PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOLOWELU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GOLOWELU

NOMOR :………………………………………….

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS GOLOWELU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS GOLOWELU,

Menimbang : a. Bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

huruf a, perlu ditetapkan keputusan kepala puskesmas Golowelu

tentang naskah dokumen Puskesmas Golowelu

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah

Dinas Instansi Pemerintah;

2. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 120 Tahun 2018 tentang perubahan atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah

3. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 34 tahun 2011

Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah

Kabupaten Manggarai Barat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GOLOWELU TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS GOLOWELU

KESATU : Tata naskah dokumen Puskesmas mengacu pada

peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 34 Tahun 2011

tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah

Kabupaten Manggarai Barat

KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata

naskahnya meliputi :

1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Surat Keluar

KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun

terjadi pergantian Kepala Puskesmas

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan

ini merupakan bagian tidak terpisahkan

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

akan dilakukan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Golowelu

Pada Tanggal : 21 Januari 2019

Kepala Puskesmas Golowelu

Yoseph Sudi,A.Md.Kep

NIP.19721227 1994031009
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GOLOWELU

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS

GOLOWELU

NOMOR : …………………………

TANGGAL : …………………………

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Penulisan tata naskah secara umum pada KOP dengan ketentuan menggunakan Font arial size
18,menggunakan kertas folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan margin atas dan kiri 4 cm,bawah dan
kanan 3 cm dan Font times new Roman ukuran 12 serta spasi 1,5 cm.

B. BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah keputusan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas yang merupakan garis
besar yang bersifat menikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.Penyusunan surat keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,baik undang-
undang,peraturan pemerintah,peraturan presiden,peraturan daerah,peraturan kepala daerah,peraturan
menteri dan pedoman tekhnis yang telah ditetapkan oleh kementrian Kesehatan,kementrian dalam
Negeri,dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota.Keputusan Kepala puskesmas dituangkan dalam
bentuk pasal-pasal keputusan atau merupakan lampiran dari keputusan tersebut.

Format peraturan/keputusan disusun sebagai berikut :

1. Kop naskah surat keputusan mencantumkan nama pemerintah daerah,dengan ketentuan

menggunakan font arial size 14,mencantumkan satuan kerja perangkat daerah dengan
ketentuan menggunakan font arial size 18.Kop naskah surat keputusan kepala Puskesmas
Golowelu juga memuat logo pemerintah Kabupaten Manggarai Barat,pada sisi kiri dan logo
puskesmas pada sisi kanan,dengan sebutan pemrintah kabupaten manggarai barat,dinas
kesehatan,dan puskesmas Golowelu dengan alamat yang lengkap dan alamat e-mail
Puskesmas Golowelu.
2. Pembukaan
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Golowelu
b. Nomor :
c. Judul : Keputusan tentang
d. Dengan rahmat Tuhan yang maha esa ditulis simetris ditengah margin dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda koma (,)
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris diletakkan ditengah margin menggunakan
huruf capital diakhiri dengan tanda koma (,)
f. Konsideran
1) Kata menimbang :
a. Memuat latar belakang penetapan keputusan
b. Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:),dan diletakkan pada bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan ‘a’ huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
2) Kata Mengingat:
a. Memuat dasar hokum sebagai landasan penetapan keputusan/instruksi.
b. Peraturan perundangan yang digunakan adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c. Konsideran mengingat diletakkan tegak lurus dengan konsideran
menimbang.
d. Konsideran yang berupa paraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1.2,
dst,dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3) Diktum
a. Diktum ‘memutuskan’ ditulis simetris ditengah,dengan huruf capital
b. Diktum menetapkan ditulis setelah kata memtuskan dan disejajarkan dengan
kata menimbang dan mengingat,huruf awal kata menetapkan dengan huruf
capital,dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri tanda baca titik (.)
4) Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum,misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya
c. peraturan/keputusan,perubahan,pembatalan,pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya.
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusann
a. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatanganan penerapan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,nama
jabatan,tandatangan pejabat,dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
b. Penandatanganan
Peraturan/keputusan ditandatangani oleh kepala puskesmas dituliskan
nama tanpa gelar dan NIP.
C. Lampiran peraturan/keputusan
1) Halaman pertama harus mencantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala puskesmas.
C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal,sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerpan SOP format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sebagai
berikut :

1. Format pedoman pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
1) BAB I Pendahuluan
Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf capital yang memuat
latar belakang,maksud dan tujuan,ruang lingkup,batasan opersaional dan landasan hokum
yang diawali dengan urutan huruf capital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal berurutan kebawah di margin kiri setelah kata PENDAHULUAN,sebagai berikut :
A. Latar belakangnya
Pada sub Bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas
(bagian/instansi),perannya dilayanan puskesmas dan apa yang diharapkan
dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan puskesmas.
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman,BUKAN maksud
dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Ruang Lingkup
bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas.
D. Batasan Opersional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu dujelaskan agar
persepsi dan pemahaman seragam
E. Landasan Hukum
Sub bab ini berisi regulasi (undang-undang,peraturan pemerintah,peraturan
menteri,dll) yang dijadikan sebagai refrensi.

2) BAB II Gambaran umum FKTP

Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM,diketik simetris dengan huruf capital.Gambaran
ini memuat materi gambaran umum puskesmas,tugas pokok dan fungsi puskesmas,serta
gambaran umum gugus tugas yang diawali dengan huruf capital diikuti tanda baca titik (.)
dan diketik dengan awal capital berurutan sebagai berikut :
A. Gambaran Puskesmas Golowelu
Sub bab ini berisi gambaran umum puskesmas Golowelu(sejarah,profil,dan
jenis-jenis pelayanan)
B. Tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Sub bab ini memuat tugas pokok dan fungsi Puskesmas secara umum
C. GAmbaran umum Gugus tugas
Sub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas lingkup layanana gugus
tugas.
3) BAB III Visi,Misi,Falsafah,Nilai dan tujuan FKTP
Kata BAB III dan VISI,MISI,FALSAFAH,NILAI DAN TUJUAN,diketik simetris
dengan huruf capital.Bab ini memuat tentang Visi,misi,falsafah,nilai dasar,dan tujuan yang
telah ditetapkan oleh puskesmas.

4) BAB IV Struktur organisasi

Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI,diketik simetris dengan huruf capital.
Bab ini memuat tentang (1) Struktur organisasi puskesmas Golowelu dan gambaran gugus
tugas didalam struktur organisasi Puskesmas Golowelu; (2) Struktur organisasi uni/gugus
tugas yang dimulai dari pejabat satu tingkat diatasnya.

5) BAB VI Uraian jabatan

Kata BAB VIdan uraian TUGAS/JABATAN,diketik simetris dengan huruf capital.Bab
ini memuat tentang detail uraian tugas masing-masing pejabat/petugas yang ada dalam
struktur organisasi gugus tugas.Uraian tugas harus memuat nama jabatan,hasil kerja yang
diharapkan,uraian tugas,tanggung jawab,wewenang dan syarat jabatan dengan susunan
sebagai berikut:

JABATAN

KUALIFIKASI/KRITERIA 1. Pendidikan
2. Pengalaman kerja
minimal………
3. Ketrampilan…………
4. Pelatihan………..
5. Pelatihan……….
TANGGUNG JAWAB 1. Bertanggung jawab atas….
2. Bertanggungjawab
terhadap……..
3. Dst……….
WEWENANG 1. Berwenang memberikan……
2. Berwenang mengusulkan…..
3. Berwenang melaksanakan…
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
1. ………………..
2. ………………..
3. ……………….

6) BAB VII Tata hubungan Kerja

Kata BAB VII dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik simetris dengan huruf
capital.Bab ini memuat tentang tata hubungan kerja gugus tugas dengan gugus
tugas/profesi lain secara internal,dengan gugus tugas dengan pihak eksternal (jika ada).

7) BAB VIII pola ketenagaan dan kualifikasi personil

Kata BAB VIII dan KUALIFIKASI,SUMBER DAYA MANUSIA dan POLA
KETENAGAAN,diketik simetris dengan huruf capital.Bab ini memuat tentang
kualifikasi,kebutuhan tenaga,dan tata cara perhitungan tenaga (pola ketenagaan). Format
pola ketenagaan sebagai berikut:
 Nama Kualifikasi Jumlah
Jabatan Pendidi Sert Kebutuhan
kan ifika
si
Ka Instalasi Dokter
Umum
Ka Ruangan D3
Kepera
watan
Pelaksana

8) BAB IX PENILAIAN KINERJA

Bab IX dan PENIALIAN KINERJA, diketik simetris dengan huruf capital.Bab ini
memuat tentang tata cara penilaian kinerja dalam hal ini menggunakan Formevaluasi
kinerja individual (EKI) yang telah ditetapkan.kata penilaian kinerja SDM,Tujuan dan
sasaran,Instrumen penilaian kinerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia,diawali
dengan urutan huruf capital diikuti tanda baca titik (.) dan diketik dengan huruf awal
capital berurutan kebawah margin kiri setelah kata PENILAIAN KINERJA dengan
susunan:
A. Penilaian Kinerja SDM
B. Sasaran dan Tujuan
C. Instrumen Penilaian Kinerja
D. Pengembangan Sumber Daya Manusia

9) BAB X Kegiatan orientasi

BAB X dan PROGRAM ORIENTASI,diketik simetris dengan huruf capital.Bab ini
memuat tentang ketentuan tentang jenis dan materi orientasi.

10) BAB XI Pertemuan/Rapat

BAB XI dan PERTEMUAN/RAPAT,diketik simetris dengan huruf capital.Bab ini
memuat tentang pertemuan atau rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh gugus
tugas berupa rapat rutin dan rapat insidentil.

11) BAB XI Pelaporan

a) Laporan Harian
b) Laporan Bulanan
c) Laporan Tahunan

2) STANDAR KETENAGAAN
Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetris dengan huruf capital yang
didalamnya memuat kualifikasi sumber daya manusia,distribusi ketenagaan pengaturan dinas dan
prosedur rekrutmen serta seleksi.Kata Kualifikasi Sumber Daya Manusia,Distribusi ketenagaan
dan jadwal kegiatan diawali dengan urutan huruf capital diikuti tanda baca titik (.) dan diketik
dengan huruf awal capital berurutan kebawah di margin kiri setelah kata STANDAR
KETENAGAAN
 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

3) BAB III STANDAR FASILITAS

Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris dengan huruf capital diawali dengan
huruf capital diawali dengan urutan huruf capital diikuti dengan tanda baca titik (.) dan diketik
dengan huruf awal capital berurutan kebawah di margin setelah kata STANDAR FASILITAS,Bab
ini memuat

a) Standar fasilitas/sarana dan prasarana yang harus ada diunit/gugus tugas meliputi jenis dan
jumlah: (1) ruangan,luas dan fungsinya; (2) peralatan kerja-kerja; (3)
mesin/peralatan/sarana lain yang menjadi tanggung jawab unit/tugas; (4) peralatan kantor,
(5) sarana penunjang: sumber daya listrik,air,alat komunikasi,dll; (6) peralatan
keselamatan (APD).
Kata
b) Denah Ruang

4) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik simetris dengan huruf capital yang
didalamnya memuat jenis layanan dan proses layanan yang dilakukan oleh gugus tugas yang
bersangkutan.Bab ini sebagai penjabaran dari sub bab ruang lingkup dalam Bab I.Pengetikan
diawali dengan urutan guruf capital diikuti tanda baca titik (.) dan diketik dengan huruf awal
capital berurutan kebawah di margin kiri setelah kata TATALAKSANA PELAYANAN.

a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan

5) BAB V LOGISTIK
Kata BAB V dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf capital yang didalamnya memuat
kebutuhan barang rutin dan non rutin yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan
meliputi:Jenis bahan/barang yang dibutuhkan,cara memperoleh,cara penyimpanan,cara
pengawasan dan pengendalian serta pencatatan dan pelaporan.Pengetikan diawali dengan urutan
huruf capital diikuti tanda baca titik (.) dan diketik dengan huruf awal capital berurutan kebawah
di margin kiri setelah kata LOGISTIK.

6) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Kata BAB VI dan KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM diketik simetris
dengan huruf capital yang didalamnya memuat 6 sasaran keselamatan pasien,resiko yang mungkin
timbul dari pelayanan unit/gugus tugas dan pelaporan kejadian tidak diharapkan (KTD).pengetikan
diawali dengan urutan huruf capital diikuti tanda baca titik( (.) dan diketik dengan huruf awal
capital berurutan kebawah di margin kiri setelah kata KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN
PROGRAM.
 7) BAB VII KESELAMATAN KERJA

Kata BAB VII dan KESELAMATAN KERJA diketik simetris dengan huruf capital yang
didalamnya memuat factor-faktor resiko terjadinya kecelakaan kerja di unit/gugus tugas yang
bersangkutan dan cara penanganannya,ketentuan umum tentang keselamatan dan kesehatan SDM (
cuci tangan dan penggunaan APD ),resiko terjadinya bahaya (insiden) K3, identifikasi tempat-
tempat berbahaya,pencegahan terhadap resiko keselamatan dan kesehatan kerja,Jenis APD dan
ketentuan penggunaannya,pemeriksaan kesehatan berkala secara mandatoryharus dilakukan.
Penegtikan diawali dengan urutan huruf capital diikuti tanda baca titik (.) dan diketik dengan huruf
awal capital berurutan kebawah di margin kiri setelah kata KESELAMATAN KERJA.

8) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Kata BAB VIII dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris dengan huruf capital yang
didalamnya memuat gambaran umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit/gugus
tugas, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu layanan (standar input,proses dan
output),pengukuran kepuasan pelanggan,penenganan keluhan,sasaran pelanggan,indicator mutu
dan sasaran mutu unit.pengetikan diawali dengan urutan huruf capital diikuti tanda baca titik (.)
dan diketik dengan huruf capital berurutan kebawah di margin kiri setelah kata PENGENDALIAN
MUTU.

9) BAB IX PENUTUP
Kata BAB IX dan PENUTUP,diketik simetris dengan huruf capital.Bab ini memuat harapan dan
sasaran untuk perbaikan pedoman.

3. FORMAT PANDUAN PELAYANAN

1) BAB I DEFENISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi
pedoman atau panduan.Pedoman atau panduan yang harus dibuat adalah pedoman minimal yang
harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan khusus yang merupakan
tujuan program.Tujuan umum memuat secara garis besar sedangkan tujuan khusus merupakan rincian
kegiatan-kegiatan yang akan dicapai daro organisasi.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah-
langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program,oleh karena itu tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.Sistematika atau petunjuk penulisan kerangka acuan,sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
Pendahuluan berisi hal-hal yang bersifat umum terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang memuat alasan mengapa program tersebut disusun,disesuaikan dengan data yang
berkaitan dengan upaya atau kegiatan
 c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum memuat secara garis besar kegiatan/upaya,sedangkan tujuan khusus memuat secara
terperinci kegiatan/upaya
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan/upaya kegiatan tersebut,sehingga Antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Menjelaskan tentang cara atau metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode dapat dilakukan dengan membentuk tim,rapat,audit,dll.
f. Sasaran
Sasaran upaya/kegiatan menunjukan hasil antar yang diperlukan untuk merealisasi tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
a. Jadwal kegiatan memuat perencanaan waktu dalam melaksanakan upaya/kegiatan
b. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan memuat hasil evaluasi dari jadwal
kegiatan,sehingga apabila terdapat pergeseran jadwal dapat segera diperbaiki.
c. Pencatatan/pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan memuat catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
d. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan upaya/kegiatan dalam kurun waktu laporan
diserahkan
e. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara menyeluruh

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Standar operasional prosedur adalah serangkaian instruksi/langkah-langkah tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan suatu kegiatan,bagaimana dan kapan
harus dilakukan,dimana dan oleh siapa dilakukan.
a. Tujuan penyusunan SOP
agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif,konsisten/seragam dan
aman,dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar baku
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2) Mengurangi tingkat keslahan dan kelalaian petugas dalam memeberikan pelayanan
3) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
4) Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaanya
c. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,unit
yang memeriksa SOP.SOP tindakan. Format merupakan format minimal,oleh karena
itu format ini dapat diberi materi tambahan/kolom,misalnya,nama
penyusun SOP,unityang memeriksa SOP.Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah-langkahnya ditambahkan bagian alur,persiapan alat dan bahan,namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada SOP
 Format SOP

1. Kop/Heading Puskesmas :

Judul
S No. :

Dokumen

No. Revisi :

O Tanggal

Terbit :

Halaman :

Yoseph Sudi,

PUSKESMAS Amd.Kep
GOLOWELU NIP:

19721227199403100
9

Komponen SOP :

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Refrensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10.Rekaman historis perubahan

d. Petunjuk pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat dan Logo Puskesmas

2. Kotak Heading

a) Hanya di cetak pada halaman pertama

b) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat dan Logo Puskesmas

c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai dengan prosesnya

d) Nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran ada puskesmas

 e) Nomor revisis diisi dengan status revisi,dapat menggunakan huruf (A,B,dst) atau dengan
menggunakan nomor (0,1,dst)

f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya SOP tersebut

g) Kotak halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan total halaman

h) Ditetapkan kepala Puskesmas dan diberi tandatangan dan nama jelas.

e. Isi SOP :

1. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/multi persepsi

2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.Kata kunci yang digunakan adalah
‘‘ sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……..”

3. Kebijakan : berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut

4. Feferensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan dalam penyusunan SOP bisa berbentuk
buku,peraturan perundang-undangan,ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka

5. Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses ketrja tertentu

6. Diagram Alir : Dimaksudkan untuk memudahkan petugas dalam memahami langkah-

langkah yang harus dilakukuan dalam proses pelayanan Diagram Alir secara garis besar
dibagi ata dua yaitu :

a. Diagram Alir mikro : menunjukkan kegiatan secara menunjukkan kegiatan- kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya

mengenal satu symbol,yaitu symbol balok :

b. Diagram alir mikro,menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram

makro,bentuk symbol sebagai berikut :

Awal kegiatan :

Akhir Kegiatan

Symbol Keputusan
 Penghubung

Dokumen

Arsip

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan : menerangkan tentang bagian penting yang perlu

diperhatikan

Dalam pelaksanaan SOP,karena berdampak besar terhadap proses pelayanan.

8. Unit terkait : menerangkan unit dimana SOP tersebut diberlakukan.

9. Dokumen terkait : menerangkan dokumen-dokumen yang diperlukan dalam penerapan

SOP yang sifatnya mendukung proses pelayanan.

10. Rekaman historis perubahan : menerangkan perubahan-perubahan yang terdapat pada SOP yang di revisi

f. Syarat Penyusunan SOP

1) SOP harus diisi oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau unit kerjanya

2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan

3) SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa,melakukan apa,dimana,kapan dan mengapa

4) SOP menggunakan kalimat majemuk,Subjek,objek,dan predikat harus jelas

5) SOP menggunakan kalimat instruksi/perintah

6) SOP harus jelas,ringkas dan mudah dilaksanakan

g. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.Evaluasi penerapan/kepatuhan

Terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah

Dalam SOP.untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/chek list :

1. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja(actions) yang dikerjakan secara konsisten,diikuti
Dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,untuk diingat,dikerjakan,dan diberi tanda
(check-mark)
2. Daftra tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung
Standarisasi suatu proses pelayanan.
3. Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4. Daftar tilik digunakan untuk mendukung,mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP,bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
 5. Langkah-langka menyusun daftar tilik :
a. Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
Yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
Monitoringnya
b. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
c. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
d. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
e. Masukkan daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
f. Lakukan uji-coba terhadap pelaksanaan daftar tilik
g. Lakukan perbaikan daftar tilik.
h. Standarisasi daftar tilik.
i. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
Kegiatan,dengan rumus sebagai berikut

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak

Evaluasi isi SOP.

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan minimal dua tahun sekaliyang dilakukan oleh masing-

Masing unit kerja,Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,Atau SOP tersebut perlu

Diperbaiki/direvisi.Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.