LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS PASUNDAN
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
PASUNDAN

UKURAN, BENTUK DAN ISI KOP NASKAH DINAS

1Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4, dengan rincian
sebagai berikut: a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. b.
tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.

BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

BENTUK, SUSUNAN NASKAH DAN FORMAT :

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital.
a. Judul : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasundan;
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
UPT Puskesmas Pasundan;
c. Judul : Ditulis judul Keputusan Tentang;
d. Penulisan Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa;
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
 huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil;
b. Mengingat:
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diKtum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis tanpa gelar.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
 7. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN

NOMOR: …../……/……/PKM/20……

TENTANG
(JUDUL KEPUTUSAN)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN,

Menimbang : a. bahwa ;
b. bahwa …;
c. dan seterusnya
Mengingat : 1. Udang-undang …;
2. Peraturan Pemerintah …;
 3. Dan seterusnya.
MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN

TENTANG
…………
KESATU : ……
KEDUA : ……
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan adakan perbaikan sebagaimana
semestinya.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Pasundan

(KEPALA UPT PUSKESMAS

NIP : ….

B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIIIPola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
 2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan

CONTOH
FORMAT PEDOMAN
Logo dan nama
instansi yang telah
dicetak
KOP NAMA INSTANSI

LAMPIRAN
PERATURAN
KEPALA…………………
Penulisan
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ... TAHUN ... Lampiran
TENTANG………………………
…….
PEDOMAN
……………………………
Judul Pedoman
PEDOMAN yang
…………………………………
ditulis dengan
BAB I huruf
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
……………………………...…………………………………………..…………………
B. Maksud dan Tujuan
…………………………...……………………………………………..
……………………
C. Sasaran
Memuat latar
………………………………..………………………………………..
…………………….. belakang tentang
D. Asas
ditetapkannya
………………..……..….……………………………………………..
…………………….. pedoman, maksud
E. Ruang Lingkup
………………..……..….…………………………………………….. dan tujuan,
sasaran,asas,
…………………..
F. Pengertian Umum
………………..……..….……………………………………………..
…………………..

BAB II
A. …………….…….
…………………………………………………………………………..
B. dan seterusnya Terdiri dari
konsepsi
BAB III dasar/pokok-pokok
A. ……...………….…………………………………………………………………..
B. dan seterusnya
NAMA JABATAN, Nama jabatan dan
Tanda Tangan nama
dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP lengkap yang
ditulis

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
 B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

C. KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup
tujuan umum dan khusus yang merupakan tujuan program.
Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai
dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan langkah- langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan :
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Upaya Kegiatan sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/
anggaran.
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
g. Sasaran-sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
h. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan
5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
 sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan
 alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.

Format SOP :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala
PUSKESMAS
FKTP
PASUNDAN

2. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Alat dan
bahan
6.Langkah-
langkah
7.Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8.Unit Terkait
9.Dokumen
Terkait
No Yang Diubah Isi Tanggal
10.Rekaman
Perubahan Mulai
Histori
Diberlakukan
Perubahan

Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Garut, nama
organisasi adalah nama UPT Puskesmas Pasundan.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama;
b. Kotak Puskesmas diberi nama UPT Puskesmas Pasundan dan Logo
pemerintah daerah Kabupaten Garut;
c. Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya;
 d. No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP garis miring
(/)PKMMBgaris miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat
oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas;
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya;
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50.
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5;
g. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP;
h. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
i. Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi;
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas No
........ ... tentang Pelayanan Imunisasi;
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka;
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu;
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut;
Dari keenam isi SOP sebagainama diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait;
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
 Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro;
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut;
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.

Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan

kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :

Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

a. SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas;
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel
 puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit
masing-masing;
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP asli
Puskesmas.

E. SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk :
.......................................................................................................... .....
............................................................................................................. ...........
.......................................................................................................

......................................................................................................... ......
............................................................................................................ ............
......................................................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN,

TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT
NIP

F. SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ... ... ... ... ... ...
Dasar : ............................................................................................ ................
............................................................................

MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1.Nama :.......................................................
Pangkat/ Golongan :……………………………………………..
NIP :.......................................................
Jabatan :.......................................................

2.Nama :.......................................................
Pangkat/Golongan :.......................................................
NIP :.......................................................
Jabatan :.......................................................

Untuk : 1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : Oktober 2019

KEPALA PUSKESMAS PASUNDAN

G. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan.
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
1) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
1) Tempat dan tanggal surat tugas;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
5) Cap dinas.
4. Distribusi dan Tembusan
a. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b. Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
5. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS

Logo dan nama

instansi yang
NAMA INSTANSI telah
dicetak

SURAT TUGAS
NOMOR …/../../2012 Penomoran yang

berurutan dalam
 ……………………..

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….…

b. bahwa …………………………………………………………..…

Memuat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Peraturan/ dasar
2. ………………………………………………………………………;
ditetapkan Surat
Memberi Tugas
Daftar Petugas
Kepada : 1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………; yang menerima
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Memuat subtansi
Untuk : 1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Nama jabatan dan
Nama Tempat, nama lengkap
Tanggal yang
Nama Jabatan, ditulis dengan
Tanda Tangan
dan Cap Instansi huruf awal kapital
Nama Lengkap Kota sesuai
alamat
Tembusan:
1. ....
2. .…

H . SURAT PERJANJIAN / SURAT KESEPAKATAN

Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama.
1. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
3. Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah atau pihak
ketiga di dalam negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
4. Susunan
a . KepalaBagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri
terdiri dari
1) logo instansi yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
2) nama instansi;
 3) judul perjanjian; dan
4) nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KESE PA KA TA N B ERSA MA

A N TA RA .... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .
...
DA N
.... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..
TEN TA N G
..... .. ... .. .. ... .. ..(JU DU L KESE PA KA TA N B ERSA MA ).... .. ... .. .. ... .. ..

N OMOR : .... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..

... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .

Pa da ha r i..... .. .. ... .. ... .. ., ta ng ga l.... .. ... .. .. ... .. .,

bu l a n.... .. ... .. ... .. .. .., ta hu n.... ... .. .. ... .. ... ( .....- ...- .... .), kam i y a ng
ber t a nda ta ng a n diba w a h ini:
I . .... .. .. ... .. ... .. .. . : .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
( KOMPA RA SI ) .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
Sela nju t ny a disebu t PIHAK KESATU
I I . .... .. .. ... .. ... .. .. . : .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
( KOMPA RA SI ) .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
Sela nju t ny a disebu t PIHAK KED U A

Sel a nj u t ny a PIHAK KESATU da n PIHAK KEDU A seca r a ber sa m a

sa m a da la m Kese pa ka t a n B er sa m a ini disebu t PAR A PIHAK .
PAR A PIHAK t er lebih da hu lu m ener a ng ka n ha l ha l seba g a i
ber i ku t (R ETIC AL ) :
1. PREMI S MAY OR (ber isika n ha l ha l ya ng m enja di da sa r /pokok
di bu a t ny a kese pa ka t a n ber sa m a ).
2. PREMI S MI N OR (ber isika n ha l ha l la inny a ya ng m endu ku ng
di bu a t ny a kese pa ka t a n ber sa m a ).

K O N SI D ER AN :
B er da sa r ka n ha l ha l t er sebu t dia ta s, sesu a i deng a n
kedu du ka n da n kew ena ng a n ma sing ma sing , PAR A PIHAK set u ju
da n sepa ka t u nt u k m eng a da ka n kese pa ka t a n
ber sa m a ..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... . (sela nju t nya disebu t
kese pa ka t a n ber sa m a ) ber da sa r ka n ket ent u a n da n sya r at sy a ra t
seba g a i ber iku t :

Pa sal 1
M AKSU D D AN TU J U AN
B er i si ka n m a ksu d da n tu ju a n kesepa ka t a n
ber sa m a .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... . .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .
. ..... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. ..

Pa sal 2
RU AN G LIN G KU P
Ru a ng l ing ku p kese pa ka t ber sa m a ini, m eliput i:
a . ..... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .. ;
b. ..... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... . ; da n
c. ..... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... . ;

Pa sal 3
PEL AKSAN AAN

( A PA D A N SI A PA B ERB U A T A PA )
( 1) .... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..;
( 2) .... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..;
( 3) .... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ...
Pa sal 4
J AN G KA
W AK TU ..... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... . ..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ...

Pa sal 5
KOR ESPON D EN SI

.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... ..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ...
Tu j ua n :
….... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..
.... .. .. .
A la m at : ..... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .
F a ksi m i li : ..... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
Tel ep on : .... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .
Em a i l : .... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. .. ... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .
. Tu jua n :
….... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..
.... .. .. .
A la m at : ..... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .
F a ksi m i li : ..... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
Tel ep on : .... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .
Em a i l : .... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ..
Pa sal 6
 L AIN -L AIN
( 1) .... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ;
(2) ..... ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .; (3) ..... .. ... .. .

Pa sal 7
PEN U TU P
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... ..... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .

PI H A K KEDU A PI HA K KESA TU
TTD TTD
N A MA NA MA

C A TA TAN : Pem bu bu ha n m at er a i dila ku ka n 1 (sa t u ) eksem pel a r

di l et a ka n pa da PI HA K KESA TU , da n 1 (sa tu ) eksem pela r la inny a
di bu bu hka n pa da PI HA K KEDU A . Lem ba r ket ig a y a ng ber i si
pem a r a pa n, m eru pa ka n doku m en y a ng disim pa n oleh B a g ia n Ta ta
Pem er i nt a ha n Sekr et a r ia t Da era h Ka bu pa t en Ga r ut .

CONTOH
FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
……………………………………

DAN
……………………………………

TENTANG
………………………….…………………

NOMOR…………………
NOMOR…………………

Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang
bertanda tangan di bawah ini

1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II

bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….……………………
….……………………………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………………………….……………………
….………………………………

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….……………………
….……………………………………………………………………………………….…………………
…….

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan Nama Jabatan

Tanda Tangan Tanda tangan

Nama Nama

I. NOTA DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

NOTA DINAS

Kepada : .........................................................................................
Dari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Nomor : .........................................................................................
Sifat : .........................................................................................
Lampiran : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................

……........................................................................................................ ..........
.........................................................................................................................
...............................................................................................................

………..................................................................................................... ..........
.........................................................................................................................
...............................................................................................................

……......................................................................................................... .........
.........................................................................................................................
................................................................................................................

KEPALA SKPD,

TTD

NAMA
PANGKAT
NIP

J. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :.................................................................

Tentang :................................................................
Catatan : ...............................................................
Lampiran : ..............................................................
Untuk mohon persetujuan
Dan tandatangan atas : ...............................................................

DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN

TTD

Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat
NIP
K. SURAT EDARAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth .....................................
........
.............................................
di
- .....
....................

SURAT EDARAN
NOMOR ………………….……………….
TENTANG

................................................................................................................
........................................................................................................
....................................................................................................... ........
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................ .......
......................................................................................................... ......
..........................................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Pasundan,

L. SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

 Kepada

Nomor : Yth. ……………………………….

Sifat :
Lampiran :
Hal : ………………………….
Di -
………………………….

................................................................................................................... .....
.............................................................................................................. ..........
.........................................................................................................

................................................................................................................... .....
.............................................................................................................. ..........
.........................................................................................................

................................................................................................................... .....
.............................................................................................................. ..........
.........................................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN,

TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT
NIP

Tembusan :
1. Yth. ................
2. Yth. ................

M. SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : ...................................................................

b. Jabatan : Bupati Garut

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : ................................/NIP.......................
b. Pangkat/Golongan : ................................/............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud :.............................................................. .........
......................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT
NIP

N. PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

PENGUMUMAN

NOMOR : ....................................

TENTANG

................................................................................... .....................................
..............................................

…..
………………....................................................................................... .........
.........................................................................................................................
................................................................................................................

………………............................................................................................. .........
.........................................................................................................................
... ............................................................................................................

……......................................................................................................... .........
...............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ..................................
 KEPALA SKPD,

TTD

NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP

O. REKOMENDASI KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

REKOMENDASI .....................................
NOMOR .................................

....................................................................................................... .......
.........................................................................................................................
..................................................................................................:

a........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b.......................................................................................................................
. .......................................................................................................................
..

.........
............................................................................................................. ...........
.........................................................................................................................
. .................................................................................................

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN

TTD
NAMA DAN GELAR
PANGKAT
NIP

P. BERITA ACARA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
 Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

BERITA ACARA
NOMOR : ................

Pada hari ini

tanggal ................................................................................. ...........................
................................................ kami masing-masing:

1. ................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Kesatu (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan
Alamat).
2. .................................................................................. yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

......................................................................................................

……………….………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...........................

Pihak Kedua Pihak Kesatu

TTD TTD

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
TTD
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Q. MEMO

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

MEMO

DARI :......................................................................................................
KEPADA :......................................................................................................
ISI :........................................................................................................ ..........
...................................................................................................... ..................
.............................................................................................. ..........................
...................................................................................... ..................................
.............................................................................. ..........................................
......................................................................

......................................................................................................... ...............
................................................................................................. .......................
......................................................................................... ...............................
................................................................................. .......................................
......................................................................... ...............................................
................................................................. .......................................................
.........................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA SKPD,

Tanda Tangan atau Paraf

R. SURAT PERJALANAN DINAS

Lembar Ke :
Kode No :
5.2.2.15.001.
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen/KPA

Nama/ NIP Pegawai

2
yang melaksanakan perjalanan dinas

3 a Pangkat dan Golongan a.

  b Jabatan/Instansi b.

  c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

 
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan  

a
6 Tempat Berangkat a
.
b
  Tempat Tujuan b
.
7 a Lamanya Perjalanan Dinas a

  b Tanggal Berangkat b
Tanggal harus kembali/tiba di tempat
  c c
baru*)
 8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir/ NIP Keterangan

     

9 Pembebanan Anggaran          

  a Instansi a  

  Mata Anggaran B
b
10 Keterangan Lain-lain          

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

PPK
NIP.

I SPD No :
Berangkat dari :
(Tempat
Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

KPA
NIP.
II : Berangkat dari :
Tiba di
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………….. ………………
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
 Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
VI Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Garut perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 18 Juni 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

KPA KPA
NIP. NIP.
VII Catatan Lain-lain
VII PERHAIAN :
I PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

T. SURAT UNDANGAN

a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan nama instansi;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
 c) alinea penutup.
3) Kaki

Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis
dengan huruf awal kapital.
a. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang

membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
1) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

CONTOH
SURAT UNDANGAN

NAMA INSTANSI

(Tgl.,Bln.,Thn)

Nomor : ../../../../…
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Tempat dan
Yth. ………………………….… tanggal
…….………………………….… pembuatan
surat
………….…………………….…

………………………………(Alinea Pembuka dan isi)..…………………..

……………………………………………………..………………………………………
pada hari, tanggal: ………………………………
waktu : pukul………………………
tempat : ………………………………
acara : ……………………………………………………………..
………………………………(Alinea Penutup)………………………………..
……………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..………………………………………

Nama Jabatan, Nama jabatan

(Tanda Tangan dan Cap dan nama
Instansi) lengkap yang
ditulis dengan
Nama Lengkap
huruf awal
kapital

Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….

CONTOH
 FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN

Lampiran Surat : ......

Nomor : ....../../../....
Tanggal : ..................

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. .......................
2. .......................
3. .......................
4. .......................
5. .....................
6. ....................
7. .....................

Nama jabatan.
(tanda tangan dan cap
instansi)
Nama lengkap

CONTOH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor Sifat
Lampiran Hal

::::

.................................... .................................... ....................................

Undangan

Yth.
Kepada ............................................. di – .........................................

......................................................................................................... ..............
................................................................................................ ........................
........

Hari : ................................................ Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

......................................................................................................... ..............
................................................................................................ ........................
........
 KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT NIP

Tembusan: 1. Yth. ...................................... 2. ..............................................

U. TELAAH STAF PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

TELAAHAN STAF

Kepada :......................................................................................................
Dari :……...............................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Nomor : .....................................................................................................
Sifat : .....................................................................................................
Lampiran : ....................................................................................................
Hal : .....................................................................................................

I. Persoalan : .................................................................
II. Praanggapan : .................................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi: ................................................................
IV. Analisis : .................................................................
V. Kesimpulan : .................................................................
VI. Saran : .................................................................

NAMA JABATAN

TTD

NAMA
 PANGKAT

NIP
V. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.

NAMA INSTANSI
……………………………………………………………….
JALAN ……………………..…………………………………………
TELEPON ………………...FAKSIMILE………………

SURAT KUASA
NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
jabatan : ………………………….…
alamat : ………………………….…

memberi kuasa kepada

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
jabatan : ………………………….…
alamat : ………………………….…

untuk …………………………………………………………….…………………….…
……………………………………………………..………………………………………

Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan

 Nama Lengkap Nama Lengkap

W. SURAT PANGGILAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

::::

.................................... .................................... ....................................

Panggilan

Yth.
Kepada ............................................... di – .......................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ........................................................................................, pada:
Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Menghadap kepada : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Untuk : .......................................................................

Demikianlah untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS,

TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT
NIP

X. SURAT DISPOSISI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT NAMA SKPD Jalan ................ Nomor ......

Telp. ............... Fax .......................... Telex Nomor ......................... GARUT

KARTU DISPOSISI
INDEKS :......................... TANGGAL
PENYELESAIAN ..........................................
DARI HAL

TGL SURAT NO. SURAT

::

::
.................................................................................................. ......................
............................................................................ ............................................
...................................................... ..................................................................
................................ ........................................................................................
..........
INTRUKSI/INFORMASI *) DITERUSKAN KEPADA:
*) Coretan yang tidak perlu

Y. PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

PENGUMUMAN

NOMOR : ....................................

TENTANG

................................................................................... .....................................
..............................................

……………….......................................................................................................
. .......................................................................................................................
.............. ..........................................................................................................
...........................

……………….......................................................................................................
.. ......................................................................................................................
............... .........................................................................................................
............................

……………….......................................................................................................
.. ......................................................................................................................
............... .........................................................................................................
............................

Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ..................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN,

TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT NIP

Z. LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

LAPORAN TENTANG ..................................................

I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang :.........................................................................
B. Landasan Hukum :.........................................................................
C. Maksud Dan Tujuan :.........................................................................

II. Kegiatan yang dilaksanakan:.........................................................................

III. Kesimpulan Dan Saran :.........................................................................

IV. Penutup :.........................................................................

Dibuat di ..............................
Pada tanggal .......................

KEPALA UPT PUSKESMAS PASUNDAN,

TTD
NAMA PANGKAT NIP
 AA. SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth ....................................................
di-
.................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR .................... No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal Penerima Nama Jabatan

TTD
Nama Pangkat NIP
Pengirim Nama Jabatan
TTD
Nama Pangkat NIP
Nomor Telepon .....................................................

BB. NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

NOTULEN

Sidang/Rapat
Waktu Panggilan
Waktu Sidang/Rapat Acara

Pimpinan Sidang Rapat

Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat

Kegiatan Sidang/Rapat

1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan

::::

::::

:::
............................................................................................. ...........................
.................................................................. ......................................................
.......................................
1. ......................................................................................... 2. Dan
seterusnya 3. Penutup

............................................................................................. ...........................
.................................................................. ......................................................
.......................................
1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
1. ......................................................................................... 2. Dan
seterusnya ............................................................................................. ..........
................................................................................... .....................................
........................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN

TTD
NAMA Pangkat NIP

CC. DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Nomor 104 Garut Kota Telepon (0262) 231372
Faksimil (0262) 231372 E-mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut – 44112

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari :..................................................................................................
Tanggal :..................................................................................................
Waktu :..................................................................................................
Tempat :..................................................................................................
Acara :..................................................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

.
1.
2.
 Tempat,tanggal,bulan dan tahun
NAMA JABATAN
TTD

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

DD. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV. Tinjauan Manajemen:
 A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Iden fikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

4) Analisis data

5) Peningkatan berkelanjutan

6) Tindakan korektif

7) Tindakan preventif

VII. Penutup Lampiran (jika ada)

EE. RENCANA LIMA TAHUN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika
Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
 B. Tujuan penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program- program kerja
yang akan dilakukan yang melipu antara lain:
 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk

tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII.Penutup

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah

sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. Matriks
Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masya rakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
 c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk ap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan. Lampiran:
Lampiran
1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

FORMAT PTP

FORMAT RUK

VI. STEMPEL
A. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL Yang menggunakan lambang.

* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Daerah

Yang tidak menggunakan lambang

 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

PARAF HIERARKHIS
Sekda…...
Ass. …...…

Bag..........
dst
PARAF KOORDINASI
Dinas ……
Badan ……

Kantor …..
dst
PARAF KOORDINASI
Bagian ……
Bagian ……

Bagian …..
dst

113
B. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD a. contoh stempel jabatan.

b. stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah.

c. stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.

d. stempel Kecamatan, Kelurahan, Desa dan Sekretariat Desa.

e. stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah.

114
f. stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu.

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.

VII.

1. Daftar Tilik
2. Surat Edaran
3. Surat Biasa
4. Surat Keterangan
5. Surat Perintah
6. Surat Izin
7. Surat Perintah Tugas
8. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
9. Surat Panggilan
10. Surat Pengantar
11. Surat Perjanjian
12. Laporan Hasil Kegiatan