BAB II

PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
UPT Puskesmas Bogor Tengah.
Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas Bogor Tengah
dengan menggunakan kertas ukuran Folio/ F4 ( 215 x 330 mm )
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
b. Batas kiri : 3.0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Adapun batas atas pada halaman pertama dengan kop surat adalah 2
spasi dibawah garis kop surat

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bogor
Tengah ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style font 12.
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Bogor
Tengah
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Bogor Tengah tentang ....., ditulis dengan huruf
kapital Bookman Old Style font 12
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin, diakhiri tanda koma (,) serta ditulis dengan huruf
kapital Bookman Old Style font 12.

2. Konsideran, meliputi:

4
a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil; diakhiri tanda baca (;)
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst. Dan diakhiri tanda
baca (;)
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital.
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki:

5
 Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, dituliskan dengan nama gelar.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diprhatikan untuk membuat dokumen
atau surat keputusan yaitu :
1. Kebijakan Yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap
berklaku meskipun terjadi penggantian kepala Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.

KOP Surat
Puskesmas
PEMERINTAH KOTA BOGOR Bogor Tengah
DINAS KESEHATAN sesuai dengan
Tata Naskah
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Dinas Di
Jl. Telepon No. 1 Bogor 16121 Lingkungan
Telp. 0251-8326540 Pemerintah Kota
Email: pkmbogortengah@gmail.com Bogor

Nomor kebijakan KEPUTUSAN Judul

sesuai dengan sistem (kepala)
penomoran Surat KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Font:
Keputusan di UPT NOMOR : ........................ Bookman
Puskesmas Bogor Old Style 12
Tengah 2 spasi pt
TENTANG Spasi 1,15
Keseluruhan
...............................................................
huruf kapital.
1 spasi Rata tengah
DENGAN RAHMAT TUHAN YAMG MAHA ESA

6
 KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

2 spasi
Menimbang : a. bahwa
dalam ................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bogor
Tengah Tentang .............................................

2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

7
 Diktum “MEMUTUSKAN”
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN

1 spasi
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
n TENTANG ..............................................
1 spasi
Batang tubuh diktum
Kesatu : ………………………….. dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
Dst

2 spasi
Diktum Menetapkan
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Ditetapkan di : Bogor
Spasi 1,15
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
2 spasi
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum Nama Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah

Font: (disertai dengan gelar dan NIP)
Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis Penandatanganan
dengan huruf capital, dan diakhiri Font:
dengan tanda baca titik ( . ) ; Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis dengan gelar dan NIP.
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
8 Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
NOMOR : .............................................

Lampiran TENTANG : ..............................................

Font: Bookman Old
Style 12 pt
Spasi 1,15
2 spasi
Keseluruhan huruf
kapital. Judul
Diletakkan di bagian
Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan
kanan.
kesadaran, kemauan,
Judul, nomor, dan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang,
agarperihal
terwujud
lampiranderajat Kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Pembangunandengan Kesehatan
harus sesuai diselenggarakan berdasarkan
judul (kepala).
perikemanusiaan, pemberdayaan dan kemandirian, adil dan merata,
serta pengutamaan danmanfaat, dengan perhatian khusus diberikan
kepada penduduk rentan, antara lain ibu, bayi, anak, lanjut usia, dan
keluarga miskin. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009

dst

Isi Lampiran
Font: Booikman Oldstyle
Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
KEPALA
Penandatanganan UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. Nama Kepala Puskesmas
Nama ditulis dengan gelar dan (disertai dengan gelar dan NIP)
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.

B. MANUAL MUTU

9
 Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi,
yang meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen

10
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1.Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS (UKM)
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

11
 a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, spesimen
dan lain-lain)
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis

12
 b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

6. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x330 mm)
7. Jenis huruf Bookman Oldstyle
8. Ukuran huruf 12
9. Spasi 1,15
10. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2.0 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kota Bogor,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bogor.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.

13
 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:

BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

BAB II ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

BAB III RENCANA PENCAPAIAN KINERJA 5 TAHUN

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya,.
B Rencana anggaran, yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar

14
 BAB IV PENUTUP
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
5. Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Bogor Tengah

Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas Bogor

Tengah adalah sebagai berikut :

15
1. Kertas ukuran Folio/F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2.0 cm
b. Batas kiri : 3.0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2017. Adapun
format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP)
tahunan Puskesmas bogor Tengah adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran Folio/ F4 (215 x 330 mm)
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

16
 Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Puskesmas menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

17
 A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x330mm)
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle)
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0cm
b. Batas kiri : 3,0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

G. KERANGKA ACUAN KEGIATAN PROGRAM

18
 Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan
adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain

19
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
.
g . Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan,
yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

20
 h Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan
adalah sebagai berikut:
1. Halaman pertama dilengkapi dengan Kop UPT Puskesmas
Bogor Tengah. Halaman selanjutnya tidak perlu
menggunakan Kop.
2. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x330mm)
3. Jenis huruf Bookman Oldstyle
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm, 2 spasi dari bats garis bawah
kop untuk halam pertama yang menggunakan kop.
d. Batas bawah : 2,5 cm

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.

21
 JUDUL
No.
C
SOP Dokumen
:

No. Revisi :
Tanggal :
Terbit D
A Halaman :
E
NAMA Tanda Tangan Kepala UPTD
PUSKESMAS Puskesmas Bogor Tengah Nama Kepala
UPT Puskesmas
B NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait)

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway

KOP SOP
Jenis Font:
Bookman
Oldstyle
Spasi 1,5
Penjelasan : Bold (huruf
tebal)
Ukuran Font :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 11 pt
A, B, dan C
ditulis dengan
huruf kapital
secara
keseluruhan.
22 D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital.

Badan SOP
Jenis Font :
 Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Bogor dan logo
Puskesmas

2) Kotak Heading :

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPT PUSKESMAS Dina Sita Dewi,
BOGOR TENGAH NIP. 196506162006042004

Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama

heading lengkap dengan logo Pemerintah Kota Bogor dan logo
Puskesmas.
Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu
diberi logo puskesmas.
a) Kotak Nama UPTD diberi nama Puskesmas.
b) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
c) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
pada puskesmas
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor

23
 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman
pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas, misalnya : SOP.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.

2. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur, diagram alir digunakan
apabila sekiranya dibutuhkan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir tidak perlu
digunakan apabila dirasa tidak dibutuhkan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

24
 (2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan
rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, jika

dibutuhkan dapat ditambahkan antara lain: rekaman historis dan
dokumen terkait.

h). Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada

kaitannya dengan SOP tersebut.
i). Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP..

3. Syarat Penyusunan SOP

a. - SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan atau oleh unit kerjanya.

25
 b. - SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu
kegiatan.
c. - Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang
melakukan, dimana, kapan dan mengapa.
d. - SOP harus menggunakan kalimat instruksi ,
perintah dengan bahasa yang dimegerti oleh
pemakai.
e. - SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan..

4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja. .
c. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas

26