Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado

Nomor : 537/D.03/Kes/III /2017

Tanggal : 7 Maret 2017
Tentang : Pembakuan Tata Naskah Akreditasi Puskesmas

A. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN (SK)

1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/sistimatika penulisan
a. Kop surat
Setiap Surat Keputusan harus menggunakan kop surat sesuai
dengan perundangan yang berlaku di Kota Manado (Peraturan
Walikota Manado Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kota Manado)
1. Logo Pemerintah Kota Manado
2. Penulisan dengan huruf Arial 13, spasi 1, kecuali kalimat Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas menggunakan huruf Arial 14
dan ditebalkan/di-bold
3. Alamat Puskesmas dapat ditambahkan alamat email, yang
dituliskan sejajar atau di bawah alamat institusi.
4. Kode Pos dituliskan terpisah, di tepi kanan
5. Garis bawah thick thin 3 pt

Contoh Kop Surat

PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARIO
Jl. Bethesda V No. 21 Kelurahan Sario Kotabaru Manado 95114

b. Pembukaan
1. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2. Ditulis simetris, dan diletakkan di tengah margins
3. Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
dengan kata surat
4. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
5. Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri
dengan tanda koma (,)
c. Konsideran
1. Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan
di bagian kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruh kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil.
2. Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut.
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
d) Perundangan diurutkan sesuai dengan hirarkhi tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu
e) Hirarkhi perundangan
 Undang-Undang
 Peraturan Perundang-undangan (Perpu)
 Peraturan Pemerintah (PP)
 Peraturan Presiden (Perpres)
 Keputusan Presiden (Kepres)
 Peraturan Daerah (Perda)
 Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
 Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes)
 Peraturan Walikota (Perwako)
 Surat Keputusan Walikota
 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
3. Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital.
Ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan kata
“Mengingat”.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
titik (.)
4. Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :…
KEDUA :…
KETIGA :…
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan
lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
5. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
 Tanda tangan pejabat, dan
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani
 Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan
gelar akademis dan NIP
 Jika keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penanda tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman
terakhir.
6. Lampiran peraturan/keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan
judul peraturan/keputusan, dan ditulis di sebelah kiri
  Lampiran :
 Nomor :
 Tanggal :
 Tentang :
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan gelar akademik dan
NIP.
B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
1. Kertas / media penulisan :
a) Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c) Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm
2. Penulisan
a) Program : Word
b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf : 12
d) Spasi :1
e) Format / sistimatika penulisan
1. Kop surat
a. Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan

PERTEMUAN TINJAUAN MANEJEMEN

No. Dokumen : /001/Akre-
TB/Admin/…
SOP No. Revisi : 01/Rev/Admin
Tanggal Terbit : Nama Ka Puskesmas
Halaman : NIP
Nama
Puskesmas TTD KAPUS

1.Pengertian Pertemuan tinjauan manejemen adalah

………………………………………………………………
………………………………………………………………
2.Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………
………………………………………………………………
3.dst …….
b. Kotak heading halaman kedua
Contoh penulisan
2. Komponen dan Isi SOP
a. Pengertian :
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …..”
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
 d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
dapat berbentuk buku, peraturan per-undang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram alir/bagian alir (flow chart)
 Diagram alir/bagian alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP
 Diagram alir tidak wajib digunakan di setiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu symbol balok.
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai
berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan :
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
3. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
4. Rekaman Historis perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP
5. Evaluasi isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
Hasil evaluasi SOP :
a. SOP masih tetap dapat dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi SOP bias dilakukan sebagian atau
seluruhnya
6. Perbaikan/revisi perlu dilakukan, apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian kepala FKTP.
7. Evaluasi penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
C. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan.
 1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format / sistimatika penulisan
a. Kop daftar tilik
b. Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Nama Kepala
DAFTAR Puskesmas
TILIK NIP

Umur : …………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………
Tanggal pelaksanaan : …………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1 Apakah wakil manejemen mutu
bersama Kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan
manejemen ?
2 Apakah wakil manejemen mutu
mengundang peserta pertemuan ?
3 Apakah Kepala Puskesmas
memberikan sambutan dan arahan
pada pertemuuan tinjauan manejemen
mutu ?
4 Apakah wakil manejemen mutu
memimpin pertemuan tinjauan
manejemen ?
5 Apakah wakil manejemen mutu
memberikan kesimpulan pertemuan
tinjauan manejemen ?
c. Kotak heading halaman kedua, ketiga, dan seterusnya ..
Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya
nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas dan
tanggal. Pelaksanaan hanya dicantumkan di halaman pertama.
d. Penanda tangan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan
diletakan di halaman terakhir daftar tilik.
D. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
Kerngka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP.
1. Kertas / media penulisan :
a) Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
 c) Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a) Program : Word
b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf : 12
d) Spasi :1
3. Format/sistimatika penulisan
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
j. Tindak lanjut
E. DOKUMEN LAINNYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu,
pedoman, panduan, rencana lima tahunan (Renstra), rencana tahunan
(Renja), rekaman kegiatan dan yang lainnya mengikuti system penulisan
sebagai berikut :
1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/sistimatika penulisan
Format/sistimatika penulisan mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.

Ditetapkan di : Manado
Pada Tanggal : 7 Maret 2017