaan--Bobot
20 %
- Penentuan tujuan
- Penentuan kriteria
hasil
- Ketepatan
intervensi
4. Pelaksanaan---Bobot
20 %
- Komunikasi tepat
- Tindakan sesuai
dengan masalah
klien
- Kemampuan
memodifikasi
tindakan
- Keberhasilan
tindakan
5. Evaluasi- Bobot 20 %
- Ketepatan (SOAP)
- Dokumentasi
dengan tepat
Total Nilai
36
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (RESUME KASUS)
Nama :
:
Presepti
Tanggal Dan Paraf
Ruang
Preseptor
Nilai 0-100
37
FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS
N ASPEK YANG Terbimbi Supervi Mandi Mandiri

si
O DINILAI ng Terstruk ri
tur
A Responsi ( Bobot D TD D TD D TD D TD
35%)
1. Kelengkapan dokumentasi
(LP, SP, dan laporan
proses keperawatan)
2. Kemampuan menganalisa
hasil pengkajIan
3. Kemampuan
menetapkan diagnosa
sesuai dengan hasil
pengkajian
4. Kesesuaian rencana
tindakan yang akan
disusun dengan diagnosa
klien
5. Kemampuan mengaitkan
kasus dengan teori
6. Ketepatan memberikan ide
dan
tanggapan rasionalisasi
sesuai dengan kasus
yang dikelola
B InteraksiDengan
Klien/Keluarga
(Bobot 50%)
1. Melakukan langkah-
langkah metode SP
kepada klien
/keluarga sesuai dengan
diagnosa keperawatan
Orietasi :
- Salam
- Evaluasi validasi
- Kontr
akKerja :
- Melakukan
langkah- langkah
SP dengan tepat
- Melakukan tindakan
keperawatan dengan
tepat
38
FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS
- Kemampuan
dalam
modifikasi
tindakan
keperawatan
Terminasi:
- Evaluasi/validasi
- Tindak lanjut
- Kontrak yang akan
datang
2 Dokumentasi hasil
interaksi
dan evaluasi
tindakan dengan
tepat Bobot (15%)
Total Nilai
Tanggal Dan
Paraf
Pembimbing
39
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)
No Aspek yang dinilai Observa Supervi Mandir Mandiri

si/ si i
Terbimb Terstruk
ing tur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
1 Mengumpulkan data
secara
komprehensif
dan akurat
2 Menggunakan
teknik
komunikasi
dengan
tepat dalam
mendapatkan
data
3 Mengidentifikasi
masalah
keperawatan
disetiap aspek
data pengkajian
klien
4 Mengidentifikasi
daftar masalah
keperawatan
potensial dan
aktual
5 Membuat analisa
data dengan
mengelompokkan
hasil pengkajian
secara tepat
DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa
keperawatan
berdasarkan
masalah dan
kebutuhan klien
7 Membuat prioritas
dari
diagnosa
keperawatan klien
PERENCANAAN
40
8 Menetapkan tujuan
klien yang sesuai
dan konsisten
dengan
diagnosa keperawatan
9 Menetapkan
kriteria evaluasi
hasil yang realitas
dan dapat diukur
10 Membuat strategi
tindakan
keperawatan
11 Merencanakan
keterlibatan
keluarga
dalam
perencanaan
askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasik
an strategi tindakan
keperawatan yang
telah dibuat
41
13 Melakukan strategi
komunikasi
terapeutik
dengan tepat
dalam
melakukan
interaksi:
Fase Orientasi:
- Salam teraputik
- Evaluasi /
validasi
- Kontrak
Fase Kerja:
- Melakukan
langkah-
langkah metode
implementasi
SP sesuai
dengan diagosa
keperawatan
Fase Terminasi:
- Melakukan
evaluasi
subyektif dan
obyektif
- Memberikan
tindak lanjut
yang harus
dilakukan
klien setelah
interaksi
- Membuat
kontrak yang
akan datang
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua
perilaku klien
(subyektif dan
obyektif) setelah
interaksi
15 Melakukan
penilaian tentang
keberhasilan
42
tindakan
keperawatan yang
telah dilakukan
16 Memodifikasi
rencana
tindakan keperawatan
berdasa
Total Nilai
Tanggal /Nama
Dan
Paraf Pembimbing
43
RENCANA KEGIATAN HARIAN PRESEPTI
KOMPETENSI PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA
ASPEK YANG Observas Supervi Mandir Mandir

DINILAI i si i i
Terstruk
tur
D TD D TD D TD D TD
Membantu makan
a. Parsial
b. Total
Membantu BAB/BAK
a. Parsial
b. Total
Membantu mandi
a. Parsial
b. Total
Membantu
berpakaian/berhias
a.
Parsial b
Total
Memfasilitasi istirahat dan
tidur
a. Parsial
b. Total
Memfasilitasi penggunaan
obat
a. Per oral
b. IV
c. Lain-lain
Memfasilitasi kegiatan di
dalam ruangan
a. Parsial
b. Total
Perawatan luka
a. Parsial
b. Total
Pemasangan infus
a. Parsial
b. Total
Oksigenasi
a. Parsial
b. Total
Pre dan Post ECT
Terapi Rehabilitasi
44
RENCANA KEGIATAN HARIAN PRESEPTI
Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Jam :
JAM KEGIATAN KET
Kasus yang dikelola :

1 4
2 5
3 6
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
( ) ( )
45
Keterangan Ijin Mahasiswa
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
Departemen : Presepti :
Periode : Preceptor :
Tanda
No. Hari/Tanggal Ijin Ruan Keterang tangan
g an Precept
Ijin or
Klinik
46
Bukti Mengganti Jaga
KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA
Tand Tanda
No. Hari/Tangg Ruan Keterang Perawa a Tangan
al g an t Jaga Tanga Presept
Menggant Ijin n or
i Peraw Klinik
at
Jaga
47
Bukti Mengumpulkan Laporan
BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
Keterang Tanda Tangan

No. Laporan Hari/Tangg Presept Presepto
an al or r
Ijin Akade Klinik
mik
1
2
3
4
5
6 Resum
e
Harian
7 Penyuluhan
8 Seminar
9 Buku Profesi
48
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian /jam:
Umur : RM No. :
Alamat :
Pekerjaan :
Informan :
II. ALASAN MASUK
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak
Bila ya jelaskan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik 49
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan :
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Diagnosa Keperawatan:
7. Kesan Kepribadian extrovert introver lain-lain:

klien: t
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan
hipnosa disosiasi: sebutkan
3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Relasi
Orientasi
Limitasi
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan: 50
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan :
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan :
7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..
Jelaskan :
 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikirkejaran dosa
Jelaskan :
 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
8. Memori
51
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :
VI. FISIK
1. Keadaan umum
2. Tanda vital: TD: N: S: P:

3. Ukur: TB: BB: turun naik
4. Keluhan tidak ya jelaskan...............................
fisik:
5. Pemeriksaan fisik:
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
b. Identitas :
52
c. Peran
:
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
c. Kegiatan ibadah
DiagnosaKeperawatan:
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL) 53
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Sebagian Bantuan total
Bantuan minimal
3. Mandi
Bantuan minimal
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : s/d
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
54
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan

55
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Terapi medik :
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
XIV Analisa Data

XV Pohon Masalah
56
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mahasiswa
57
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
Ruang :
No. TANGGA DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGA TANDA
Dx L L TANGA
MUNCU TERATA N
L SI
58
59
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : RM No. :
Ruangan :
NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUAS
Dx & Jam
I
60
RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
A. TOPIK:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a................................................................................................................................................
b................................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................
C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi
E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
 Salam dan perkenalan
 Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
 Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi 61
 Evaluasi respons subjektif klien
 Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
 Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
 Kontrak yang akan datang
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat
RM3.Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL 62
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan
jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Diagnosa Keperawatan ditulis
sesuai dengan data
V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
63
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan
pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra
psikologikdengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan
aktivitas
64
menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara
kaku posisi badan tertentu juga bila hendak
diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang
dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak
menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data 65
7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau denganhal
yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
66
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang
tidakbisa diampuni
Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam
pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luarJelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita
yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya
tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan,
logika, atau pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde
/ anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan
kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
67
10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
68
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
45
: Perempuan
: pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi
: cerai : konflik
: meninggal : sangat dekat
: orang tinggal serumah : dekat
: perkawinan : distant/ berjarak
: klien : proyeksi
45 : umur : cut off/ menghindar
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial 69
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka /
pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu,70 mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos
danbank)
Jelaskan data terkait

Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai data
IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien
beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.
XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan
klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul
XV. POHON MASALAH
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
71
ANALISA PROSES INTERAKSI
Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan. Aspek
yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwa adalah pola perilaku dan hubungan
interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam
catatan yaitu catatan perkembangan (proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan
hubungan perawat-klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien,
kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.
Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa:

 Video-tape, tape-recording
 Catatan secara garis besar
 Catatan interaksi
Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk memahami
interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
72
Tujuan API adalah:
1. Meningkatkan kemampuan mendengar
2. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
3. Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam
berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan
dan perubahan pendekatan perawat
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan
Dalam API seyogyanya terdiri dari:

1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien
2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat dilakukan
perawat
3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien
4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai dengan 4
5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan
Petunjuk pengisisn:
1. Initial klien : tulis intial bukan nama lengkap
2. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan :
 Tempat interaksi
 Situasi tempat interaksi
 Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien : penampilan umum klien
5. Tujuan :
 Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
 Tujuan ini berpusat pada klien
 Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
6. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat
mendengarkan
8. Analisa berpusat pada perawat :
Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut:
a. Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuanuntuk
menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan mengapa perasaan itu muncul.
Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh klien.
b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung 73
cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan

d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?
e. Mengubah intervensi
9. Analisa berpusat pada klien

Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien
Temukan/ cari arti tingkah laku klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi, interksisebelumnya, riwayat klien dan teori
10. Alasan teoritis (rasional)

Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam
mendiskusikan tingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lainyang dikenal. Anda diharapkan menggunakan
teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal,dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah di kelas.
RESUME KEPERAWATAN
Identitas klien Nama
Klien :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
Status obstetric :GPO
Tanggal periksa :
Kondisi klien
Tgl Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan jam Implementasi jam Evaluasi
Bima, 2022
Perawat
,
___________________
53

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa 2022-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa 2022-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Tim Dosen Stase Keperawatan Jiwa

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

Pas foto 3x4

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksdasaran asuhan keperawatan

Bima, 09 September 2021

Ns. Supriadin, S.Kep., M.Kep

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Pengalaman pembelajaran praktek profesi ini meliputi

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

Hari/Tanggal Judul Jurnal

No Aspek yang di nilai

Aspek yang Dinilai:

No Hari/tgl Kasus Aspek yang di nilai Rerata Nama,

Aspek yang Dinilai:

No Hari/tgl Kasus Aspek yang di nilai Rerata Nama,

Aspek yang dinilai:

FORM PENILAIAN RESUME

No Atribut dan Deskripsi Penilaian

REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

NO Aspek Yang Observas Supervi Mandir Mandiri

Score nilai 0 dan 1 ( 0 : tidak dilakukan; 1 :

Score nilai 0 dan 1 ( 0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir= skor yang didapat x

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

No Aspek Yang Observasi Supervi Mandi Mandir

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakuka

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

N ASPEK YANG Terbimbi Supervi Mandi Mandiri

No Aspek yang dinilai Observa Supervi Mandir Mandiri

ASPEK YANG Observas Supervi Mandir Mandir

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang dikelola :

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Keterang Tanda Tangan

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

7. Kesan Kepribadian extrovert introver lain-lain:

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

12. Interaksi selama Wawancara

2. Tanda vital: TD: N: S: P:

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

4. Spiritual dan kultural

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL) 53