TEMPLATE DAN PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)

PEMBUATAN KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala/Direktur RS merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab
maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan Kegiatan di
Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Pembukaan  Judul : Surat Keputusan Kepala/Direktur RS
…………….…
 Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat
keputusan di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Praktik
Mandiri.,
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital,
Konsideran Mencakup :
Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad (a,b,c,dst) dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturanperundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.
Diktum : Mencakup :
Memutuska : ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
Menetapkan : dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri
 dengan tanda baca titik dua ( : );
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . ).
Batang Tubuh: a.Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst

b.Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan

c.Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

d.Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

e.Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala/Direktur
RS/Puskesmas/Klinik/dll ditandatangani oleh Kepala
Direktur RS/Puskesmas/Klinik/ , dituliskan nama tanpa gelar.
Lampiran 1).Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan: peraturan/keputusan;

2).Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala/

Direktur RS/Puskesmas/Klinik/ .
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis
dalam Diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
 Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu
Dan Keselamatan Pasien,

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA/DIREKTUR RUMAH SAKIT
Nomor : ……………………………………………………….
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT…………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT…………..,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu
dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit……………….perlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN

KESELAMATAN RUMAH SAKIT ………….

Kesatu :Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit …….. tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua :Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : 1 April 2014
DIREKTUR RUMAH SAKIT………..,

Nama