PENYUSUNAN

DOKU ME N A KRE
KLINIK PRATAMADI TA SI

Dr ENDANG TRIMULYANTINI, M.HKes

 

HIRARKI DOKUMEN

Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
 

Kebijakan

Adalah peraturan atau keputusan

yang
Jawabditetapkan oleh mengikat
Klinik, bersifat Kepala /Pen.
  dan
waj
ajib
ib dilila
aks
ksa
ana
nakkan   ol
oleh semua
pelaksana.
 

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA /PEN JWB KLINIK ……………..
 NOMOR : ….. / KP/…./….
TENTANG

……………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA /PEN JWB

J WB KLINIK ……………………….

Menimbang : bahwa………………………………………………………………………. ……………..………………………………………………………………..

Mengingat : 1. Un
Undang-undang
dang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan
Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Masyarakat.
3. ………………………………………..
4. dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : ……………………………………………………………………………….

Kesatu :
Kedua :
Dst.
Ke….. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bandung pada tanggal …………….,
KEPALA
KEP ALA /PEN JWB KLINIK …………………,

Ttd

………………………………………….
(nama lengkap pejabat tanpa gelar)
 

  Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok

pikiran yg menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf aw awal
al kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (, diletakkan di bagian kiri.
Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan

kata bahwa
bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan
titik koma (;)
 

  Mengingat: memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundangan
perunda ngan yang
yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang
yang menjadi dasa
dasarr hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan
dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa
ber upa peraturan diurutkan dengan hirarki
tata perundangan
per undangan diaw
diawali
ali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
 

  Diktum:
Memutuskan : ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan
huruf capital serta diletakkan ditengah margin.
Menetapkakann dica
canntum
tumkan setete
ela
lahh kat
ata
a memu mutu
tusskan
dise
diseja
jaja
jarka
rkann ke ba
bawwah deng
dengan
an kata
kata me
meni
nimb
mban
angg da dann
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital,dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
 

  Batang tubuh:
   Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
   KESATU:
   KEDUA:

  Dst
   Dicantumkan saat berlakunya
berlakunya peraturan/k
peraturan/keputusan,
eputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dari
peraturan lainnya
   Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan,
peraturan/k eputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 

   Kaki:
   Kaki m
merupakan
erupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusa
peraturan/keputusann y
yang
ang
memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan

terdiri
tanganatas tempat
pejabat, dan
dan tanggal
nama penetapan,
lengkap pejabat nama
yang jabatan,
menandatanda
tangani
   Penandatanganan:
   Peraturan/keputusan
eraturan /keputusan kepala
kepala ditandata
ditandatangani
ngani oleh Kepala FKTP,
FKTP,
ditulis nama tanpa gelar
   Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani
d itandatangani oleh Kepala FKTP
 

Pedoman / Panduan

 Merup
rupak
aka
an kete
tenntu
tua
an da
dassar atau petu
tunnjuk
yang memberi arah untuk melakukan kegiatan.

 Ke
Di
Dibe
berl
rlak
Kepala akuk
pala/P ukan
/Pen.anJawab
en.Jaw de
den
abngKlin
an ik. pe
Klinik. perrat
Peratu
eratuuran
an/
ran/kini
aturan epu
putu
tusa
san
tetapn
tetap
berlaku walaupun ada pergantian
Kepala/Pen.Jaw
Kepala/P en.Jawab
ab Klinik
 Evalu
Evaluasi
asi dil
dilakukan
akukan 2-3 th sekali.
 Penyusunannya wajib mengacu pada pedoman

atau panduan dari Kemenk

Kemenkes es (jika tersedia).
 

Sistema tika Pedoman

Sistematika Pedoman Pelayanan
   Kata Pengantar    BAB III STANDAR FASILITAS
   BAB I PENDAHULUAN - Denah Ruang

- Latar Belakang - Standar Fasilitas

   BAB IV TATALAKSA
TATALAKSANA
NA PELAYANAN
PELAYANAN
- Tujuan Pedoman - Lingkup Kegiatan
- Sasaran Pedoman
- Metode
- Ruang Lingkup
L ingkup Pedoman
Pedoman
- Langkah Kegiatan
- Batasan Operasional
   BAB V LOGISTIK

  BAB II STANDAR KETENAGAAN    BAB VI KESELAMAT
KESELA MATAN
AN SASARAN
- Kualifikasi SDM KEGIATAN/PROGRAM
- Distribusi Ketenagaan    BAB VII KESELAMAT
KESELAM ATAN
AN KERJA
- Jadwal Kegiatan    BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

  BAB IX PENUTUP
 

Sistematika
Sistema tika Panduan
Panduan Pelayanan

  BAB I DEFINISI
  BAB II RUANG LINGKUP
  BAB III TATALAKSANA
TATALAKSANA
  BAB IV DOKUMENTASI

Contoh:
• Pedo
Pedoma
man
n Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n Fisi
Fisik
k Diag
Diagnonost
stik
ik
• Pedo
Pedoma
man
n Pe
Peng
ngob
obat
atan
an Dasa
Dasar r 
• Pand
Pandua
uan
n Mana
Manaje
jeme
men n Risi
Risiko
ko Kini
Kinis
s
•

Pand
Pandua
uan
n Prog
Progra
ram
m Kese
Kesela
lama
mata
tan
n Pasi
Pasien
en di Klin
Klinik
ik Pr
Prat
atam
ama.
a.
 

Kerangka Acuan

   Disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan Klinik a.l : Program pengembangan SDM,

peningkatan
penc
pe nceg
egah an mutu
ahan be
benc Klinikda
ncana
ana dan
dan keselamatan
n kebaka
bakara
ran, pasien,
n, pelati
pelatihan
han
triase gawat
gawat dar
darurat,
urat, dsb.
   Haruruss jelas tujuan dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan.
   Harus
Harus di
dije
jelas
laska
kann ba
baggaiman
aimanaa ca
cara
ra me
mela
laksa
ksana
naka
kann
kegiatan agar tujuan tercapai dengan jadwal yang
jelas dan evaluasi serta pelaporan.
 

Rekam Implementasi

 Adalah dokumen   buk

bukti
ti ob
oby
yek
ekti
tiff   dari
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.
 Harus
rus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
 

Standar Operasional Prosedur

SOP
adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan

sebagai acuan
proses untuk
kerja rutinmenyelesaikan
tertentu
 

Tujuan Penyusunan SOP

Terlaksananya berbagai proses kerja rutin

secara
efektif, efisien, konsisten/seragam dan aman
dalam rangka
meningkatkan mutum utu pelayanan
pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
 

Manfaat SOP

 Memenu
Memenuhi
hi persy
persyar
arata
atann standa
standarr pel
pela
ayanan
anan
Klinik Pratama.
 Mendokumentasikan langkah kegiatan.

 Memastikan seluruh staf Klinik paham

bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 

Ketentuan SOP

 Dalam satu institusi, digunakan  Format SOP

yang seragam
yang  seragam..
 For mat SOP mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokum
Dokumen
en Akredi
Akreditasi
tasi FKTP
FKTP..

(lihat lampiran Format SOP “minimal”)

SOP  “minimal”)
 

FORMAT SOP
FORMAT SO P “MINIMAL”

ST N R
 judul SOP
OPER SION L
PROSE UR

NOMOR DOKUMEN :
DITETAPKAN OLEH
KLINIK PRA
PRAT
TAMA Ka./Pen
Ka./Pen Jwb Klinik
Klinik
NOMOR REVISI :

………………..
TA
ANG
NGGA
GAL
L T ERB
ERBII T :
……………………
HALAMAN :

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

REFERENSI

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Penyusun : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :

……………………………… ……………………………… ………………………………

 

Beberapa simbol pada bagan alir

Awal Kegiatan / Akhir Kegiatan

Kegiatan / aktivitas
Keputusan : ya atau tidak

Dokumen

Penghubung ( cconnector
onnector )
Arsip
 

Syarat SOP

  Harus disusun oleh yang melakukan pekerjaan atau unit kerja

terkait. Tim Mutu hanya memberi tanggapan/koreksi.

  Harus merupakan rangkaian dari suatu kegiatan.
kegiatan.
   Harus dapat dikenali siapa melakukan apa, dimana, kapan

dan mengapa. Hindari kalimat majemuk.

   Harus jelas, ringkas dan dapat
dapat dilaksanakan.
   Un
Untu
tukk SOP tinda
indaka
kann agar
agar memu muda
dahk
hkan
an did
didal
alam
am meli
melihhat
lang
langkakah-
h-la
lang
ngka
kahn
hny
ya dapa
dapatt dita
ditamb
mbah
ah deng
dengan
an bag
bagan alir
alir,,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.
 

Mekanisme Penyusunan SOP

  SOP yang telah disusun disampaikan ke Tim Mutu

  Tim Mutu memberi tanggapan atau koreksi,
memperbaiki dari sisi bahasa maupun penulisan,
melakukan penomoran, dan mengecek ulang SOP
yang akan ditandatangani.
  SOP
SOP di disa
sahk
hkan
an/d
/dit
iteta
etapk
pkan
an ol
oleh
eh Ka/ Pen.J
en.Jaw
awab
ab
Klinik.
  SOP disosialisasikan kepada seluruh pelaksana.
 

Pencatatan Dokumen SOP

  Seba
Sebaik
iknnya di
dila
laku
kuka
kann se
seca
carra te
terp
rpus
usat
at,, ol
oleh
eh
pengendali dokumen.
  SOP diberi nomor dokumen yang diatur
berd
berdas
asark
arkanan kebija
bijaka
kann pusk
puskes
esma
mass tenta
tentang
ng
pemb
pember
eria
iann no
nomo
morr, kemudia
emudiann di
dica
cata
tatt da
dala
lam
m
daftar dokumen internal.
 

Pendistri
endistribbusian Dokumen
Dokumen SOP

  Distribusi SOP kepada unit pelaksana

dan/atau unit kerja lainnya harus memakai
ekspedisi atau formulir tanda terima.
  SOP yang didistribusikan diberi stempel
TERKENDALI dan tercatat dalam Daftar

Distribusi Dokumen Terkendali.

  SOP untuk kebutuhan eksternal tidak dapat

digunakan sebagai acuan dalam melakukan

pekerjaan, diberi stempel TIDAK TERKENDALI.
TERKENDALI.
 

Penarikan Dokumen SOP

  Apabi
pabilla tela
telahh dite
diterrbitk
bitkan
an SOP
SOP revi
revissi, maka
maka
SOP lama harus ditarik dengan mengisi format
usulan penambahan/penarikan dokumen.
 Dokumen SOP induk yang sudah tidak berlaku

dibubuh
dib ubuhii ste
stempe
mpell KEDAL
KEDALUW
UWARS
ARSA,
A, diarsi
diarsipka
pkann

untuk selama 2 tahun.

 Dokumen SOP dapat dimusnahkan sesuai waktu

yang telah ditetapkan.

 

Evaluasi Penerapan SOP

Menilai kepatuhan thd prosedur dgn DAFTAR

DAFTAR TILIK :
  Identifikasi prosedur yang
yang membutuhkan daftar
tilik. Jangan SOP yang kompleks.
 Buat format daftar tilik yang
yang berisi urutan kerja
(Langkah-langkah) yang
yang harus
har us dilakukan.

 Lakukan uji coba dan perbaikan jika perlu.
 Standarisasi daftar tilik

  Compliance Rate = Jumlah Ya x 100 %

Jml Ya+Tidak
 

Evaluasi Isi SOP

  Dilakukan sesuai kebutuhan oleh masing-masing

unit kerja, minimal 2 tahun sekali.
  Revisi perlu dilakukan apabila :
- Alur sudah tidak sesuai dengan keadaan
- Adanya perkembangan IPTEK pelayanan kes.
- Adanya perubahan organisasi/kebijakan atau
perubahan fasilitas.
 

PRINSIP PENYUSUNAN SOP

TULIS YANG
YANG DIKERJAK
DIKERJAKAN
AN
KERJAKAN
KERJAK AN YANG
YANG DITULIS
DITULIS

BISA DIBUKTIKAN
DAN DAPAT DITELUSURI