Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Cirebon
Nomor : 065.1/2017/Sekretariat
Tanggal : 1 Februari 2017
Tentang : Tata Naskah Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon

A. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
a. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
b. Ukuran kertas : F4 (215
DINAS mm x 330 mm)
KESEHATAN
c. Margins UPT PUSKESMAS
: ANGKASA
Jalan Dewi Sartika
1) Top Km 12 Kecamatan Tanjung
: 20 mm
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANGKASA
2. Penulisan NOMOR: TAHUN .
TENTANG
a. Program : Word

b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)

c. Ukuran huruf : 12
KEPALA PUSKESMAS ANGKASA,
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Menimbang : a. bahwa.
a. Kop Surat
b. bahwa..
c. bahwa..
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat,
d. dst
sesuai dengan Peraturan Bupati Cirebon nomor 27 Tahun
Mengingat 2012
: 1.tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Undang-Undang
2. Peraturan
Kabupaten Pemerintah.
Cirebon)
3. Dst..
1) Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon berwarna
hitam MEMUTUSKAN
2) Penulisan dengan huruf bookman old style 12, spasi 1,5
Menetapkan : KEPALA PUSKESMAS ANGKASA TENTANG
KESATU kecuali
: kalimat Dinas Kesehatan ukuran 14 dan bold/tebal
KEDUA :
3) Bisa ditambahkan alamat email, yang dituliskan sejajar
KETIGA :
KEEMPAT atau
: dibawah alamat institusi.
4) Kode pos dituliskan terpisah, di tepi kanan
5) Garis bawah thick thin 2 1/4 pt
 Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS ANGKASA

Nama Jelas

b. Pembukaan
 1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa
diawali kata surat
4) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
c. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
bahwa dengan b huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata Mengingat ditulis sejajar dengan kata
Menimbang
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring
(/)
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.
2) Hirarki perundangan
a) Undang-Undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Perda
 g) Permenkes
h) Kepmenkes
i) Perbup

3) Diktum
a) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
b) Diktum Menetapkan huruf awal ditulis dengan
huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
Menimbang dan Mengingat
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri

tanda baca titik ( .)

4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat

keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/surat keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan /keputusan yang terdiri dari :
6) Tempat dan tanggal penetapan
7) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
8) Tanda tangan pejabat
 9) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
10) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa
gelar dan NIP
11) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan kepala
FKTP diletakkan di halaman terakhir.
12) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
judul peraturan/surat keputusan, dan ditulis di
sebelah kiri
i. Lampiran :
ii. Nomor :
iii. Tanggal :
iv. Tentang :
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
kepala/koordinator FKTP, ditulis tanpa gelar NIP.

B. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
a. Kertas/Media Penulisan
1. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3. Margins :
a) Top : 20 mm
b) Bottom : 25 mm
c) Left : 30 mm
d) Right : 20 mm
b. Penulisan
1. Program : Word
2. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi :1
c. Format/Sistematika Penulisan
 1. Kop SOP
a) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Pemerintah Puskesmas
Kabupaten Angkasa
Cirebon Nama Kepala Puskesmas
NIP

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah .

2. Tujuan Sebagai acuan .
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor........tentang
4. Referensi a. .
b. Dst..
5. Prosedur a.
b. .
c. .
d. Dst..
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1

2. Kotak heading halaman kedua, ketiga dst

Contoh Penulisan
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Puskesmas No Dokumen
No Revisi Nama Kepala
Angkasa SOP
Tanggal Terbit
Puskesmas
Halaman 2/2
d. Komponen dan Isi SOP
1. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk.......
3. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
3) Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut :
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan :
 Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

e. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
f. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
g. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
h. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.

i. Evaluasi Penerapan SOP

1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
2) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
3) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

C. DAFTAR TILIK
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)

c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
 1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dst

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya
nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan
tanggal. Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan
di halaman terakhir daftar tilik

D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka
 acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

E. DOKUMEN LAINYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual
mutu, pedoman, panduan, rencana lima tahunan, rencana
tahunan, rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem
penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 1 Maret 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON

AHMAD QOYYIM