PANDUAN PENILAIAN

KINERJA
RSU NATALIA

RSU NATALIA 2017

JL TERATAI NO. 15 PULISEN BOYOLALI

Telp (0276) 325302

Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

1
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Jl. Teratai No. 15 - Pulisen, Boyolali

Telp. (0276) 325302 Fax. (0276) 325302

Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Nomor : 40/ SK.PND/ RSU.N/ VII / 2017

TENTANG
PANDUAN PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT
RSU NATALIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tata kelola administrasi kepegawaian

yang baik serta menunjang pelaksanaan peraturan pokok
kepegawaian, maka perlu disusun kebijakan pengelolaan sumber
daya manusia RSU Natalia.
b. Bahwa pemberlakukan kebijakan sumber daya manusia RSU
Natalia tersebut perlu ditetapkan dengan surat keputusan direktur

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia No. 13 Tahun 2003

Tentang Ketenagakerjaan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
3. Keputusan direktur PT. Yohanes Berchmans Soekarsono
Boyolali No 03/SK/Y.B.S/IX/2016 Tentang Pengangkatan
Direktur RSU Natalia Boyolali Masa jabatan 2016-2020

M EMUTUSKAN :

Menetapkan
Pertama : Kebijakan Direktur rumah sakit Umum Natalia tentang Panduan
penilaian kinerja staf rumah sakit RSU Natalia

2
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Jl. Teratai No. 15 - Pulisen, Boyolali

Telp. (0276) 325302 Fax. (0276) 325302

Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

Kedua : Staf Personalia rumah sakit umum Natalia dalam bekerja

mempunyai acuan sebagai pegangan berupa buku Panduan
penilaian kinerja rumah sakit RSU Natalia
Ketiga : Staf Personalia rumah sakit umum Natalia harus menjalani prosedur
kerja sesuai yang tertuang dalam buku Panduan penilaian kinerja
rumah sakit RSU Natalia
Keempat : Pembinaan dan pengawasan penerapan buku Panduan penilaian
kinerja rumah sakit RSU Natalia
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : BOYOLALI
Pada Tanggal : 10 Juli 2017
Direktur,

dr. Yulika Putri Dasa Panjuis

NIK. 19870710 201606 2 036

Tembusan :
1. PT. Yohanes Brechman Soekarsono
2. Unit kerja terkait

3
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Jl. Teratai No. 15 - Pulisen, Boyolali

Telp. (0276) 325302 Fax. (0276) 325302

Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME. atas limpahan nikmat dan
karunia-Nya, sehingga penyusunan Panduan Penilaian Kinerja RSU Natalia ini
dapat terselesaikan.

Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak terkait yang

telah membantu penyusunan Buku Panduan Panduan Penilaian Kinerja ini
sehingga dapat terselesaikan dengan baik.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Panduan

Penilaian Kinerja ini. Maka dari itu, kami mohon maaf jika terdapat berbagai
kekurangan yang disengaja maupun yang tidak disengaja.

Semoga Tuhan YME. Memberi kemanfaatan atas penyusunan Panduan

Penilaian Kinerja ini, apabila ada saran dan masukan, kami menerima dengan
selapang-lapangnya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Tim Penyusun

4
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Jl. Teratai No. 15 - Pulisen, Boyolali

Telp. (0276) 325302 Fax. (0276) 325302

Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

DAFTAR ISI

SK Direktur RSU Natalia

Kata Pengantar ....................................................................................... iv

Daftar Isi ................................................................................................. v

BAB I DEFINISI 6

BAB II RUANG LINGKUP 8

BAB III TATA LAKSANA 11

BAB IV DOKUMENTASI .....................................................................13

5
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Jl. Teratai No. 15 - Pulisen, Boyolali

Telp. (0276) 325302 Fax. (0276) 325302

Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

6
 BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan
Pelaksanaan penilaian kinerja pegawai merupakan salah satu upaya
manajemen rumah sakit yang bertujuan untuk memperbaiki dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan penilaian
kinerja pegawai perlu dilakukan di rumah sakit dengan melibatkan pihak
manajemen. Penilaian kinerja merupakan bagian penting dari seluruh
proses kegiatan pegawai yang bersangkutan.
Prestasi kinerja individu pegawai sangat penting dalam mencapai tujuan
organisasi. Oleh karena itu diperlukan sistem penilaian kinerja yang dapat
diandalkan, dan dapat dijadikan dasar untuk penilaian kinerja dan
pengembangan prestasi pegawai sesuai tujuan organisasi. Dengan
demikian, setiap pegawai dapat menilai seberapa jauh kinerjanya telah
menghasilkan prestasi yang diharapkan sesuai tujuan.
Pengukuran Kinerja staf di RSU NATALIA adalah suatu metode
penilaian guna mengetahui fungsi dan peran yang telah diberikan oleh para
staf/karyawan dalam menjalankan tugas kesehariannya sesuai dengan
prosedur yang ada. Hal ini perlu dilakukan guna menjamin adanya
konsistensi dan peningkatan peran yang diberikan oleh para pegawai di
rumah sakit dalam memberikan pelayanan pada pasien berdasarkan unit
kerja masing - masing. Dengan demikian diharapkan para karyawan dapat
meningkatkan profesionalisasi dan motivasi kerjanya secara all out dalam
rangka tercapainya keberhasilan pelayanan kesehatan di RS Natalia
Boyolali.
Menurut Undang-undang No.44 Tahun 2009; pasal 7 ayat 1 tentang
Rumah Sakit, mensyaratkan sebuah rumah sakit harus memenuhi
persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, sumber daya manusia,
kefarmasian, dan peralatan, untuk mencapai maksimalisasi dari pelayanan
yang diberikan.

7
 Persyaratan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal
7 ayat (1) yaitu rumah sakit harus memiliki tenaga tetap yang meliputi:
tenaga medis dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga
kefarmasian, tenaga manajemen Rumah Sakit, dan tenaga non kesehatan
(UU Rumah Sakit, No.44 Tahun 2009; pasal 12 ayat 1).
B. Tujuan

1. Sebagai motivasi untuk meningkatkan kinerja maupun

kompetensi karyawan untuk digunakan seoptimal mungkin dalam
mencapai tujuan individu maupun tujuan rumah sakit.
2. Memberikan feedback kepada pegawai dalam upaya
memperbaiki tampilan kerja.
3. Digunakan sebagai pertimbangan promosi dan rotasi
pegawai.
4. Digunakan sebagai sumber informasi mengenai kebutuhan
pelatihan dan pengembangan bagi pegawai.

8
 BAB II
RUANG LINGKUP

Penilaian kinerja yang baik adalah yang mampu untuk menciptakan

gambaran yang tepat mengenai kinerja pegawai yang dinilai. Penilaian tidak
hanya ditujukan untuk menilai dan memperbaiki kinerja yang buruk, namun juga
untuk mendorong para pegawai untuk bekerja lebih baik lagi. Berkaitan dengan
hal tersebut, penilaian kinerja membutuhkan standar pengukuran, cara penilaian
dan analisa data hasil pengukuran, serta tindak lanjut atas hasil pengukuran.
1. Unsur-Unsur Yang Dinilai
a. Penilaian Kinerja Umum
1) Prestasi Kerja
Prestasi kerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh seorang
pegawai dalam melaksanakan tugas yang dibebankan
kepadanya. Pada umumnya, prestasi kerja seorang pegawai
dipengaruhi oleh kecakapan, ketrampilan, pengalaman, dan
kesungguhan pegawai yang bersangkutan. Yang dinilai dalam
prestasi kerja adalah :
a)
Hasil kerja
b)
Pengetahuan akan pekerjaan
c)
Kemandirian
d)
Penyelesaian tugas
2)
Sikap Kerja
Menurut pengertian dari maulana (1995) “sikap kerja karyawan
adalah cara kerja karyawan didalam mengkomunikasikan
suasana karyawan kepada pimpinan atau perusahaan.
Maulana1995 mendefinisikan mengenai pengertian sikap adalah
pernyataan evaluatif, baik yang menguntungkan objek atau
tidak, orang atau peristiwa. Ada tiga komponen dari suatu sikap

9
yaitu pengertian (cognition), keharusan (affect), dan perilaku
(behavior). Yang dinilai dalam sikap kerja adalah :
2)
Ketelitian
3)
Kerjasama
4)
Komunikasi
5)
Koordinasi
6)
Ketaatan perintah tugas
7)
Tanggung jawab
8)
Dedikasi
1)
Kedisiplinan
Menurut Alfred R. Lateiner dan I.S. Levine disiplin merupakan
suatu kekuatan yang selalu berkembang di tubuh para pekerja
yang membuat mereka dapat mematuhi keputusan dan
peraturan-peraturan yang telah ditentukan. Berdasarkan pada
pengertian tersebut di atas, maka tolak ukur pengertian
kedisiplinan kerja pegawai adalah sebagai berikut :

a) Kepatuhan terhadap jam-jam kerja.

b) Kepatuhan terhadap instruksi dari atasan, serta pada
peraturan dan tata tertib yang berlaku.
c) Berpakaian yang baik pada tempat kerja dan
menggunakan tanda pengenal instansi.
d) Menggunakan dan memelihara bahan-bahan dan
alat-alat perlengkapan kantor dengan penuh hati-hati.
e) Bekerja dengan mengikuti cara-cara bekerja yang
telah ditentukan.

10
 Yang dinilai dalam kedisiplinan kerja adalah :
i. Kelengkapan pakaian kerja
ii. Pelaksanaan protap
iii. Absensi kehadiran
2)
Kepemimpinan ( untuk struktural )
Kepemimpinan adalah proses mempengaruhi kegiatan-
kegiatan seseorang atau kelompok dalam usahanya mencapai
tujuan didalam situasi tertentu. Yang dinilai dalam
kepemimpinan adalah :
i.
Panutan
ii.
Penentuan prioritas atas suatu tugas
iii.
Pengambilan keputusan
iv.
Kemampuan untuk memahami bawahan
v.
Kemampuan untuk menjadi motivator
b. PENILAIAN KINERJA PROFESI
Penilaian kinerja profesi berdasarkan pada standar kompetensi masing
masing profesi, terdiri dari penilaian kinerja profesi :
1) Perawat dan Bidan
2) Dokter
3) Radiografer
4) Analis Kesehatan
5) Fisioterapi
6) Ahli Gizi
7) Apoteker dan asisten apoteker
8) Sanitarian
9) Perekam medis
10) Teknis elektromedis
11) Format penilaian sebagaimana terlampir

11
 BAB III
TATA LAKSANA

a. Metode Penilaian Kinerja

1) Metode rating scale, yaitu dengan membuat formulir isian tentang
unsur-unsur yang akan dinilai dengan membuat skala.
2) Metode check list, yaitu dengan membuat formulir berisi daftar
unsur-unsur yang akan dinilai dengan memberikan tanda check pada
item yang sesuai atau tidak dengan standar kerja serta ada atau tidak.
b. Format Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja dilakukan dalam format :
1) SDM non profesi kesehatan
2) SDM profesi kesehatan
Selain penilaian kinerja umum ( DP 3 ) juga dilakukan penilaian kinerja
profesi. Yang termasuk tenaga profesi kesehatan adalah : dokter, bidan /
perawat, radiografer, analis kesehatan, asisten apoteker, apoteker,
fisioterapi, ahli gizi, perekam medik, sanitarian, teknis elektromedis
c. Pelaksanaan Penilaian
Penilaian kinerja dilakukan :
1) Pada saat pegawai dalam masa orientasi
2) Pada saat pegawai telah diangkat menjadi pegawai tetap, dilakukan
penilaian kinerja minimal 1 tahun sekali di setiap akhir tahun
d. Prosedur Penilaian Kinerja
Terlampir
2. DOKUMENTASI & TINDAK LANJUT

12
 a. DOKUMENTASI
Terdapat beberapa format penilaian yang dipergunakan untuk mengevaluasi
kinerja pegawai. Format penilaian kinerja karyawan terdiri dari :
1) Format penilaian orientasi
2) Format penilaian pegawat yang telah menyelesaikan
orientasi, terdiri dari :
a) penilaian kinerja umum ( DP 3 ) dan
b) penilaian kinerja profesi :
i. Dokter
ii. Perawat/ bidan
iii. Radiografer
iv. Analis Kesehatan
v. Fisoterapi
vi. Apoteker
vii. Asisten Apoteker
viii. Ahli gizi
ix. Perekam Medis
x. Sanitarian
xi. Teknis elektromedis
Status dokumen penilaian penilaian kinerja bersifat rahasia. Dokumen
penilaian kinerja disimpan di file pegawai masing-masing.
b. TINDAK LANJUT
Tindak lanjut dari hasil penilaian kinerja ini dapat dipergunakan sebagai
bahan konseling bagi pegawai. Disampaikan/ diklarifikasikan hasil kinerja
kepada yang bersangkutan sehingga pegawai mengetahui hal-hal yang perlu
ditingkatkan dalam kinerja nya.

13
 LAMPIRAN

FORMULIR EVALUASI KINERJA PERAWAT

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302
PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT
BEGINNER / ORIENTASI

Nama : ............................................ Bangsal : .........................

Peminatan : ............................................ Status :................................
Perawat Klinis : ............................................. Periode: ................................

NILAI
NO AREA KOMPETENSI
0 1 2
1. Asuhan keperawatan dengan kebutuhan oksigenasi
2. Asuhan keperawatan dengan kebutuhan sirkulasi
3 Asuhan keperawatan dengan kebutuhan cairan elektrolit
.

4. Asuhan keperawatan dengan kebutuhan nutrisi

5. Asuhan keperawatan dengan kebutuhan eliminasi(urin &
fekal)
6 Asuhan keperawatan dengan kebutuhan rasa aman,
. nyaman dan pencegahan cedera

7. Asuhan keperawatan dengan kebutuhan personal higiene

8 Asuhan keperawatan dengan kebutuhan aktivitas dan
. istirahat

9. Asuhan keperawatan dengan kebutuhan psikososial,

spiritual dan komunikasi
Jumlah

14
 Nilai Total = Jml nilai : 9

Kriteria Nilai :
Tidak kompeten :0
Membutuhkan Supervisi :1
Kompeten :2
Catatan ( Kbthn Pelatihan ) : .........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
Rekomendasi :
1. Disarankan
2. Dipertimbangkan / mengulang orientasi
3. Tidak Disarankan

Perawat Penilai Atasan Penilai

(....................................) (................................)

(....................................)

15
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PERAWAT
RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

PENILAIAN KOMPETENSI
PERAWAT KLINIS ( PK. I – PK. IV )
Nama : ............................................ Bangsal : .......................................
Peminatan : ............................................ Status :........................................
Perawat Klinis : .............................................Periode : ......................................

PERAWAT KFK KREDENSIA

N AREA KOMPETENSI L
K KS TK K KS TK K KS TK
O
1 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan oksigenasi
2 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan sirkulasi
3 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan cairan elektrolit
4 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan nutrisi
5 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan eliminasi(urin & fekal)
6 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan rasa aman, nyaman dan
pencegahan cedera
7 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan personal higiene
8 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan aktivitas dan istirahat
9 Asuhan keperawatan dengan
kebutuhan psikososial, spiritual dan
komunikasi

Keterangan :
K : Kompeten
KS : Kompeten dengan supervisi
TK : Tidak Kompeten

16
Catatan : .................................................................................

Rekomendasi :..................................

Perawat Komite Komite Kredensial

Keperawatan

(....................................) (...........................................) (....................................)

17
 PETUNJUK TEKNIS PENILAIAN
EVALUASI KINERJA DOKTER
RSU NATALIA

I. KETENTUAN UMUM
 Semua dokter yang bekerja di RSU NATALIA dilakukan
evaluasi terhadap kinerjanya.
 Pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan minimal 1 tahun
sekali
 Penilaian evaluasi kinerja meliputi :
- Aspek Kepatuhan
- Aspek Komunikasi
- Aspek Mutu
 Hasil penilaian evaluasi kinerja dilaporkan kepada Direktur
 Tindak lanjut dari evaluasi kinerja adalah adanya bentuk
reward dan punishment kepada dokter yang bersangkutan.
Bentuk punishmen yang mungkin dilaksanakan adalah :
- Peringatan lesan I, II, III
- Peringatan tertulis I, II, III
- Pengurangan kewenangan klinis
II. PROSEDUR EVALUASI
 Evaluasi kinerja dokter dilakukan oleh Tim Mutu Komite
Medis, atas perintah Direktur
 Dalam melakukan penilaian tim mutu mendapatkan
masukan dari unit kerja

18
 III.ASPEK PENILAIAN

No ASPEK PENILAIAN URAIAN PENILAIAN

A KEPATUHAN

1. Ketepatan waktu Ketepatan waktu pelayanan adalah ketepatan Nilai 0= ≤50% sesuai waktu yang dijadwalkan
pelayanan dokter dalam memberikan pelayanan baik
Nilai 1= 51-79% sesuai waktu
rawat jalan maupun visite
Nilai 2 =≥80% Sesuai waktu yang dijadwalkan

2. Kepatuhan Kepatuhan dokter untuk menjalankan tugas Nilai 0= Pelayanan Tidak sesuai Prosedur Tetap
terhadap prosedur sesuai dengan prosedur pelayanan yang telah
Nilai 1=Pelayanan Sesuai Prosedur tetap
pelayanan ditetapkan oleh RS

3. Kepatuhan Kepatuhan dokter dalam melaksanakan Nilai 0= DPJP Tidak melaksanakan CP

terhadap clinical pathway yang ditetapkan oleh RS
Nilai 1= DPJP melaksanakan CP
pelaksanaan clinical
path way
4. Kepatuhan Kepatuhan dokter dalammenggunakan obat Nilai 0= Dokter Tidak menggunakan formularium
terhadap obatan sesuai dengan formularium yang
Nilai 1=Dokter Telah menggunakan Formulatium
formularium RS

19
 berlaku

5. Kepatuhan Kepatuhan dokter untuk mengisi dokumen Nilai 0= Dokter Tidak mengisi RM
pengisian dokumen rekam medik pasien
Nilai 1= Dokter mengisi RM tidak lengkap
rekam medis
Nilai 2= Dokter Mengisi RM dengan Lengkap

B. KOMUNIKASI

1. Komunikasi Dokter menjalin komunikasi dengan sejawat Nilai 0= Dokter Tidak mau menjalin komunikasi
dengan teman lainnya, dalam kaitan penanganan penyakit
Nilai 1= Dokter melaksanakan Komunikasi baik lisan
sejawat terkait pasien
maupun tertulis
konsultasi pasien

2. Komunikasi Dokter menjalin komunikasi dengan para Nilai 0= Dokter Tidak mau menjalin komunikasi
dengan para pemberi pemberi asuhan
Nilai 1= Dokter melaksanakan Komunikasi baik lisan
asuhan lainnya
maupun tertulis

3. Komunikasi Dokter menjalinkomunikasi dengan pasien dan Nilai 0= Dokter Tidak mau menjalin komunikasi
dengan pasien dan keluarga
Nilai 1= Dokter melaksanakan Komunikasi baik lisan

20
 keluarga maupun tertulis

4. Atensi terhadap Dokter memenuhi undangan –undangan Nilai 0= Dokter tidak mau menghadiri Undangan
undangan kegiatan kegiatan yang diselenggarakan oleh
Nilai 1= Kehadiran ≤50%
di lingkup rumahsakit
rumahsakit Nilai 2 = kehadiran≥50%

C MUTU

1. Lama Perawatan Lenght of stay sesuai dengan diagnoga Nilai 0= Tidak sesuai CP
Pasien penyakit berdasarkan eviden base
Nilai 1= Sesuai CP

2. Up date ilmu Dokter mengikuti kegiatan ilmiah untuk meng Nilai 0= Tidak pernah mengikuti kegiatan ilmiah
up date ilmu, dibuktikan dengan sertifikat
Nilai 1= Mengikuti kegiatan2 ilmiah

21
22
 23

FORMULIR EVALUASI KINERJA DOKTER

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

Nama : Periode penilaian :

Status :

No Aspek Penilaian Nilai Keterangan

A KEPATUHAN

1. Ketepatan waktu pelayanan

2. Kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan
3. Kepatuhan terhadap
pelaksanaan clinical path way
4. Kepatuhan terhadap
formularium RS
5. Kepatuhan terhadap pola
penggunaan darah
6. Kepatuhan pengisian dokumen
rekam medis
B. KOMUNIKASI

1. Komunikasi dengan teman

sejawat terkait konsultasi pasien
2. Komunikasi dengan para
pemberi asuhan lainnya
3. Komunikasi dengan pasien dan
keluarga
4. Atensi terhadap undangan
kegiatan di lingkup rumahsakit

C MUTU

1. Lama dirawat
 24

2. Up date ilmu

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi :

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai

(__________________) (___________________) ( __________________)

FORMULIR EVALUASI KINERJA LABORATORIUM

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302
 25

Nama : ____________________ Ruang : ____________

Status : _____________________ Periode Penilaian : _____________
NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
1. MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL :
a. Mengambil spesimen
b. Menilai kualitas spesimen
c. Menangani spesimen ( labeling,
penyimpanan, pengiriman )
d. Mempersiapkan bahan/ reagensia
e. Memilih reagen & metode analisa
f. Mempersiapkan alat
g. Memilih menentukan alat
h. Memelihara alat
i. Mengkalibrasi alat
j. Menguji kelaikan alat
k. Mengerjakan prosedur analisa
bidang :
a. Hematologi sederhana
b. Hematologi khusus
c. Kimia klinik
d. Serologi – Imunologi
sederhana
e. Serologi – Imunologi
komplex
f. Mikrobiologi sederhana
g. Mikrobiologi khusus
h. Toksikologi
i. Patologi Anatomi
j. Biologi Molekuler
k. Virologi ( riset )
l. Mengerjakan prosedur dalam
pemantapan mutu
m. Membuat laporan administrasi
2. MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN ( JUDGMENT )
a. Mendeteksi secara dini keadaan
specimen yang berubah
b. Mendeteksi secara dini perubahan
kondisi alat / reagen / kondisi analisa
c. Mendeteksi secara dini bila
muncul penyimpangan dalam proses
teknis operasional
 26

d. Menilai validitas rangkaian analisa

atau hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil
analisa untuk dikonsulkan kepada
yang berwenang
f. Menilai layak tidaknya hasil
proses pemantapan mutu internal
g. Menilai layak tidaknya hasil
proses pemantapan mutu eksternal
h. Mendeteksi secara dini
terganggunya keamanan lingkungan
kerja

3. MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

a. Perlunya koreksi terhadap proses / alat
/ specimen / reagensia
b. Perlunya koreksi terhadap proses
pemantapan mutu internal.
c. Perlunya koreksi terhadap proses
pemantapan mutu eksternal.

Jumlah

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
 27

(_____________________) (__________________) ( _________________)

FORMULIR EVALUASI KINERJA REKAM MEDIS

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

Nama : ________________ Ruang : __________

Status : ______________ Periode Penilaian : ___________
NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
1 Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah –
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan
tindakan medis.
a. Menentukan nomor kode diagnosis
pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada
pedoman buku ICD yang berlaku ( ICD-10
Volume 2 ).
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosis
yang akurat bagi kepentingan informasi
 28

morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas

yang diharuskan.
c. Menyajikan informasi morbiditas dengan
akurat dan tepat waktu bagi kepentingan
monitoring KLB epidemiologi dan lainnya.
d. Mengelola indeks penyakit dan tindakan
guna kepentingan laporan medis dan
statistik serta permintaan informasi pasien
secara cepat dan terperinci.
2 Aspek Hukum dan Etika Profesi
.
a. Menjaga keamanan alur permintaan
informasi kesehatan pasien.
b. Memelihara kerahasiaan informasi
pasien.
3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
a. Memberikan nomor rekam medis secara
berurutan dan sistematis berdasarkan sistem
yang digunakan ( penomoran seri, unit, seri
unit )
b. Membuat indeks pasien ( kartu atau
media lainnya )
c. Menyusun ( assembling ) rekam medis
dengan baik dan benar berdasarkan SOP
yang ada
d. Menganalisis rekam medis secara
kuantitatif dengan tepat meliputi :
i. Kebenaran identifikasi
ii. Adanya laporan – laporan yang
penting
iii. Autentikasi.
iv. Pendokumentasian yang baik.
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
a. Melaksanakan program kegiatan
 29

menjaga mutu ( QA ) rekam medis.

b. Melakukan penilaian dan memberikan
solusi terhadap sistem komputerisasi
pelayanan MIK / RM.
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan
prosedur agar tetap relevan dengan
manajemen data klinis.
5. Statistik Kesehatan
a. Mengidentifikasi informasi yang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
keputusan.
b. Mengelola data untuk penyusunan
laporan efisiensi pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan.
c. Melakukan analisis statistik sederhana.
6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi
Kesehatan / Rekam Medis.
a. Melaksanakan rencana strategis, goal
dan objektif untuk area tanggung jawabnya.
b. Mengimplementasikan kebijakan dan
prosedur tentang system MIK / RM yang
sesuai hokum, sertifikasi, akreditasi, dan
kebutuhan setempat.
c. Memecahkan masalah pengembangan,
solusi, pembuatan keputusan dan rencana
strategi unit kerja MIK / RM.
d. Menyajikan informasi hasil kerja
penyelenggaraan MIK / RM guna evaluasi
kinerja unitnya.
e. Melaksanakan dokumentasi unit kerja
MIK / RM.
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
 30

Nilai 1 : Mampu melaksanakan

Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( _________________)

 31

FORMULIR EVALUASI KINERJA RADIOLOGI

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Tanggal : ________________________

N ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

O

I. MELAKSANAKAN RADIODIAGNOSTIK
KONVENSIONAL

1. Mampu melaksanakan radiografi alat

gerak atas
2. Mampu melaksanakan radiografi
abdomen
3. Mampu melaksanakan radiografi
thorax
 32

4. Mampu melaksanakan radiografi

columna vertebra
5. Mampu melaksanakan radiografi
kepala
6. Mampu melaksanakan radiografi
tulang wajah
7. Mampu melaksanakan radiografi
pelvis
8. Mampu melaksanakan radiografi bone
vurvey
9. Mampu melaksanakan radiografi gigi
geligi dan panoramic
10. Mampu melaksanakan
radiografi saluran pernafasan
11. Mampu melaksanakan
radiografi saluran pencernaan
12. Mampu melaksanakan
radiografi tractus urinarius
13. Mampu melaksanakan
radiografi system reproduksi
14. Mampu melaksanakan
radiografi system persyarafan
15. Mampu melaksanakan
radiografi tractus billiaris
16. Mampu melaksanakan
radiografi system pembuluh darah.
17. Mampu melaksanakan upaya
proteksi radiasi
18. Mampu mengimlementasikan
QA/QC
II MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK
IMAGING

1. Mampu melaksanakan pemeriksaan

kepala/otak
2. Mampu mengimplementasikan QA/QC
 33

3. Mampu melaksanakan pemeriksaan

Sinus Paranasal
4. Mampu melaksanakan pemeriksaan
Nasopharynx
5. Mampu melaksanakan pemeriksaan
Orbita
6. Mampu melaksanakan pemeriksaan
leher
7. Mampu melaksanakan pemeriksaan
Abdomen
8. Mampu melaksanakan pemeriksaan
Thorax
9. Mampu melaksanakan pemeriksaan
Columna Vertebra
10. Mampu melaksanakan
pemeriksaan pelvis
11. Mampu melaksanakan
pemeriksaan alat gerak atas
12. Mampu melaksanakan
pemeriksaan alat gerak bawah
13. Mampu melaksanakan
pemeriksaan system pembulug darah
14. Mampu melaksanakan upaya
proteksi radiasi
15. Mampu mengimplementasikan
QA/QC
III MANAGERIAL

1. Mampu melaksanakan pengelolaan

pelayanan radiografi konvensional
2. Mampu melaksanakan pengelolaan
pelayanan CT Scan
3. Mampu melaksanakan pengelolaan
pelayanan USG
4. Mampu melaksanakan pengelolaan
upaya proteksi radiasi
 34

5. Mampu melaksanakan pengelolaan

implementasi QA/QC

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksnakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
Rekomendasi :

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_____________________) (__________________) ( _________________)

 35

FORMULIR EVALUASI KINERJA KESLING / SANITASI

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

Nama : ____________________ Ruang : _________

Status : ____________________ Periode Penilaian : __________
NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik, kimia,
mikrobiologi air dan limbah cair
a. Melakukan pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas fisik kimia,
mikrobiologi air dan limbah cair
b. Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik kimia,
mikrobiologi air dan limbah cair
c. Melakukan pemeriksaan sampel
kualitas fisik kimia, mikrobiologi air dan
limbah cair.
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan
kualitas fisik kimia, mikrobiologi air dan
limbah cair
2 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik udara /
kebisingan-an/getaran/kelembaban
udara/kecepatan angin & radi-asi
a. Melakukan pengambilan sampel
kualitas fisik uda-
ra/kebisingan/getaran/kelembaban
udara/kecepatan angin & radiasi
b. Melakukan pengiriman sampel
kualitas fisik
 36

udara/kebisingan/getaran/kelembaban
udara/kecepatan angin & radiasi
c. Melakukan pemeriksaan sampel
kualitas fisik
udara/kebisingan/getaran/kelembaban
udara/kecepatan angin & radiasi
d. Melakukan analisis hasil kualitas fisik
uda-ra/kebisingan/getaran/kelembaban
udara/kecepatan angin & radiasi
3 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia dan
mikrobiologi udara
a. Melakukan pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas kimia &
mikrobiologi udara
b. Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas kimia dan
mikrobiologi udara
c. Melakukan pemeriksaan sampel
kualitas kimia dan mikrobiologi udara
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan
kualitas kimia dan mikrobiologi udara
4 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik, kimia
tanah dan limbah padat.
a. Melakukan pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas fisik kimia tanah dan
limbah padat.
b. Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik, kimia tanah
dan limbah padat.
c. Melakukan pemeriksaan sampel
kualitas fisik , kimia tanah dan limbah
padat.
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan
 37

kualitas fisik, kimia tanah dan limbah

padat.
5 Melakukan pemeriksaan kualitas
mikrobiologi & para-sitologi tanah dan
limbah padat.
a. Melakukan pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas mikrobiologi &
parasitologi tanah dan limbah padat.
b. Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas mikrobiologi &
parasitologi tanah dan limbah padat.
c. Melakukan pemeriksaan sampel
kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah
dan limbah padat.
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan
kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah
dan limbah padat.
6 Melakukan Survai dan analisis hasil survey
vektor dan Binatang Pengganggu.
7 Melakukan pengukuran dan analisis hasil
pengukuran kuantitas ( debit ) air dan air
limbah.
8 Melakukan pemeriksaan sample dan
melakukan analisis hasil pemeriksaan
toksikan dan biomonitoring
9 Melakukan analisis dampak kesehatan
lingkungan
10 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen
11 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai
jenisnya
12 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah
bahan ber-bahaya dan beracun ( B3 )
13 Melakukan surveillance penyakit berbasis
lingkungan
 38

Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksnakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi :

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_____________________) (__________________) ( _________________)

FORMULIR EVALUASI KINERJA IPSRS

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302
 39

Nama : __________________ Ruang : _____________

Status : _______________ Periode Penilaian : ____________
N ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
O
1. Melakukan pemasangan / instalasi alat kesehatan /
kedokteran
a. Mampu melakukan perencanaan pra
instalasi dan instalasi alat kesehatan /
kedokteran
b. Mampu melakukan pemasangan alat
kesehatan / kedokteran sesuai spesifikasi dan
kelengkapannya.
c. Mampu melakukan uji fungsi, uji coba alat
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan /
kedokteran
a. Mampu membuat perencanaan program
pemeliharaan alat kesehatan / kedokteran
b. Mampu membuat prosedur pemeliharaan
alat kesehatan / kedokteran
c. Mampu melaksanakan pemeliharaan secara
preventif dan korektif
d. Mampu membuat laporan hasil
pemeliharaan
Melakukan perbaikan alat kesehatan / kedokteran.
a. Mampu mengoperasikan alat kesehatan /
kedokteran
b. Mampu menganalisis perbaikan alat
kesehatan / kedokteran
c. Mampu melakukan tindakan perbaikan alat
kesehatan / kedokteran sesuai norma – norma
kesehatan kerja.
Melakukan pengukuran / kalibrasi alat kesehatan /
kedokteran..
a. Mampu mengetahui fungsi alat kesehatan /
kedokteran dan fungsi kalibrasi
b. Mampu mengoperasikan alat kesehatan /
 40

kedokteran
c. Mampu menganalisis prosedur perbaikan
alat kesehatan / kedokteran
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksnakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi :

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_____________________) (_________________) ( _________________)

 41

FORMULIR EVALUASI KINERJA APOTEKER

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

Nama : ___________________ Ruang : ____________

Status : ___________________ Periode Penilaian : ____________
NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
1 Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian
 42

Secara Profesional dan Etik

a. Menguasai Kode Etik yang berlaku
dalam praktik profesi
b. Mampu menerapkan praktik
kefarmasian secara legal dan professional
sesuai kode etik Apoteker Indonesia
c. Memiliki keterampilan komunikasi
d. Mampu komunikasi dengan Pasien
e. Mampu komunikasi dengan Tenaga
Kesehatan
f. Mampu komunikasi secara tertulis
g. Mampu melakukan konsultasi /
konseling sediaan farmasi dan Alat
Kesehatan ( Konseling Farmasi )
2 Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait
Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi
a. Mampu menyelesaikan masalah
penggunaan obat yang rasional
b. Mampu melakukan telaah
penggunaan obat pasien
c. Mampu monitoring efek samping
obat ( MESO )
d. Mampu melakukan evaluasi
penggunaan obat
e. Mampu melakukan praktik
Therapeutic Drug Monitoring ( TDM )
f. Mampu mendampingi pengobatan
mandiri (swamedikasi) oleh pasien
3. Mampu Melakukan Dispensing Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan.
a. Mampu melakukan penilaian resep
b. Melakukan Evaluasi obat yang
diresepkan
c. Melakukan penyiapan dan
penyerahan obat yang diresepkan
4. Mempunyai Ketrampilan Dalam Pemberian
Informasi Sediaan Farmasi dan Alat
 43

Kesehatan
a. Pelayanan Informasi Obat
b. Mampu menyampaikan informasi
bagi masyarakat dengan mengindahkan
Etika Profesi Kefarmasian
5. Mampu Berkontribusi Dalam Upaya
Preventif dan Promotif Kesehatan
Masyarakat.
d. Mampu bekerjasama dalam
pelayanan kesehatan dasar

6. Mampu Mengelola Sediaan Farmasi dan Alat

Kesehatan Sesuai Dengan Standar yang
Berlaku
a. Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
b. Mampu melakukan pengadaan
sediaan farmasi dan alat kesehatan
c. Mampu mendesign, melakukan
penyimpanan dan distribusi sediaan
farmasi dan alat kesehatan.
d. Mampu melakukan pemusnahan
sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai
peraturan
e. Mampu menetapkan system dan
melakukan penarikan sediaan farmasi dan
alat kesehatan
f. Mampu mengelola Infrastruktur
dalam pengelolaan sediaan farmasi dan
Alkes
7. Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan
Mampu Membangun Hubungan
Interpersonal dalam Melakukan Praktik
Kefarmasian.
a. Mampu merencanakan dan mengelola
 44

waktu kerja
b. Mampu optimalisasi kontribusi diri
terhadap pekerjaan
c. Mampu bekerja dalam tim
d. Mampu membangun kepercayaan diri
e. Mampu menyelesaikan masalah
f. Mampu mengelola konflik
8. Mampu Mengikuti Perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang
Berhubungan dengan Kefarmasian.
a. Belajar Sepanjang Hayat dan
kontribusi untuk kemajuan profesi
b. Mampu menggunakan Teknologi
untuk pengembangan Profesionalitas
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksnakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi :

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
 45

(_______________) (________________) ( __________________)

FORMULIR EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

Nama : Ruang : __________

Status : ____________ Periode Penilaian : ____________
NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
1. Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan.
2. Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan.
3. Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang
bersifat droping, hibah dan produksi.
4. Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai protap.
5. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai protap.
6. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari gudang
RS sesuai protap.
7. Dapat melaksanakan kalkulasi biaya resep obat.
8. Melaksanakan penyiapan sediaan farmasi di RS
sesuai protap.
9. Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit
dose / resep individu dibawah pengawasan
 46

Apoteker / Pimpinan Unit.

1 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
0. farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai protap dibawah
supervisi Apoteker / pimpinan unit.
1 Mampu berkomunikasi kepada orang lain
1. dengan baik
1 Melaksanakan prosedur dispensing obat
2. berdasarkan permintaan dokter sesuai protap
dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.
1 Melakukan pencatatan semua data yang
3. berhubungan dengan proses dispensing dibawah
supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksnakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
Rekomendasi :

BOYOLALI, _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
 47

(______________) (_____________________) ( __________________)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PERAWAT

RSU NATALIA
Jln. Teratai No. 15 Boyolali
Telp. (0276) 325302 Fax (0276) 325302

FORMULIR EVALUASI KINERJA NON MEDIS

IDENTITAS PEGAWAI

Nama Pegawai

NIK

Status/
Golongan

Unit Kerja

Atasan/ Penilai

Periode
Penilaian

PRODUKTIVAS

(5) (4) (3) (2) (1)

Baik Baik Cukup Kurang Kurang

Sekali Sekali

1. Hasil Kerja

2. Pengetahuan
Pekerjaan
3. Penyelesaian Tugas
Tepat waktu
4. Penguasaan Tugas

KOMUNIKASI
 48

(5) (4) (3) (2) (1)

Baik Baik Cukup Kurang Kurang

Sekali Sekali

1. Etika bertelepon

2. Komunikasi verbal

3. Komunikasi tertulis

4. Mengolah informasi
yang diterima
SIKAP KERJA

(5) (4) (3) (2) (1)

Baik Baik Cukup Kurang Kurang

Sekali Sekali

1. Ketelitian

2. Kerja sama

3. Ketaatan perintah
tugas
4. Tanggung jawab

5. Kemampuan
bekerja dibawah tekanan
6. Kemampuan
penyelesaian masalah
7. Kemandirian

KEDISIPLINAN

(5) (4) (3) (2) (1)

Baik Baik Cukup Kurang Kurang

Sekali Sekali

1. Kelengkapan pakaian
kerja
 49

2. Kepatuhan terhadap
SPO
3. Kepatuhan terhadap
penggunaan APD
4. Kepatuhan jam
kerja

TOTAL NILAI
ASPEK PENILAIAN JUMLAH

1. PRODUKTIVITAS

2. KOMUNIKASI

3. SIKAP KERJA

4. KEDISIPLINAN

JUMLAH TOTAL

CATATAN

Ketrampilan yang perlu ditingkatkan

BOYOLALI, ______________________________
 50

Atasan Penilai Penilai Pegawai

( _____________) ( ______________ ) ( _______________ )

URAIAN PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

STRUKTURAL RSU NATALIA

NO ASPEK PENILAIAN
A PRESTASI KERJA
1. Hasil kerja :
Nilai : 1 Hasil kerja dibawah rata-rata, baik dalam kualitas
maupun kuantitasnya
2 Hasil kerja tergolong cukup, baik dalam kualitas
. maupun kuantitasnya
3 Hasil kerja diatas rata-rata dari yang ditentukan baik
. kualitas maupun kuantitasnya
4 Hasil kerja jauh melebihi rata-rata baik dalam kualitas
. maupun kuantitasnya.
 51

2. Pengetahuan pekerjaan
Nilai : 1 Kurang mempunyai dan menguasai pengetahuan
bidang tugasnya
2 Mempunyai pengetahuan bidang tugasnya
3 Menguasai seluk beluk bidang tugasnya
4 Sangat menguasai segala seluk beluk bidang tugasnya
dan bidang lain yang berhubungan dengan bidang
tugasnya
3 Kemandirian
Nilai : 1 Dalam melaksanakan pekerjaan baik yang bersifat
rutin maupun khusus harus selalu diawasi dan
diarahkan
2 Dalam melaksanakan pekerjaan baik yang bersifat
rutin maupun khusus dapat dikerjakan sendiri
3 Dalam melaksanakan pekerjaan yang bersifat rutin
dapat dikerjakan tanpa perlu diarahkan, tetapi untuk
pekerjaan yang bersifat khusus masih perlu
pengawasan
4 Dapat bekerja dengan baik untuk pekerjaan rutin
maupun khusus tanpa perlu diarahkan dan diawasi
4 Penyelesaian tugas
Nilai : 1 Dalam menyelesaikan tugas kurang baik dan sering
tidak tepat waktu
2 Dapat menyelesaikan tugas dengan baik tetapi kadang
tidak tepat waktu
3 Selalu dapat menyelesaikan tugas dengan baik dan
tepat waktu
4 Dapat menyelesaikan tugas dengan baik lebih awal
dari waktu yang telah ditetapkan
B SIKAP KERJA
1 Ketelitian
Nilai : 1 Sering melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya
2 Beberapa kali melakukan kesalahan dalam
melaksanakan pekerjaannya
3 Hampir tidak pernah melakukan kesalahan dalam
melaksanakan pekerjaannya
 52

4 Tidak pernah melakukan kesalahan dalam

melaksanakan pekerjaannya
2 Kerja sama
Nilai : Kurang dapat bekerjasama dengan orang lain maupun
1 dalam kelompok
Dapat bekerja sama dengan orang lain/ dalam
2 kelompok tetapi bersikap pasif
Dapat bekerja sama dengan orang lain/ kelompok dan
3 dapat berperan aktif
Mudah diajak kerjasama dengan orang lain maupun
4 dalam kelompok dan dapat mengajak orang lain
untuk bekerjasama serta berpatisipasi aktif dalam
kelompok
3 Komunikasi
Nilai : Sulit untuk mengkomunikasikan aspirasi &
1 inisiatifnya baik kepada atasan, rekan kerja atau pihak
lain sehingga terkesan pasif
Dapat mengkomunikasikan aspirasi & inisiatifnya
2 secara terbatas baik kepada atasan, rekan kerja atau
pihak lain
Dapat mengkomunikasikan aspirasi & inisiatifnya
3 dengan baik kepada atasan, rekan kerja atau pihak
lain
Secara lancar & tidak ada kendala dapat
4 mengkomunikasikan aspirasi dan inisiatifnya kepada
atasan, rekan kerja atau pihak lain sehingga pihak
tersebut dengan mudah dapat memahami dengan baik
4 Koordinasi
Nilai : 1 Tidak pernah melakukan koordinasi dengan unit kerja
terkait dalam menjalankan tugasnya
2 Melakukan koordinasi secara terbatas
3 Melakukan koordinasi dengan baik dengan unit kerja
terkait dalam menjalankan tugasnya
4 Selalu berkoordinasi dengan unit kerja terkait
sehingga hasil kerja maksimal
5 Ketaatan terhadap perintah tugas
 53

Nilai : 1 Sering menolak perintah tugas

2 Beberapa kali menolak perintah tugas
3 Hampir tidak pernah menolak perintah tugas
4 Selalu melaksanakan & tidak pernah menolak
perintah tugas
6 Tanggung jawab
Nilai : Sering melemparkan kesalahan pada orang lain
1
Tidak berusaha melemparkan kesalahan pada orang
2 lain tetapi adakalanya melibatkan orang lain
Tidak melemparkan kesalahan pada orang lain dan
3 berani mengakui kesalahan
Berani mengakui kesalahan dan tidak pernah
4 melemparkan kesalahan pada orang lain dan bersedia
menanggung resiko atas kesalahan
7 Dedikasi
Nilai : Mengabaikan kepentingan tugas
1
Mengutamakan kepentingan dinas & pernah menolak
2 perintah dinas
Mengutamakan kepentingan dinas & tidak pernah
3 menolak perintah tugas
Selalu mengutamakan kepentingan dinas, tidak
4 pernah menolak perintah tugas dan mengerjakan
tugas dengan serius, bersungguh-sungguh penuh
dengan keiklasan
C KEDISIPLINAN
1. Kelengkapan pakaian kerja
Nilai : Pakaian kerja tidak sesuai dengan ketentuan
1
Pakaian kerja sesuai ketentuan tetapi tidak dilengkapi
2 atribut yang lain
Pakaian kerja sesuai ketentuan, memakai atribut
3 sesuai ketentuan ( ID card, sepatu tertutup dll )
Pakaian kerja selalu sesuai ketentuan dan selalu
4 memakai atribut sesuai kentuan ( ID Card, sepatu
tertutup dll )
 54

2 Pelaksanaan protap
Nilai : Persiapan pekerjaan dan sistematika kerja tidak sesuai
1 protap
Persiapan pekerjaan dan sistematika kerja pernah
2 melanggar protap
Persiapan pekerjaan dan sistematika kerja sesuai
3 protap
Dalam melakukan persiapan pekerjaan dan
4 menjalankan sistematika kerja tidak pernah
melanggar protap
3. Absensi
Nilai : 1 Melakukan pelanggaran absensi ≥ 5 kali
2 Melakukan pelanggaran absensi 3 - 4 kali
3 Melakukan pelanggaran absensi ≤ 2 kali
4 Tidak pernah melakukan pelanggaran absensi
D KEPEMIMPINAN
1 Panutan
Nilai : Tidak mampu memberikan teladan yang baik
1
Kurang mampu memberikan teladan yang baik
2
Dapat memberikan teladan yang baik
3
Selalu memberikan teladan yang baik dan tidak
4 pernah melakukan perbuatan tercela
2 Penentuan prioritas tugas
Nilai : Kurang tepat menentukan prioritas tugas
1
Mampu menentukan prioritas tugas
2
Mampu menentukan prioritas tugas dengan tepat
3
Selalu dapat menentukan prioritas tugas dengan tepat
4 dan terstruktur
3 Pengambilan keputusan
Nilai : Kurang dapat mengambil keputusan secara tepat
1
Dapat mengambil keputusan tetapi memerlukan
 55

2 pertimbangan yang lama

Dapat mengambil keputusan dengan tepat dan cepat
3
Selalu mengambil keputusan secara cepat, tepat dan
4
4 Memahami bawahan
Nilai : Kurang dapat mengetahui & mengukur kemampuan
1 bawahan
Dapat mengetahui & mengukur kemampuan bawahan
2
Dapat mengetahui dan mengukur kemampuan
3 bawahan dengan baik
Dapat mengetahui & mengukur kemampuan bawahan
4 dengan tepat dan baik ( tidak over / under estimate )
5 Motivator
Nilai : Kurang mampu menggerakkan semangat bawahan
1 untuk bekerja
Dapat menggerakkan semangat bawahan untuk
2 bekerja
Dapat menggerakkan dan menggugah semangat
3 bawahan untuk bekerja
Selalu menggerakkan & menggugah semangat
4 bawahan untuk bekerja sehingga bawahan benar-
benar termotivasi untuk bekerja dengan giat
 56

DAFTAR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

STRUKTURAL
RSU NATALIA

Unit Kerja : ________________________

Periode Penilaian :_________________________

I. DATA PRIBADI
Nama : _______________________
NIK : _______________________
Jabatan : _______________________
Status : Orientasi/ Kontrak/ Honorer/ Capeg/ Pegawai Tetap

II. REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA

No Aspek Penilaian Nilai

A Prestasi kerja
1 - Hasil kerja
2 - Pengetahuan pekerjaan
3 - Kemandirian
4 - Penyelesaian tugas
B Sikap Kerja
5 - Ketelitian
6 - Kerja sama
7 - Komunikasi
8 - Koordinasi
9 - Ketaatan perintah tugas
10 - Tanggung jawab
11 - Dedikasi

C Kedisiplinan
12 - Kelengkapan pakaian kerja
 57

13 - Pelaksanaan protap
14 - Pelanggaran absensi
D Kepemimpinan
15 - Panutan
16 - Penentuan prioritas tugas
17 - Pengambilan keputusan
18 - Memahami bawahan
19 - Motivator
Jumlah Total
Nilai rata-rata

III.CATATAN
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________
IV ASPEK PENGAMATAN
Hal-hal yang perlu ditingkatkan

Hal-hal yang dipertahankan

IV. REKOMENDASI :
a. Disarankan
b. Dipertimbangkan
c. Tidak disarankan
Boyolali, ____________________________
 58

Pegawai Atasan Atasan penilai

( _________________ ) ( _________________ ) ( ___________________ )