Aturan penulisan Surat Keputusan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan :
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas ditulis dengan huruf capital dan nama
FKTP
Contoh: KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
PURNAMA KOTA PONTIANAK
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas,
Contoh: Kode spesifik
000 : Umum
800 : Kepegawaian
900 : Keuangan
850 : Cuti
860 : Penilaian
020 : Peralatan
440 : Kesehatan
441 : Kesehatan Keluarga (Kesga)
442 : Farmasi
443 : Penyakit Menular
444 : Gizi
090 : Surat Tugas / Perjalanan Dinas
 2. no surat sesuai dengan Nomor urutan SK di FKTP
3. Jenis Dokumen (SK, SOP, KAK)
4. PUSK-PURN
5. Bulan (romawi)
6. Tahun
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
- Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan di akhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; )
- Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b
(landasan sosiologis) dan c (konklusi).

2) Mengingat:
- Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut.
- Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
- Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst. Dan
diakhiri dengan (;)
 - Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata “menimbang”
dengan diawali huruf kapital.

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas/FKTP ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
 1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala FKTP

Nomor kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS Judul

sesuai dengan
PUSKESMAS PURNAMA KOTA PONTIANAK (kepala)
sistem penomoran
NOMOR :440/006/SK/PUSK-PURN/IX/2020 Font:
Surat Keputusan
Times New
di UPT Puskesmas
Purnama 2 spasi Roman 12 pt
Spasi 1,5
TENTANG Keseluruhan
............................................................... huruf kapital.
1 spasi Rata tengah
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PURNAMA (center).
KOTA PONTIANAK

2 spasi
Menimbang : a. bahwa peningkatan...................................................................
............................................................. ;
b. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan publik
yang.......................................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b tersebutdiperlukan pedoman atau acuan
untuk melaksanakan................... ;
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Nommor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Prktek Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59
Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat
 Konsideran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSA TEKNIS
PUSKESMAS PURNAMA ...................................................

Batang tubuh diktum

Kesatu : Jenis Pelayanan UPT Puskesmas Purnama sebagaimana
tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian.........
1 spasi
Kedua : Jadwal Pelayanan UPT Puskesmas Purnama sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatutercantum dalam lampiran dan
merupakan....................
dst

2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Pontianak
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5 2 spasi
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke bawah KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
dengan kata menimbang dan PUSKESMAS PURNAMA
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
SUMINI
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum

Font:
Times New Roman 12 pt Nama Kepala Puskesmas
Spasi 1,5 Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Huruf awal kata menetapkan ditulis Font:
dengan huruf capital, dan diakhiri Times New Roman 12 pt
dengan tanda baca titik ( . ); Penandatanganan
Spasi 1,5
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Lampiran LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Font:Times New Roman PURNAMA
12 pt NOMOR : 440 / 006 / Pusk-TU/2020
Spasi 1,5 TENTANG : ..............................................
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
2 spasi
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus Judul
sesuai dengan judul
(kepala).

dst

Isi Lampiran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan Ditetapkan di : Pontianak

Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Times New Roman 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital. KEPALA PUSKESMAS PURNAMA
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta keseluruhan huruf
kapital.
SUMINI