LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS TAPOS

NOMOR : 440/0120/Kpts/TAPOS/IV/2022
TANGGAL : 19 APRIL 2022

PEDOMAN TATA NASKAH DILINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS TAPOS TAPOS

SISTEMATIKA
BAB I PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS TAPOS
A. Pengelolaan Surat Masuk
B. Pengelolaan Surat Keluar
C. Kecepatan Proses
D. Penggunaan Kertas Surat
E. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
F. Warna dan Kualitas Kertas
BAB II BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
TAPOS
A. Tata Naskah berupa kebijakan/ ketetapan pimpinan/Kepala UPTD
Puskesmas Tapos dalam pelaksanaan manajemen UPTD Puskesmas
Tapos :
1. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos
2. Perencanaan Lima Tahun
3. Perencanaan Tahunan
4. Pedoman/Panduan
5. Kerangka Acuan Kegiatan/Program
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
B. Tata Naskah dalam penyelenggaraan administrasi dan manajemen
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan :
1. Surat Perintah Tugas
2. Nota dinas
3. Surat Undangan
4. Lembar Disposisi
5. Memo
6. Surat Perjanjian
7. Surat Pengantar
8. Pengumuman
9. Laporan Kegiatan
10. Telaahan Staf
11. Berita Acara
12. Surat Rekomendasi
13. Notulen
 14. Daftar Hadir
C. Tata Naskah Dinas Elektronik (TNDE)
BAB III PENGESAHAN DAN PENGENDALIAN NASKAH DINAS DI UPTD
PUSKESMAS TAPOS
A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama,Untuk Beliau, Pelaksana Harian
B. Paraf
C. Penulisan Nama
D. Penandatanganan
E. Penggunaan Tinta
F. Stempel
G. Kop dan Sampul Naskah Dinas
H. Penyimpanan Dokumen
I. Ketentuan Penomoran Dokumen
J. Revisi atau Perubahan Dokumen
K. Dokumen yang Beredar
L. Rekaman

BAB IV PENUTUP
 BAB I
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
DI UPTD PUSKESMAS TAPOS

A. Pengelolaan Surat Masuk

Pengelolaan surat masuk di UPTD Puskesmas Tapos sebagai penerima surat,
menindaklanjuti surat masuk melalui tahap :
1. Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat oleh bagian Tata Usaha serta
didistribusikan ke petugas pelaksana kegiatan/ pelayanan di UPTD Puskesmas
Tapos.
2. Petugas pelaksana kegiatan/pelayanan menindaklanjuti sesuai klasifikasi surat dan
arahan Kepala UPTD Puskesmas Tapos.
3. Surat masuk diarsipkan pada bagian Tata Usaha untuk pengendalian dokumen
UPTD Puskesmas Tapos.
4. Bila surat masuk memerlukan jawaban, copy surat jawaban yang mempunyai
tembusan disampaikan kepada yang berhak.
5. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari Kepala UPTD
Puskesmas Tapos hingga ke penanggung jawab penyelenggara kegiatan/ pelayanan
di UPTD Puskesmas Tapos yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tapos.

B. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar melalui tahapan sebagai berikut :
1. Konsep/draf surat keluar diparaf secara dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh bagian Tata Usaha untuk pengendalian
naskah dinas, hal ini di atur dan ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tapos.
2. Surat keluar yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Tapos/ yang
berwenang untuk diberi nomor, tanggal dan stempel. Untuk pengesahan surat
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos yang asli tidak di stempel, yang di
stempel adalah dokumen yang di copy atau didistribusikan.
3. Surat keluar sebagaimana yang di maksud pada point 2 wajib segera dikirim dengan
bukti pengiriman dan penerimaan surat, untuk surat keputusan dari SOP
didistribusikan internal di UPTD Puskesmas Tapos dengan cap terkendali. Untuk
dokumen SK dan SOP yang diluar organisasi UPTD Puskesmas Tapos Tapos diberi
stempel atau cap tidak terkendali.
4. Surat keluar diarsipkan pada bagian Tata Usaha untuk pengendalian naskah dinas di
UPTD Puskesmas Tapos.

C. Kecepatan Proses
Yang dimaksud dengan kecepatan proses adalah :
1. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
2. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
D. Penggunaan Kertas Surat
Penggunaan kertas surat untuk naskah dinas di UPTD Puskesmas Tapos dilihat dari :
1. Nilai kegunaan dalam waktu lama.
2. Bentuk naskah dinas seperti konsep,makalah, paper dan laporan.
3. UPTD Puskesmas Tapos dapat menggunakan kertas untuk naskah dinas adalah
HVS dengan ukuran kertas F4/ folio dan/ atau A4 disesuaikan dengan point 2.
4. Penggunaan kerts HVS untuk naskah di UPTD Puskesmas Tapos dengan berat
kertas 70 gr disesuaikan dengan point 1.

E. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut :
1. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat
Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 untuk judul dan
ukuran 11 untuk isi SK dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
2. Pengetikan naskah dinas sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan;
3. Pengaturan ukuran dan jenis huruf khusus untuk SOP adalah arial ukuran 14 untuk
judul SOP dan tulisan SOP, ukuran 11 untuk Lembar Pengesahan dan uraian
kegiatan.

F. Warna dan kualitas kertas

Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas yang baik.
 BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS TAPOS

A. Tata Naskah Berupa Kebijakan/ Ketetapan Pimpinan/ Kepala UPTD Puskesmas Tapos
dalam Pelaksanaan Manajemen UPTD Puskesmas Tapos
1. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos
a. Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos adalah Naskah Dinas yang
memuat Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tapos yang bersifat menetapkan
dan merupakan dasar hukum pelaksanaan kegiatan dan pelayanan di UPTD
Puskesmas Tapos.
b. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
1) Kepala
Bagian Kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop keputusan yang ditandatangani Kepala UPTD Puskesmas Tapos
menggunakan kop UPTD Puskesmas Tapos.
b) Kata keputusan dan nama Kepala UPTD Puskesmas Tapos yang
menetapkan, ditulis dengan kapital secara simetris.
c) Nomor dan tahun keputusan, di tulis dengan huruf kapital secara
simetris.
d) Penomoran Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos
berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah dengan penulisan,
NOMOR : …(kode isi dari Surat Keputusan) /…(nomor urut Surat
Keputusan) / KPTS /…(unit/UPTD Puskesmas Tapos yang
mengeluarkan Surat Keputusan) / …(bulan yang penulisan dengan huruf
romawi) / … (tahun).
e) Kata penghubung “TENTANG”, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
f) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
ditebalkan.
g) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas Tapos yang menetapkan
keputusan, ditulis dengan huruf capital secara simetris dan diakhiri
dengan tanda baca koma (“,”).
2) Konsiderans
a) Kata “Menimbang”, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya
keputusan ;
i. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri.
 ii. Konsiderans menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” huruf kecil semua dan
kalimat di tutup dengan titik petik “ ; “.
b) Kata “Mengingat”, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan.
i. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”.
ii. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu; Undang-Undang, Peraturan
Pengganti Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Keputusan Presiden, Peraturan Menteri, Keputusan
Menteri, Peraturan Gubernur, Peraturan Daerah, Peraturan Walikota
dan Keputusan Kepala Dinas.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital.
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c) Isi kebijakan yang ditetapkan tidak dicantumkan setelah kata
“Menetapkan”, setelah kata “Menetapkan : (dikosongkan)”.
4) Batang tubuh
a) Sistematika dan cara penulisan batang tubuh keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum ; “KESATU“, “KEDUA“, “KETIGA“ dan seterusnya.
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Tapos yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Bagian kaki keputusan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan.
b) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas Tapos yang menetapkan
keputusan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma.
c) Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Tapos yang menetapkan
keputusan.
d) Nama lengkap Kepala UPTD Puskesmas Tapos menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
c. Format Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos Tapos terlampir.
d. Format lampiran Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos adalah
sebagai berikut:
 1) Lampiran hanya ada satu tidak perlu penyebutan angka romawi, bila
lampiran lebih dari 1 (satu), penulisan LAMPIRAN diikuti angka romawi I,
II, III dan seterusnya.
2) Penulisan LAMPIRAN tanpa kop surat bagian di atas terdiri dari;
a) LAMPIRAN
b) NOMOR
c) TANGGAL
3) Penulisan bagian atas berada di sebelah kiri Naskah Dinas surat
keputusan.
4) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
ditebalkan setelah penulisan “TANGGAL” pada bagian di atas naskah
dinas surat keputusan.
5) Contoh format lampiran sebagai berikut :

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA…….. Lampiran

bagian atas
NOMOR :
tertulis di
TANGGAL : sebelah kiri

JUDUL KEPUTUSAN

…………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
Judul dan
……………………………………………………………………
isi lampiran
……………………………………………………………………
…. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS

.............,

Pengesahan/
NAMA LENGKAP tanda tangan
Pangkat Kepala
NIP. Puskesmas
Tapos

2. Perencanaan 5 (Lima) Tahunan UPTD Puskesmas Tapos

Tahapan Perencanaan lima tahun tingkat UPTD Puskesmas Tapos berdasarkan :
a. Analisis kinerja UPTD Puskesmas Tapos 4 (empat) tahun yang dimulai dari
tahun N-5 sampai dengan tahun N-2, N menunjukkan tahun yang akan
 disusun. Sebagai contoh perencanaan lima tahunan periode tahun 2017-2021
maka data kinerja akhir tahun yang dikumpulkan dan dipelajari adalah tahun
2012, 2013, 2014 dan 2015.
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Dasar Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
BAB II GAMBARAN PELAYANAN UPTD PUSKESMAS
TAPOS
2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi
2.2 Sumber Daya Puskesms
c. Sumber Daya Manusia
d. Sarana Kesehatan
e. Pembiayaan Kesehatan
f. Sarana Prasarana
2.3 Kinerja Pelayanan UPTD Puskesmas Tapos
2.4 Kondisi Pelayanan Masa Pandemi Covid -19
2.5 Tantangan dan Peluang Pengembangan
Pelayanan UPTD Puskesmas Tapos
BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS
DAN FUNGSI
3.1 Identifikasi Permasalahan
3.2 Telaah Visi Misi dan Program Kota Depok
3.3 Telaah Visi Misi dan Program Dinas Kesehatan
3.4 Penentuan Isu-isu Strategis
BAB IV TUJUAN DAN SASARAN
4.1 Visi dan Misi UPTD Puskesmas Tapos
4.2 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah UPTD
Puskesmas Tapos
BAB V STRATEGI DAN KEBIJAKAN
5.1 Strategi UPTD Puskesmas Tapos
5.2 Kebijakan UPTD Puskesmas Tapos
BAB VI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN,
INDIKATOR KINERJA, KELOMPOK SASARAN
DAN PENDANAAN INDIKATIF
6.1 Rencana Program Kerja
 6.2 Rencana Program Kerja, Kegiatan, Sub Kegiatan
dan Indikator Kinerja
6.3 Keselarasan Program UPTD Puskesmas Tapos
dengan Misi UPTD Puskesmas Tapos
6.4 Pendanaan Indikatif
6.5 Rencana Program Prioritas UPTD Puskesmas
Tapos Tahun …. - …... (5 tahun)
BAB VII INDIKATOR KINERJA UPTD PUSKESMAS
TAPOS YANG MENGACU PADA TUJUAN DAN
SASARAN RPJMD
BAB VIII PENUTUP

c. Format rencana lima tahunan adalah sebagai berikut :

FORMAT RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN UPTD PUSKESMAS TAPOS

NO UPAYA TUJUAN INDIKATOR CARA TARGET RINCIAN KEBUTUHAN
KESEHATAN KINERJA PERHITUNGAN KEGIATAN ANGGARAN

1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1 Gizi Balita naik 70 75 80 85 90 Revitalisasi
berat posyandu
badannya
UKM PENGEMBANGAN
NIDST
UKP
DST
PELAYANAN KEFARMASIAN
DST
PELAYANAN PERKESMAS
DST
PELAYANAN LABORATORIUM
DST

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tapos
TTD

………..
NIP.

3. Perencanaan Tahunan
Perencanaan terdiri dari penyusunan :
a. Rencana usulan kegiatan (RUK).
1) Penyusunan RUK untuk tahun mendatang (N+1) disusun pada bulan Januari
tahun berjalan (N) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (N-1), dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan UPTD Puskesmas Tapos pada akhir bulan Januari tahun
berjalan(N).
2) Format RUK adalah sebagai berikut :
 ORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS TAPOS

NO UPAYA KEGIATAN TUJUANSASARANTARGET PENANG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHANINDIKAT SUMBER

KESEHAT SASARANGUNG SUMBER KERJA PELAKS ANGGARAN OR BIAYA
AN JAWAB DAYA ANAAN KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 KIA&KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 DST
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN PERKESMAS
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tapos
TTD

………..
NIP.

b. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dan bulanan

1) RPK Tahunan
Penyusunan RPK terintegrasi kedalam system perencanaan di daerah,
dengan tahapan :
a) Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui;
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan setuasi pada saat penyusunan RPK;
c) Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan;
d) Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas
kesepakatan RPK;dan
e) Membuat RPK tahunan yang disusun dalam bentuk matrik, format RPK
tahunan sebagai berikut;
 FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN UPTD PUSKESMAS TAPOS

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARANTARGET PENANGG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHAT SASARANUNG KEGIATAN PELAKSANA PELAKSANA
AN JAWAB AN AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 KIA&KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 DST
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN PERKESMAS
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tapos
TTD

………..
NIP.

2) RPK bulanan
RPK tahunan di rinci bulanan dengan perincian sebagai berikut :
a) RPK dirinci menjadi RPK bulanana bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan
pengendaliannya;
b) RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu
apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan
bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, konflik, Kejadian Luar
Biasa/KLB, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus dituangkan
kedalam RPK;
c) Perubahan RPK dapat dilakukan dengan pendampingan dinas
kesehatan keterkaitan dengan penggunaan anggaran atau penyerapan
anggaran;
d) Kelengkapan dokumen agar kegiatan dapat dipertanggungjawabkan
dengan baik antara lain berupa;
i. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tapos
ii. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
iii. Standar Operasional Prosedur (SOP)
iv. Dokumen lain yang dibutuhkan;
e) RPK bulanan dibuat sesuai contoh sebagai berikut;
 FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UPTD PUSKESMAS TAPOS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNGVOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANA PELAKSANA
AN AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1
2
3
4
5

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tapos
TTD

………..
NIP.

 Naskah Dinas Perencanaan Tahunan UPTD Puskesmas Tapos dilengkapi dengan

Naskah Dinas Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) & Pengawasan, Pengendalian,
dan Penilaian Kinerja (P3), naskah dinas tersebut sebagai berikut :
a) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa notulen Lokakarya
Mini bulanan pertama dengan susunan acara sebagai berikut;

JADWAL ACARA LOKAKARYA MIMINI BULANAN PERTAMA

09.30 – 10.00 WIB Pembukaan Kepala UPTD
Puskesmas Tapos
10.30 – 11.15 WIB Dinamika Kelompok Kepala UPTD Puskesmas
Tapos +staf
11.15 – 12.15 WIB Pengenalan Kebijakan dan Kepala UPTD
Program Baru Puskesmas Tapos +staf
12.15 – 13.15 WIB Istirahat
13.15 – 14.00 WIB Paparan RPK tahunan UPTD Kepala UPTD
Puskesmas Tapos Puskesmas Tapos/staf
14.00 – 15.45 WIB  Analisa beban kerja Kepala UPTD
 Pembagian tugas dan daerahPuskesmas Tapos/staf
binaan
 Penyusunan RPK bulanan
berikutnya
 Penyusunan bahan
Musrenbang kelurahan
 Penyusunan RUK untuk tahun
selanjutnya
15.45 – 16.00 WIB Kesepakatan untukKepala UPTD
melaksanakan rencana kerjaPuskesmas Tapos
baru
16.00 – 16.15 WIB Penutup Kepala UPTD
Puskesmas Tapos

b) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa notulen Lokakarya

Mini Bulanan Rutin dengan susunan acara sebagai berikut;
JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI BULANAN RUTIN

10.00 – 10.30 WIB Pembukaan Kepala UPTD Puskesmas

Tapos
10.30 – 11.15 WIB Pengenalan Program Baru Kepala UPTD Puskesmas
Tapos +staf
11.15 – 12.15 WIB Inventarisasi kegiatan bulan lalu Pimpinan rapat
12.15 – 13.15 WIB Istirahat
13.15 – 14.00 WIB Analisa masalah dan pemecahan Pimpinan rapat
14.00 – 15.30 WIB  Penyusunan RPK bulananPimpinan rapat
berikutnya dan pembagian tugas
bulan yang akan dating
 Penyusunan bahan untuk
lokakarya mini tribulanan
15.30 – 15.45 WIB Kesepakatan untuk melaksanakanKepala UPTD Puskesmas
rencana kerja baru Tapos
15.45 – 16.00 WIB Penutup Kepala UPTD Puskesmas
Tapos

c) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa notulen Lokakarya Mini
Tribulanan Pertama dengan susunan acara sebagai berikut:

JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN PERTAMA

09.00 – 09.15 WIB Pembukaan Camat

09.15 – 10.00 WIB Dinamaika kelompok Tim
10.00 – 10.15 WIB ISTIRAHAT
10.15 – 11.15 WIB Kegiatan masing-masng sector Camat
dalam mengembangkan peran
serta masyarakat
11.15 – 12.15 WIB Inventarisasi peran bantu masing- Sektor terkait
masing sector
12.15 – 13.00 WIB Istirahat
13.00 – 13.45 WIB Analisa hambatan dan masalahSektor terkait
dalam peran bantu masing-masing
sector
13.45 – 14.15 WIB Pembagian masing-masing sector Camat
14.15 – 14.45 WIB Perumusan rencana kerja masing-Sektor terkait
masing dalam 3 bulan yang akan
dating
14.45 – 15.00 WIB Kesepakatan dan penutupan Camat
 d) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa notulen dengan
susunan acara Lokakarya mini Tribulanan Rutin sebagai berikut;

JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN RUTIN

09.00 – 09.15 WIB Pembukaan Camat
09.15 – 10.00 WIB Dinamaika kelompok Tim
10.00 – 10.15 WIB ISTIRAHAT
10.15 – 11.15 WIB Kegiatan masing-masing sektor Camat
dalam mengembangkan peran
serta masyarakat
11.15 – 12.15 WIB Inventarisasi peran bantu masing- Sektor terkait
masing sektor
12.15 – 13.00 WIB Istirahat
13.00 – 13.45 WIB Analisa hambatan dan masalahSektor terkait
dalam peran bantu masing-masing
sektor
13.45 – 14.15 WIB Pembagian masing-masing sektor Camat
14.15 – 14.45 WIB Perumusan rencana kerja masing-Sektor terkait
masing dalam 3 bulan yang akan
datang
14.45 – 15.00 WIB Kesepakatan dan penutupan Camat

e) engawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja (P3) Naskah Dinas

berupa penyajian hasil analisis Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Tapos
(PKP) dilaporkan sesuai template yang ditentukan oleh Dinas Kesehatan
Kota Depok.

4. Pedoman dan Panduan Pelayanan/Upaya/Program UPTD Puskesmas Tapos

a. Pedoman pelayanan UPTD Puskesmas Tapos adalah kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pelayanan dan
upaya/ program kegiatan UPTD Puskesmas Tapos.
b. Panduan pelayanan UPTD Puskesmas Tapos adalah ketentuan dasar yang
memberikan arah langkah-langkah yang harus dilakukan pada satu unit
pelayanan atau satu pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Tapos.
c. Pedoman dan panduan pelayanan/Upaya/Program UPTD Puskesmas Tapos
harus memiliki ketetapan dalam bentuk keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Tapos untuk pemberlakuannya, isi pedoman sebagai lampiran penetapan Kepala
UPTD Puskesmas Tapos.
d. Sistematika penyusunan pedoman pelayanan UPTD Puskesmas Tapos Tapos
terlampir.
e. Sistematika penyusunan panduan pelayanan/kegiatan UPTD Puskesmas Tapos
terlampir.
f. Sistematika pedoman dan panduan pelayanan UPTD Puskesmas Tapos dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan sesuai perundang-undangan
yang berlaku.
5. Kerangka Acuan Kegiatan/Program UPTD Puskesmas Tapos
a. Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas Tapos sesuai dengan standar yang berlaku.
b. Kerangka acuan program tidak berbeda dengan kerangka acuan kegiatan harus
memuat kegiatan yang jelas tujuan dan kegiatan- kegiatan yang akan dilakukan,
dan memuat kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam satu program dalam
1 (satu) tahun.
c. Susunan kerangka acuan kegiatan/ dan program di UPTD Puskesmas Tapos
Tapos dengan format terlampir.
a) Kerangka Acuan Kegiatan untuk Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
penyerapanan anggaran kegiatan sesuai DPA di Dinas Kesehatan Kota
Depok, penggunaan di UPTD Puskesmas Tapos di sesuaikan dengan
pelaksanaan kegiatan dan ketetapan Kepala UPTD Puskesmas Tapos
b) Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa Kop Dinas Kesehatan atau Kop UPTD Puskesmas Tapos.

6. Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan upaya
pelayanan dan kegiatan di UPTD Puskesmas Tapos, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah, SOP
memiliki beberapa bagian terdiri dari :
1) Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan (SOP AP) adalah
operasional prosedur dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2) Administrasi pemerintah adalah pengelolaan proses pelaksanaan tugas dan
fungsi pemerintahan yang dijalankan oleh organisasi pemerintah.
3) SOP Administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan tidak
rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orang aparatur atau
pelaksana dengan lebih dari satu peran atau jabatan.
4) SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang
dilakukan oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau
jabatan.
c. SOP yang digunakan di UPTD Puskesmas Tapos Tapos berdasarkan sifat
kegiatan adalah SOP Teknis, dengan dicirikan sebagai berikut :
1) Pelaksana kegiatan berjumlah satu orang atau satu kesatuan tim kerja atau
satu jabatan meskipun dengan pemangku yang lebih dari satu.
 2) Berisi langkah rinci atau cara melakukan pekerjaan atau langkah detail
pelaksanaan kegiatan.
d. Dasar penentuan format penyusunan SOP yang akan dipakai oleh suatu
organisasi adalah:
1) Berapa banyak keputusan yang akan dibuat dalam suatu prosedur.
2) berapa banyak langkah dan sub langkah yang diperlukan dalam suatu
prosedur.
3) Siapa yang dijadikan target sebagai pelaksana SOP.
4) Apa tujuan yang ingin dicapai dalam pembuatan SOP ini.
e. Format terbaik SOP adalah format yang sederhana dan dapat menyampaikan
informasi yang dibutuhkan secara tepat serta memfasilitasi implementasi SOP
secara konsisten sesuai dengan tujuan penyusunan SOP.
f. Format SOP Teknis di UPTD Puskesmas Tapos Tapos disusun sebagai berikut :
1) Format penulisan kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman selanjutnya
tanpa menggunakan kop heading. Kop heading menggunakan logo
pemerintah kota Depok.
2) Komponen SOP;
a) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain;
i. Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya;
ii. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
c) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Kepala UPTD Puskesmas Tapos atau Kepala UPTD
yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram alir/bagan alir (Flow Chart) ;
i. Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP;
ii. Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
 penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk
tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat;
iii. Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak;
iv. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

v. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol
balok.
g) Unit terkait
h) Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
i) Format SOP di UPTD Puskesmas Tapos Tapos terlampir.
j) Tata Naskah dalam penyelenggaraan administrasi dan manajemen pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan di UPTD Puskesmas Tapos :
 1. Surat Tugas, template Surat Tugas UPTD Puskesmas Tapos sebagai berikut :
TEMPLATE SURAT TUGAS UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
Kop surat
UPTD PUSKESMAS TAPOS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

2. Nota
SURAT PERINTAH TUGAS Dinas,
NOMOR : … / ……………………
Dasar : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas
Tapos…………:
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 (NAMA) (PANGKAT)/ (JABATAN)

(NIP) (GOL)

Untuk : …………………………….., yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : ........................................

NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap&gelar
Pangkat
NIP.
template Nota Dinas di UPTD Puskesmas Tapos dapat mengikuti template Dinas
Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :

TEMPLATE NOTA DINAS UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

Kop surat
 DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................................
..................................................................................................................
NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap&gelar
Pangkat
NIP.

3. Surat Undangan, template Surat Undangan UPTD Puskesmas Tapos sebagai

berikut :

Kop surat
TEMPLATE SURAT UNDANGAN UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPOS
Jl. Raya Tapos No.85 Rt.02/12 Kel.Tapos Kec.Tapos
Telp.(021)8762908, Email:
uptdpuskesmastapos02@gmail.com
Kota Depok 16457

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. .................................................
Perihal : Undangan
…………. di
‘ .............................

(Alinea Pembukaan)...............................................
...........................................................................................
...........................................................................................
(Alinea Isi)……….....................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
………………………………………………………………….
(Alinea Penutup) ……………………………………...
…………………………………………………………………..
NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap&gelar
Pangkat
NIP.

4. Lembar Disposisi, template lembar disposisi UPTD Puskesmas Tapos dapat

mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :
TEMPLATE LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari Diterima Tgl:

No. Agenda
No. Surat Sifat:
Tgl. Surat Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................ Tanggapan dan saran
......................................... Proses lebih lanjut
......................................... Koordinasi/konfirmasika
Dan seterusnya n

NAMA JABATAN
Paraf dan Tanggal

NAMA

Catatan :

5. Memo, template memo UPTD Puskesmas Tapos dapat mengikuti template Dinas
Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :
TEMPLATE MEMO

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

MEMO

Dari :
kepada :

ISI :……….
…………………………………………………........................ ..............................
...........................................................................................................................
.........................................................................

Depok, ...........................
NAMA JABATAN,

(Tanda Tangan atau paraf

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.

6. Surat Perjanjian, template surat perjanjian UPTD Puskesmas Tapos dapat

mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :
TEMPLATE SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : .............../.................../...................
NOMOR : .......................................................

TENTANG
.............................................................................

Ada hari ..............., Tanggal .............., Bulan ................. Dan Tahun…,

bertempat di .........................., kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. .....................................................................................................................
.........................................................................PIHAK KE I
2. .....................................................................................................................
.........................................................................PIHAK KE II
Pasal ......
...........................................................................................................
(isi perjanjian)
Pasal ......
............................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN
materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-saksi :
1. .................................. (tandatangan)
2. Dst ............................ (tandatangan)

7. Surat Pengantar, template surat pengantar UPTD Puskesmas Tapos :

 TEMPLATE SURAT PENGANTAR UPTD PUSKESMAS
TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK Kop surat

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPOS
Jl. Raya Tapos No. 85 R. 02/ 12 Kel. Tapos Kec. Tapos
Telp. (021) 8762908 Email : uptdpuskesmastapos02@gmail.com
Kota Depok 16457

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth....…………………….
di -
………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR………

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal :

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar Pangkat

Pangkat
NIP NIP
 8. Surat Pengumuman, template pengumuman UPTD Puskesmas Tapos dapat
mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :

TEMPLATE SURAT PENGUMUMAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

PENGUMUMAN
NOMOR……………………….
TENTANG
................................................................................
..................................................................................

................................................................................................................
....................................................................................................... .................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
................................................................. .....................................................
...........................................................................................................................
.......................................

Ditetapkan di .........................
Pada tanggal .........................
NAMA JABATAN

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 9. Laporan Kegiatan, template laporan kegiatan UPTD Puskesmas Tapos dapat
mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :

TEMPLATE LAPORAN KEGIATAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

LAPORAN
TENTANG
.............................................……………………….
I) Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan hukum
C. Maksud dan tujuan
II) Kegiatan yang dilaksanakan
A. Cara melaksanakan kegiatan
B. Sasaran
C. Jadual pelaksanaan kegiatan
D. Indikator keberhasilan
III) Hasil yang dicapai
IV) Kesimpulan dan saran
V) Penutup

Dibuat di ...........
Pada tanggal..............
NAMA JABATAN

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 10. Telaahan staf UPTD Puskesmas Tapos, template telaahan staf UPTD
Puskesmas Tapos :

TEMPLATE TELAAHAN STAF UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS TAPOS TAPOS
Jl. Raya Tapos No. 85 R. 02/ 12 Kel. Tapos Kec. Tapos
Telp. (021) 8762908 Email : uptdUPTD Puskesmas
Tapostapos02@gmail.com
Depok 16457

TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

NAMA JABATAN,

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 11. Berita acara UPTD Puskesmas Tapos, template berita acara UPTD Puskesmas
Tapos :

TEMPLATE BERITA ACARA UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPOS Kop surat
Jl. Raya Tapos No.85 Rt.02/12 Kel.Tapos Kec.Tapos
Telp.(021)8762908,
Email:uptdpuskesmastapos02@gmail.com
Kota Depok 16457

BERITA ACARA
NOMOR……………………….

Pada hari ini, tanggal...... bulan ...tahun .., kami masing-masing :

1. (Nama pejabat)..(NIP&jabatan),selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
dan
2. (pihak lain).., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,telah melaksanakan
3. ...........................................................................................................
4. Dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ...............................

Dibuat di .............

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan
Tanda Tangan

Nama Lengkap
 12. Surat rekomendasi UPTD Puskesmas Tapos, template surat rekomendasi UPTD
Puskesmas Tapos sebagai berikut :

TEMPLATE SURAT REKOMENDASI UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS TAPOS TAPOS
Jl. Raya Tapos No. 85 R. 02/ 12 Kel. Tapos Kec. Tapos
Telp. (021) 8762908 Email : uptdUPTD Puskesmas
Tapostapos02@gmail.com
Depok 16457

REKOMENDASI
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi……………………………………………………..
………………………………………………………………………….kepada :
Nama :
Alamat :
(Keterangan lain dapat dicantumkan)

(Alinea Penutup)…………………………………………………..

NAMA JABATAN

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 13. Notulen UPTD Puskesmas Tapos, template notulen UPTD Puskesmas Tapos
sebagai berikut :

TEMPLATE NOTULEN UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS TAPOS
Jl. Raya Tapos No.85 Rt.02/12 Kel.Tapos Kec.Tapos
Telp.(021)8762908, Email:
uptdpuskesmastapos02@gmail.com
Kota Depok 16457

NOTULEN

Sidang/Rapat : ………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………...........
Waktu Sidang/rapat : ……………………………………………….
Acara : 1. ………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat : ……………………………

Sekretaris : ……………………………
Pencatat : …………………………….
Peserta Sidang/Rapat: 1. …………………………
2.dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………….
2. Pembahasan : ………………………………………………….
3. Peraturan : ………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP dan gelar

Pangkat
NIP.
 14. Daftar hadir UPTD Puskesmas Tapos, template daftar hadir UPTD Puskesmas
Tapos sebagai berikut :

TEMPLATE DAFTAR HADIR UPTD PUSKESMAS TAPOS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS TAPOS
Jl. Raya Tapos No.85 Rt.02/12 Kel.Tapos Kec.Tapos
Telp.(021)8762908, Email:
uptdpuskesmastapos02@gmail.com
Kota Depok 16457

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Jenis Instansi Tanda
No Nama Kelamin Jabatan
Tangan
1 2 3 4 5 6

Depok, ……………………
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
k) Tata Naskah Dinas Elektronik (TNDE)
1. Penggunaan Tata Naskah Dinas Elektronik (TNDE) Bentuk TNDE di
UPTD Puskesmas Tapos terdiri dari :
a. Naskah Dinas Elektronik arahan
b. Naskah Dinas Elektronik korespodensi
c. Laporan Elektronik
d. Naskah Dinas Elektronik lainnya
2. Ketentuan, format, desain sistem dan spesifikasi sistem TNDE di UPTD
Puskesmas Tapos di atur oleh perundang-undangan yang berlaku dan
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tapos.
3. Pengelolaan TNDE terkait dengan data pasien di pelayanan dapat
memperhatikan kerahasiaan data tersebut.
 BAB III
PENGESAHAN DAN PENGENDALIAN NASKAH DINAS
DI UPTD PUSKESMAS TAPOS

A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana Harian

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.
3. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
4. Plt. sebagaimana pada point 3 di angkat dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
atau Keputusan Wali Kota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
5. Plt. sebagaimana dimaksud pada point 3 bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
6. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
7. Plh sebagaimana dimaksud pada point 6 diangkat dengan Keputusan Kepala
Perangkat Daerah atau Keputusan Wali Kota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
8. Plh sebagaimana dimaksud pada point 6 mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas
naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

B. Paraf
4. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf oleh KA TU atau Pejabat yang berwenang.

C. Penulisan nama
1. Penulisan nama Kepala UPTD Puskesmas Tapos atau Pejabat lainnya :
a. Gelar.
b. Nomor induk pegawai.
c. Pangkat.

D. Penandatanganan
1. Kepala UPTD/UPTD Puskesmas Tapos menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat, terdiri atas :
a. Surat biasa
b. Surat perintah
c. Surat perjanjian
d. Surat perintah tugas
 e. Surat perintah perjalanan dinas
f. Surat kuasa
g. Surat undangan
h. Surat keterangan melaksanakan tugas
i. Surat panggilan
j. Keputusan Kepala unit
k. Nota dinas
l. Nota pengajuan konsep naskah dinas
m. Lembar disposisi
n. Telahaan staf
o. Pengumuman
p. Laporan
q. Rekomendasi
r. Berita acara
s. Memo
t. Daftar hadir
2. Kepala UPTdD atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagai berikut :
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Nota dinas
e. Daftar hadir
E. Penggunaan tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
hitam.
F. Stempel
4. Stempel berbentuk lingkaran.
5. Ukuran stempel yang digunakan oleh UPTD Puskesmas Tapos mengikuti ketentuan
dari Dinas Kesehatan Kota Depok sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
6. Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPTD/ UPTD Puskesmas Tapos adalah
Kepala UPTD/ UPTD Puskesmas Tapos atau pejabat yang diberi wewenang.
7. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
8. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap perangkat
daerah/UPTD/UPTD Puskesmas Tapos.
9. unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggungjawab atas penggunaan
stempel.
G. Kop dan Sampul Naskah Dinas
1. Kop naskah dinas Perangkat Daerah/UPTD/UPTD Puskesmas Tapos memuat
sebutan Pemerintah Daerah Kota Depok, nama Perangkat Daerah alamat, nomor
telepon, nomor facsimile, website, e-mail dan kode pos.
2. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Tapos atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Tapos berbentuk empat persegi panjang.
4. Ukuran dan jenis kertas sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Tapos diatur oleh
Dinas Kesehatan Kota Depok atau berdasarkan perundang-undangan yang berlaku.
H. Penyimpanan dokumen :
a. Dokumen Induk
a) Dokumen asli.
a) Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tapos Tapos dan diverifikasi oleh
Ka TU
b) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
c) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
b. Dokumen Terkendali
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
a) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
b) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
c) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” dengan warna tinta
ungu
c. Dokumen Tidak Terkendali
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
UPTDUPTD Puskesmas Tapos Kecamatan Tapos.
b) Digunakan untuk keperluan insidentil.
c) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”
dengan warna tinta biru.
d. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab sekretariat
pengendalian dokumen dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kadaluarsa / tidak berlaku
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dengan tinta warna merah dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
 I. Ketentuan Penomoran Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan :
Kode Klasifikasi Surat/XXX/Kpts/Tapos/MM/YYYY
XXX : nomor urut dokumen
MM : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur:
XXX/SOP-1,2 atau 3/MM/YYYY
XXX : nomor urut dokumen
SOP-1,2 atau 3 : kode singkatan SOP
MM : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
a) Undang-Undang : UU-[XX]
b) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
d) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
e) Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
J. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
K. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
L. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
e. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.
f. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
g. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan.
h. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
i. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
j. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
k. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
 BAB IV
PENUTUP

A. Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Tingkat UPTD Puskesmas Tapos menjadi
acuan bagi UPTD Puskesmas Tapos dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas, kegiatan dan pelayanan.
B. Tata naskah yang diatur dalam ketetapan ini termasuk Tata Naskah Dinas Elektronik
(TNDE) mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, terutama
keterkaitan dengan data pasien dengan memperhatikan kerahasiaan data tersebut.

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS

dr. TRISNA SETIAWAN, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 119640114 199010 1 001
 KOP Surat
UPTD
Contoh Draf Puskesmas
1 Draf SK Tapos

PEMERINTAH KOTA DEPOK sesuai

dengan Tata
DINAS KESEHATAN
Naskah
UPTD PUSKESMAS TAPOS Dinas Di
Jl. Raya Tapos No.85 Rt.02/12 Kel.Tapos Kec.Tapos Lingkungan
Telp.(021)8762908, Email: uptdpuskesmastapos02@gmail.com Pemerintah
Kota Depok 16457 Kota Depok

KEPUTUSAN
Judul
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS (kepala)
Nomor
kebijakan NOMOR : 440/Nomor Urut/Kpts/Tapos/Bulan/2022
Font: Arial 11
sesuai dengan
pt
sistem
penomoran Spasi 1,5
TENTANG
Surat Keputusan Keseluruhan
di UPTD
………………………………… huruf
Puskesmas DI UPTD PUSKESMAS TAPOS kapital.,
Tapos, hruruf huruf
dan angka ditebalkanl
ditebalkan KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS,
Rata tengah
(center).

Menimbang : a. Bahwa………………………………………………………………
……………………………………………………………………...;

b. Bahwa………………………………………………………………
………………………………………………………………….….;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Tentang ………………di UPTD Puskesmas Tapos;

Mengingat : 1. …………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………;

2. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….;

3. Dst

baca titik dua ( : )

abjad a, b, dst.
ca titik koma(;)

hierarki tata perundangan

kapital dan diakhiri dengan
 MEMUTUSKAN : Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt,
Menetapkan : Spasi 1,5
Batang tubuh diktum Keseluruhan huruf kapital dan ditebalkan
KESATU : ……...………………………………;
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
KEDUA : Dst
capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . )
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan bila ada
perubahan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;

Diktum Menetapkan
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum

Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ) ;

Penandatanganan Ditetapkan di : Depok

Font: Arial 11 pt Pada Tanggal : ……………….. 2022
Spasi 1,5
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis bererta gelar dan pangkat serta NIP.
Font: dr.TRISNA SETIAWAN, M.Kes
Arial 11 pt Pembina Utama Muda
Spasi 1,5 NIP. 19640114 199010 1 001
Semua dengan huruf kapital dan ditebalkan
 Lampiran LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
Font: Arial 11 pt PUSKESMAS TAPOS
Spasi 1, 5
Keseluruhan huruf NOMOR : 445/……./Kpts/TPS/…/…
kapital. TENTANG : ………………………
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan 2 spasi
perihal lampiran harus
sesuai dengan judul
(kepala).
A. …………………………………..
1. ……………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………

Isi Lampiran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1, 5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan
Font: KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS,
Arial 11 pt
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital. TRISNA SETIAWAN
 2 Draf Surat Tugas Rapat/Platihan

JUDUL SOP

: Nomor Urut/SOP-1 atau 2 atau 3/ Bulan/

No. Dokumen
Tahun
SOP No. Revisi : ..............................
Tgl. Terbit : .............................
HALAMAN : ..............................
UPTD Nama Ka UPTD
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala UPTD
TAPOS NIP:....................

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Unit terkait
3 Panduan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS

NOMOR : 440/Nomor Urut/Kpts/Tapos/Bulan/2022
TANGGAL : …………………………………..……2022

PANDUAN…………………………………..
Sistematika
BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

BAB I
DEFINISI

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS,

dr.TRISNA SETIAWAN, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 199010 1 001
 4 Pedoman

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS

NOMOR : 440/Nomor Urut/Kpts/Tapos/Bulan/2022
TANGGAL : …………………..……………………2022

PEDOMAN…………………………………..
Sistematika

BAB I PENDAHULUAN
G. Latar Belakang
H. Tujuan
I. Sasaran
J. Ruang Lingkup
K. Batsan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

M. Denah Ruangan
N. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

………………………………………………………………………………………………………
….............
………………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPOS

dr.TRISNA SETIAWAN, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640114 199010 1 001
5 Kerangka Acuan Kerja
PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPOS
Jl. Raya Tapos No.85 Rt.02/12 Kel.Tapos Kec.Tapos
Telp.(021)8762908, Email: uptdpuskesmastapos02@gmail.com
Kota Depok 16457

KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM

…………………………………..

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan
i. Pencatatan, Laporan dan Evaluasi Kegiatan
Mengetahui,

Kepala Puskesmas….... Penanggung Jawab Program/Kegiatan

TTD TTD

NAMA NAMA
NIP…………………….. NIP………………………