DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOLO
Jln. Sawit, Desa Keluang Paser Jaya, Kec. Kuaro, Kab. Paser, Kode Pos 76281
Call Center : 0812 3592 0700, Email : puskeslolo@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTDPUSKESMAS LOLO
NOMOR: SK/ /PKMLL/2021
TENTANG
MEMUTUSKAN
1/19
KEDUA : Penyusunan Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Lolo dilakukan
sesuai dengan Teknik penyusunan Naskah Dinas yang tercantum
dalam lampiran Surat keputusan ini.
SUPARNO
2/19
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LOLO
NOMOR : SK/ /PKMLL/2021
TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS LOLO
3/19
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil dan diakhiri dengan titik koma ( ; )
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan atau keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst, di tulis dengan huruf awal huruf besar dan di akhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua:
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
4/19
Kakiperaturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan, dan tentang apa lampiran SK tersebut.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
5/19
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IVTATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB VLOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VIIKESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IXPENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
6/19
D. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan pelaksanaan kegiatan
sidang/rapat mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan dan penutupan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani Notulen adalah
pejabat dalam lingkungan instansi/satuan kerja sesuai dengan tugas
wewenang dan tanggung jawabnya.
7/19
Contoh
FORMAT NOTULEN :
NOTULEN
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Jam :
2.
3.
4.
5.
Peserta Rapat
:......................................................................................................................
Notulen sebelumnya
:......................................................................................................................
Pembahasan :.....................................................................................................
.................
:.....................................................................................................
................
:.....................................................................................................
.................
:.....................................................................................................
.................
8/19
Kesimpulan :.....................................................................................................
.................
:.....................................................................................................
.................
Rekomendasi :..........................................................
............................................................
:.....................................................................................................
.................
....................................................... ........................................................
9/19
E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum adalah
tujuan secara garis besar dari keseluruhan kegiatan, sedangkan tujuan
khusus merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan merupakan langkah- langkah kegiatan
yang dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Sistematika/ format
Kerangka Acuan upaya kegiatan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
10/19
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitafif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/ Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatanagar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu, sehingga
apabila dari evaluasi diketahuia ada pergeseran jadwal atau
penyimpanganjadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
menggangu program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
11/19
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waaktu (kapan) laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluai
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
13/19
3) Format SOP sebagai berikut :
a) Kop/Heading SOP
Judul
No. Dokumen :
SOP/…/(UKM/UKP/ADM)/PKMLL/202..
Tanggal Terbit :
Halaman : …/…
Nama Kepala
UPTD PUSKESMAS
Tanda Tangan Kepala FKTP FKTP
LOLO
(NIP.)
b) Komponen SOP
1. Pengertian
5.Prosedur
6.Diagram Alir
7.Unit Terkait
8.Dokumen
Terkait
d.
14/19
e. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Paser, nama
organisasi adalah nama UPTD Puskesmas Lolo.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan SOP garis miring (/) nomor urut garis miring
(/) dokumen berasal (UKP/UKM/ADM) garis miring (/) PKMLL garis
miring (/) tahun penerbitan.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5. Namun
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua:
2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya tanpa gelar beserta NIP.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian :
Diisi definisi judul SOP dan juga berisi penjelasan tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan :
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan :
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
15/19
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No ........ tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi:
Berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
e) Langkah- langkah prosedur :
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
(a) Awal kegiatan :
Ya
(c) Simbol Keputusan : ?
Tidak
(d) Penghubung :
(e) Dokumen : ,
16/19
(f) Arsip :
g) Unit terkait :
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Dokumen Terkait:
Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut
i) RiwayatPerubahanDokumen:
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
4) Tata Cara Pengelolaan SOP
a) Setiap unit kerja atau pelaksana yang membuat SOP harus terlebih
dahulu dikoreksi oleh pihak yang mengetahui proses kerja tersebut dan
tim mutu diminta untuk memberikan tanggapan terhadap SOP tersebut.
b) Kepala Puskesmas menyetujui dan menandatangani SOP yang
kemudian diserahkan kepada tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas/FKTP agar dibuat penomoran dan di simpan
sebagai dokumen induk, kemudian digandakan dan dibubuhkan
stempel “TERKENDALI” pada dokumen yang telah di foto copy dan
didistribusikan ke unit masing-masing serta diarsipkan di unit masing-
masing.
G. PENOMERAN DOKUMEN
1. SK/ Kebijakan : SK / XX / PKMLL / YY
SK = Surat Keputusan / Kebijakan.
XX = Nomor Urut Manual
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
2. Pedoman/Manual : PM / XX / PKMLL / YY
PM = Prosedur Mutu
XX = Nomor Urut
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
3. Standar Operasinonal Prosedur Upaya Kesehatan Perorangan : SOP / XX /
UKP/ PKMLL / YY
SOP = Standar Operasional Prosedur
XX = Nomor Urut
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
17/19
4. Standar Operasinonal Prosedur Upaya Kesehatan Masyarakat : SOP / XX /
UKM/ PKMLL / YY
SOP = Standar Operasional Prosedur
XX = Nomor Urut
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
5. Standar Operasinonal Prosedur Administrasi Manajemen : SOP / XX /
ADM/ PKMLL / YY
SOP = Standar Operasional Prosedur
XX = Nomor Urut
ADM = Administrasi Manajemen
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
6. Memorandum Of Understanding/ Perjanjian Kerjasma: MOU/XX/PKMLL/YY
MOU = Memorandum Of Understanding
XX = Nomor Urut
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
7. Instruksi Kerja Formula Pengukuran : IKF / XX / PKMLL / YY
IKF = Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu
XX = Nomor Urut
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
8. Catatan Mutu, khusus untuk form : CM / XX / ZZ / PKMLL / YY
CM = Catatan Mutu
XX = Nomor Urut Catatan Mutu
ZZ = Inisial Unit
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
9. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan : DE / XX / ZZ / PKMLL / YY
DE = Dokumen Eksternal
XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
ZZ = Inisial Unit
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
18/19
10. Penetapan Inisial Unit/Program
- Wakil Manajemen Mutu = WMM
- Umum dan Kepegawaian = UMUM
- Perencanaan = PRC
- Keuangan = KEU
- Inventarisasi dan Pengarsipan = INV
- Data dan Informasi = DAT
- Promosi Kesehatan = Promkes
- Kesehatan Ibu dan Anak = KIA
- Keluarga Berencana = KB
- GiziI Masyarakat = GZM
- Imunisasi = IMUN
- Kesehatan Lingkungan = KL
- Pencegahan Penyakit Menular = P2M
- Pengobatan Selektif = PS
- Usaha Kesehatan Sekolah = UKS
- Usaha Kesehatan Gigi Sekolah = UKGS
- Kesehatan Usia Lanjut = USILA
- Perkesmas = PKM
- Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak = DDTKA
- Apotek = APT
SUPARNO
19/19