LAMPIRAN :

PEDOMAN TATA SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/

NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS ABANG I
KESEHATAN/ NOMOR : 02 /SK/PUSK. AB I/ 2017
PUSKESMAS ABANG I TANGGAL : 28 AGUSTUS 2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN
Yang termasuk PADA UPTD KESEHATAN/ PUSKESMAS
ABANG I
dalam naskah dokumen
di lingkungan UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I adalah Kebijakan berupa surat keputusan,
Pedoman, Kerangka Acuan Kerja, surat biasa, surat perjanjian, surat perintah tugas, surat
perintah perjalanan dinas, surat kuasa, surat undangan, surat keterangan melaksanakan tugas,
surat pengumuman, standar operasional prosedur (SOP), lembar disposisi, telaah staf,
pengumuman, laporan, rekomendasi, berita acara, dan daftar hadir.
I. KOP Naskah Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas Abang I
1. KOP naskah membuat sebutan pemerintah daerah kabupaten/kota, nama satuan kerja
perangkat daerah, nama UPTD, alamat, kode pos dan e-mail.
2. Perbandingan huruf pada kop naskah:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 1:1;
b. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf times new roman 14 dan
c. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf times new roman 14.
d. Tulisan nama UPTD dengan huruf times new roman 14.
3. Bentuk kop naskah menggunakan lambang pemerintah daerah kabupaten karangasem di
sebelah kiri kop dan khusus untuk SOP ditambahkan lambang Puskesmas disebelah
kanan kop.
4. Ukuran logo Pemda 3 x 2,8cm dan Logo FKTP 3 x 2,81cm.
5. Warna Logo Pemda dan FKTP Putih Abu-abu.
II. Tata Naskah Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas Abang I
1. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Ukuran yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan produk hukum adalah
Folio/f4 (215x 330 mm);
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah Folio/f4
(215x 330 mm); dan
d. Warna dan kualitas kertas yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik
2. Pengetikan isi naskah sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman.
b. Times new roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
III.Penentuan Batas/Ruang Tepi Naskah Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas/ Abang I
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya
2 cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah : sekurang- kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3. Ruang tepi kiri : sekurang- kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/ snelhecter
tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas;
4. Ruang tepi kanan : sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

IV. Paraf, penulisan nama, dan penandatanganan naskah dokumen UPTD Kesehatan/
Puskesmas Abang I
1. Setiap naskah sebelum ditandatangani Kepala Puskesmas terlebih dahulu diparaf oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada setiap lembarnya;
2. Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas muatan materi,substansi, redaksi dan pengetikan naskah;
3. Penulisan nama kepala UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I tidak menggunakan gelar ,
pangkat dan NIP pada Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan/Puskesmas
yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Kesehatan/Puskesmas;
4. Kepala UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I menandatangani semua naskah dokumen
yang ada di lingkungan UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I.
V. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dokumen UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I
1. Tinta yang digunakan untuk naskah berwarna hitam;
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah berwarna biru tua;
3. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah berwarna merah;
4. Tinta yang digunakan untuk stempel naskah berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah.
VI. Format Naskah Kebijakan
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS ABANG I.

b. Nomor : ditulis dengan XXX/SK/PUSK.AB I/ YYYY

 XXX : Menyatakan Nomor Urut Penyusunan SK.

  YYYY : Menyatakan Tahun pembuatan SK.

c. Judul : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abang I tentang (

ditulis judul peraturan/ Keputusan).

d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri

dengan tanda koma (,).

2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diwali dengan penomoran mengunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/ surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan sesuai hirarki
tata perundang-undangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
 dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.

5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan/Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala UPTD Kesehatan/Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar, pangkat dan Nip.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Kesehatan/Puskesmas.
VII. Format Standar Operasionl Prosedur (SOP) UPTD Kesehatan Puskesmas Abang I
1. Pada bagian identitas/kop/heading SOP terdapat :
a. Di bagian kiri SOP terdapat lambang pemerintah daerah Kabupaten Karangasem dan
nama intansi pembuat SOP dalam hal ini adalah UPTD Kesehatan/ Puskesmas
Abang I;
b. Dibagian tengah SOP terdapat ;
1) Judul SOP sesuai prosedur kerjanya:
2) Nomor SOP menggunakan penomoran sebagai berikut:
Nomor Dokumen: diisi XXX/A/AB.I/YY
 XXX : Menyatakan No Urut penyusunan SOP;
 A : Merupakan kode untuk:
ADM : Menyatakan Admen;
UKM : Menyatakan UKM dan Perkesmas;
UKP : Menyatakan UKP, Laboratorium dan Kefarmasian;
JR : Menyatakan Jaringan dan Jejaring;
 AB.I : Menyatakan UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I;
 YY : Menyatakan tahun pembuatan SOP;
 3) Nomor revisi, tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana ditinjau ulangnya SOP
yang bersangkutan;
4) Tanggal terbit, tanggal mulai berlakunya SOP atau sama dengan tanggal
ditandatanganinya dokumen SOP;
5) Halaman, diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (missal 1/5). Pada bagian kanan bawah dibuatkan footer nomor
halaman . penomeran halaman dimulai pada halaman kedua misalnya pada
halaman kedua :2/5, halaman terakhir : 5/5; dan
6) Tanda tangan pengesahan oleh Kepala UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I;
c. Dibagian kanan SOP terdapat logo puskesmas dan nama Kepala UPTD Kesehatan/
Puskesmas Abang I menggunakan gelar, dan nomor induk pegawai.
d. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2. Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP dan penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi;
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik;
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut;
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka;
e. Peralatan dan perlengkapan : memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan
utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung
dengan prosedur yang di-SOP-kan;
f. Langkah-langkah prosedur: memuat mengenai langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu;
g. Diagram alir/bagan alir (prosedur) kegiatan secara berurutan dan sistematis dari
prosedur yang distandarkan, beserta mutu baku dan keterangan yang diperlukan.
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan,
memberikan indikasi berbagai permasalahan yang mungkin muncul yang berada
diluar kendali pelaksanan ketika prosedur dilaksanakan, serta berbagai dampak lain
yang mungkin ditimbulkan;
i. Unit/ pihak terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
j. Dokumen terkait : berisi dokumen - dokumen yang terkait dalam proses kerja
tersebut;
 k. Rekam histori : berisi rincian rekam histori perubahan dokumen mulai dari hal yang
dirubah, isi perubahan, dan tanggal mulai diberlakukannya perubahan tersebut.
3. Format yang digunakan dalam SOP adalah format diagram alir bercabang (branching
flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang dipakai.
4. Symbol yang digunakan dalam SOP hanya terdiri dari simbol, yaitu: 3 (tiga) symbol
dasar Fflowcharts (Basic Symbol of Flowcharts) dan 1 (satu) symbol penghubung ganti
halaman (off-page Conector). Keempat symbol yang dipergunakan tersebut adalah
sebagai berikut :
a. Simbol kapsul/terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;
b. Simbol lingkaran/ penghubung ( ) untuk mendeskripsikan hubungan antar
simbol yang berbeda halaman.
c. Simbol belah ketupat/decicioss ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan pengambilan
keputusan;
d. Simbol anak panah/ panah/ arrow ( ) untuk mendeskripsikan arah kegiatan
(arah proses kegiatan);

e. Simbol ( ) untuk menunjukan dokumen

f. Simbol ( ) untuk menunjukan Arsip

VIII. Estetika Penulisan Dokumen UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I

Dalam pelaksanaannya tata tulisan naskah dokumen yang ada di lingkungan UPTD
Kesehatan/ Puskesmas Abang I bersifat fleksibel, memperhatikan aspek keserasian dan
estetika yang disesuaikan dengan banyak atau tidaknya naskah tersebut.

KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS ABANG I

I MADE WIDANA
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN/ PUSKESMAS ABANG I
NOMOR : ....../SK/PUSK.AB.I/ TAHUN…………….
TENTANG
…………………………………..
KEPALA UPTD KESEHATAN/ PUSKESMAS ABANG I,
Menimbang : a. bahwa……………………………………………….
b. bahwa……………………………………………....dst
Mengingat : 1. Undang- undang……………………………………………….
2. Peraturan Pemerintah………………………………………………
3 dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/ PUSKESMAS
ABANG I
KESATU :…………………………………………………………………………
KEDUA :…………………………………………………………………………
Dst.

Ditetapkan di: Karangasem

Pada tanggal:
KEPALA UPTD KESEHATAN/
PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP TANPA GELAR
LAMPIRAN : 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/
PUSKESMAS ABANG I
NOMOR : ………….TAHUN……..
TANGGAL : ………………………….
TENTANG : ………………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS ABANG I

I MADE WIDANA
 PEMBERIAN INFORMASI
KEPADA PETUGAS DAN
MASYARAKAT TENTANG
TUJUAN, TUGAS
POKOK, FUNGSI, DAN
KEGIATAN PUSKESMAS
No.Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD KESEHATAN/ I Made Widana,SKM, M.Kes
PUSKESMAS ABANG I Nip.19670501 198801 1 001

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai dasar acuan penerapan langkah-langkah untuk:

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abang I
nomor ............................tentang …………..
4. Referensi 1. Undang- undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Menteri
4. Peraturan Bupati
5. dll
5. Alat dan Bahan
1. Langkah-langkah
2. Bagan Alir
3. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
4. Unit Terkait

5. Dokumen Terkait
6. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan
diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat berharap :

………………………………….. Tanggapan dan Saran
………………………………… Proses lebih lanjut
………………………………… Koordinasi/konfirmasikan
dan seterusnya……………………… …………………………………….

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ………...................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………..Nomor

…………………………………terhitung……………………………………telah nyata
menjalankan sebagai………………………..di…………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang nerakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada
Nomor : ………………… Yth …………………………………………
Sifat : ………………… …………………………………………
Lampiran :………………… di –
Hal : Undangan ……………………………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hari :……………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………...
Pukul : ……………………………………………………………………
Tempat :…………………………………………………………………….
Acara :……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..

KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

Catatan :
1. ……………………………………
2. .…………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR …………………………….
Yang bertandatangan di bawah :
c. Nama : ………………………………………………………
d. Jabatan : ………………………………………………………..

MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………………………
c. NIP : ……………………………………………………………………………

Untuk
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAPDISERTAI GELAR

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

Lembar ke :……………………………….
 Kode Nomor :……………………………….
Nomor :……………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama pegawe yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
7. a. lamanya perjalanan dinas
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
8. pengikut
9. Pembebanan Anggaran
10. Keterangan lain- lain

Di keluarkan di:

SPPD No. :……………………………….

Berangkat Dari :………………………………

(tempat Kedudukan) :……………………………….

Pada Tanggal :……………………………….

Ke :……………………………….

Selaku pelaksanaan Teknis Kegiatan

1. Tiba di :…………………………… Berangkat Dari :………………………
Pada Tanggal :…………………………… Ke :………………………
Kepala Pada Tanggal :………………………
Kepala

2. Tiba di :…………………………… Berangkat Dari :………………………

Pada Tanggal :…………………………… Ke :………………………
Kepala Pada Tanggal :………………………
Kepala

V. Tiba Kembali di :

Pada Tanggal :…………………………….

Telah di periksa, dengan keterangan bahwa

perjalananan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

TELAAH STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Persoalan :

II. Praanggaran :

III. Fakta – Fakta yang mempengaruhi:

IV. Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

Di keluarkan di

KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR…………………………………….

DASAR :…………………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama :……………………………………………………………

Pangkat/Gol :……………………………………………………………

NIP :……………………………………………………………

Jabatan :…………………………………………………………..

2 Nama :…………………………………………………………..

3. Pangkat/Gol. :……………………………………………………………
Dst……
NIP :……………………………………………………………
Untuk :
Jabatan :……………………………………………………………

1……………………

2. …………………..

Ditetapkan di:
pada tanggal:
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR……………………………………
TENTANG
………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Pada hari, …………………Tanggal…………….,Bulan……………dan Tahun ……………
bertempat di………………….,kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ………………………………………………………………… PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………… PIHAK KE II
Pasal………………..

………………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………….( isi perjanjian)

Pasal ………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………. (isi perjanjian)

Penutup
Surat perjanjan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,pada hari dan tanggal tersebut
di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKEMSAS ABANG I
Materai

TTD DAN STEMPEL/CAP

TTD DAN STEMPEL/CAP
NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR
NIP. NIP.
Saksi-saksi :
1. ………………………….(tanda tangan)
2. ……………….…………(tanda tangan)
3. dst………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang – Karangasem Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR…………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :……………………………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama/ NIP :……………………………./NIP…………………………………..
b. Pangkat/ Golongan:……………………………./………………………………
c. Jabatan : …………………………………………………………………….
d. Maksud :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, bulan, dan Tahun

KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS ABANG I

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP