PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DILUMIL
Dilumil, Desa Lamaksenulu,kecamatan Lamaknen
Telepon : 082 235 255 322 ,Email :puskesmasdilumil@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DILUMIL
NOMOR :PUSK. DLM/006/SK/ADMEN/I/2019
TENTANG
FORMAT/TATA NASKAH,KEBIJAKAN,PEDOMAN,PANDUAN DAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS DILUMIL
BAB 1
A. Latar Belakang
Dalam upaya mewujudkan Visi UPTD Puskesmas Dilumil menjadi Puskesmas dengan
Pelayanan Prima Bagi Masyarakat, Peningkatan kualitas pelayanan UPTD Puskesmas
Dilumil harus selalu diupayakan. Hal tersebut karena Puskesmas dengan pelayanan yang
baik akan menjadi tempat yang baik pula untuk menangani pelanggan dengan lebih baik.
Pedoman Tata Naskah disusun dengan mengacu assessmen Akreditasi Fasilitas Tingkat
Pertama Tahun 2019.
B. Maksud dan tujuan
1. Maksud
Pedoman penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil ini adalah digunakan
sebagai acuan bagi pegawai di lingkungan UPTD Puskesmas Dilumil dalam
menyusun tata naskah yang sesuai dengan standard akreditasi, sehingga dicapai
kesamaan pengertian dalam penatalaksanaan system pendokumentasian.
2. Tujuan
Pedoman penyusunan dokumen regulasi UPTD Puskesmas dilumil bertujuan untuk
menyeragamkan penatalaksanaan system dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil, serta
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi organisasi.
C. Azas
Penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas dilumil menganut azas tata naskah
dinas,yaitu:
1. Efektif dan efisien
Penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas dilumil dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan bahasa Indonesia yang baik, dan lugas, serta
penerapannya.
2. Baku
Dokumen diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan
sejak proses penyusunan hinngga penerapan dilapangan

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

1
 3. Pertanggungjawaban
Penyusunan dokumen dapat dipertanggungjawabkan dari segi prosedur, kewenangan
dan keabsahan
4. Aman
Dokumen di UPTD Puskesmas dilumil harus aman secara fisik dan substansi/ isi,
serta terkendali sejak proses penyusunan, pengabsahan, pendistribusian, pemberkasan,
hingga pengarsipan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas dilumil ini meliputi
peraturan tentang prinsip, tata naskah, jenis , format,prosedur ,system penomoran, dan
pendistribusian dokumen di UPTD Puskesmas dilumil serta identitas unit kerja.
E. Pengertian
1. Akreditasi adalah pengakuan terhadap suatu lembaga yang diberikan oleh badan yang
berwenang setelah dinilai bahwa lembaga itu memenuhi syarat kebakuan dan criteria
tertentu.
2. Bahasa Indonesia yang baik dan benar adalah bahasa Indonesia yang digunakan sesuai
dengan konteks situasinya dan sekaligus sesuai pula dengan kaidahnya. Kaidah bahasa
baku meliputi tata tulis (ejaan), tata bentukan kata dan pilihan kata, tata kalimat,
maupun tata paragraph
3. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak
(tentang pemerintahan, organisasi, dsb); pernyataan cita- cita, tujuan , prinsip, atau
maksud sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran;
garis haluan.
4. Identitas unit kerja adalah kode yang menunjukan nama unit kerja dilingkungan
UPTD Puskesmas dilumil, yang susunannya mengacu pada susunan organisasi dan
tata kerja dilingkungan UPTD Puskesmas dilumil sesuai Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas dilumil
5. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional
termasuk tata letak dan penggunaan lambing, logo, dan cap dinas
6. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur sesuai
ketentuan)
7. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, atau hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,dsb) untuk
menentukan atau melaksanakan sesuatu.
8. Prosedur adalah tahap kegiatan untuk meyelesaikan suatu aktivitas, atau metode
langkah demi langkah secara pasti dalam memecahkan suatu masalah.
9. Standard Operasional prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi /langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau langkah
yan benar dan terbaik berdasarkan kesepakatan berama dalam melaksanakan
berbagaikegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan
berdasarkan standard profesi

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

2
 BAB 2

A. KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH

1. Page Layout
a. Kertas F4, 70 gsm
b. Costum size kertas legal (width 21,59 dan height 35,56 cm)
c. Margin (top: 2, Bottom 2, Left 3, right 2)
d. Jenis tulisan Times New roman
e. Spasi 1,5
2. Kop/ Kepala Surat:
a. SK/ Pedoman/ Kebijakan/ Keputusan, Pemberitahuan, Notulen, Satuan Acara
Penyuluhan, dan Daftar Hadir
- Logo Pemerintah Daerah letaknya ukuran 2,83 x2,24cm
- Tulisan “PEMERINTAH KAB BELU “ ukuran huruf 14
- Tulisan “DINAS KESEHATAN” ukuran huruf 14
- Tulisan “ Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas Dilumil ukuran 16 dibold
- Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf Kapital
(uppercase) dengan ukuran 14 dan ditebal (bold)
b. SOP
- Logo Pemerintah Daerah letaknya sebelah kiri atas ,ukuran 2,83 x2,24cm
- Logo Kesehatan letak sebelah kanan atas ,ukuran 2,83 x2,24cm
- Judul SOP ukuran huruf 12 cm
B. Penulisan “BAB” dan “Judul BAB” letaknya ditengah (center) mengunakan huruf kapital
dan dicetak tebal (bold)
C. Isi Dokumen, Tulisan Menggunakan Huruf Kecil Sesuai Ejaan Yang Disempurnakan
(Sentence Case) Dengan Ukuran Huruf 12 Cm
D. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat kota penetapan dokumen (Belu) dan
tangggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Kepala UPTD Puskesmas
Dilumil). Nama Kepala UPTD Puskesmas Dilumil menggunakan huruf capital dan
Dicetak Tebal Tanpa Gelar , Jabatan Dan Nip serta tidak mengunakan garis bawah
(underline).
E. Lampiran dokumen :
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dilimil
Nomor dokumen: ……..
Tanggal :……......

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

3
B. FORMAT DOKUMEN
1. Kebijakan / KEPUTUSAN
Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD Puskesmas Dilumil
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang.konsideran
yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun lebih awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1
, 2, dan seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( ;)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

4
 (Kepala UPTD Puskesmas dilumil) diakhiri dengan (,) , tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
dilumil.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas dilumil
Format Kebijakan adalah sebagai berikut :
Lambang Daerah hitam putih, ukuran 2,83 x2,24 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS DILUMIL
Desa Lamaksenulu, Kecamatan Lamaknen , Provinsi Nusa tenggara timur
Telepon : ,Email :puskesmasdilumil@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DILUMIL

NOMOR : / / /
TENTANG
…………………………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS DILUMIL
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………..;
b. bahwa ………………………………………………………………..;
c. Dst .
Mengingat : 1. ……………………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………………;
3. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ……………………………………………………………………………
KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : ……………………………………………………………………………
a. ……………………………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………………………
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas DILUMIL

ROBERTUS MARKUS SERAN

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

5
2. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………
A. LATAR BELAKANG……………………………… .
1. Profil Organisasi……………………………
2. Kebijakan Mutu………………………………
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)……………
B. RUANG LINGKUP…………………………………
C. TUJUAN……………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN……
A. PERSYARATAN UMUM………………………
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………
B. FOKUS PADA PELANGGAN………………………
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU………………………
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………
A. UMUM……………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………
C. LUARAN TINJAUAN…………………………………
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA………………………
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA…………
C. INFRASTRUKTUR……………………………………
D. LINGKUNGAN KERJA.................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ………………
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja…………………………………………...
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………
3. Pembelian…………………………………………

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

6
 4. Penyelenggaraan UKM……………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM…...
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………
1. Perencanaan Pelayanan Klinis………………......
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan…………………………..
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis……...
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis…………………
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien………...
6. Analisis dan Tindak Lanjut…………………………………
7. Penerapan Manajemen Resiko……………………………
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI..........................................................
BAB VIII Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas kesehatan Provinsi/Kabupaten, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

7
 e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisa data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (plan Of Ation)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III. Indikator dan standard kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisa kinerja : menganalisis fakto pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Perencanaan pencapaian kinerja lima tahunan
A. Program kerja dan kegiatan: berisi program- program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
a. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,seminar,workshop, dan
sebagainya.
b. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat- alat kesehatan, dan
sebagainya
c. Program kerja pengembangan manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD puskesmas Dilumil
2. Langkah – langkah Penyusunan rencana kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

8
 c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

9
 Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+2). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasli kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-2) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan januari tahun berjalan
(H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan januari tahun berjalan dalam forum
lokakarya mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim penyusunan PTP
yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang
dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim
.data – data tersebut mencakup data umum dan data khusu (penilaian kinerja
Puskesmas)

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

10
 3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah= langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2012.
5. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Sehingga
adapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

11
 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dibuat sesuai dengan materi/ isi panduan.
selain menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas Dilumil atau bagian Tata Usaha Puskesmas
Dilumil.
6. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas.
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan tujuan dari tiap – tiap kegiatan yang akandilakukan.
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Mencakup hal- hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/
kegiatan.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

12
 b. Latar belakang
Latar belakang merupakan alas an mengapa program disusun dan sebaiknya
dilengkapi dengan data- data sehingga alas an diperlukan program tersebut lebih
kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Keluaran yang diharapkan
keluaran yang diharapkan adalah meyangkut harapan dan haluaran yang akan
dicapai dalam pelaksanaan kegiatan.
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Membuat langkah- langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tujuan
program/kegiatan tercapai.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan- tujuan kegiatan. Sasaran program / kegiatan menunjukan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Hal- hal yang perlu diperhatikan
dalam penyusunan sasaran program adalah sebagai berikut :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada
suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

13
 kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan gantt.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaa
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
j. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.
7. Standar Prosedur Operasional (SOP)
Terdapat beberapa pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan no.035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang digunakan oleh petugas sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (susilo,2003)
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah proses yang melibatkan lebih dari

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

14
 satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut,
serta dapat ditelusuri hasilnnya.
4. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protocol klinis, algoritma/ clinical
pathway.
Dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur” (SOP)sebagaimana tercantum
dalam Permenpan nomor 35 tahun 2012.
1. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat
a. Memenuhi persyaratan standard pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
3. Format SOP.
a. Format SOPdibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
b. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop / heading SOP
JUDUL SOP
No dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman : 1/3

UPTD
PUSKESMAS TTD Robertus M. Seran,SKM
DILUMIL NIP:198212 10200904 1 004

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

15
 Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan Kop/ Heading.

2) Komponen SOP
1. pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan 1
2
Dst
4. Referensi 1
2
Dst
5. Prosedur 1
2
dst
6. Langkah- langkah 1
2
dst
7. Diagram alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1
2
dst
9. Unit terkait 1
2
dst
10. Dokumen terkait 1
2
dst
11. Rekam historis perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

3) Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
c. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten dan lambang Puskesmas,
nama organisasiadalah nama unit kerja,sebelah kanan atas,berwarna hitam putih,
ukuran 2,83x 2,24 cm. sedangkan untuk Klinik lambang Puskesmas ditempatkan
pada sebelah kanan atas,berwarna dan ukuran 2,83x2,24cm.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
a) Headinghanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas Dilumil diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah Kabupaten Belu

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

16
 c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UTPD Puskesmas Dilumil, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka. Contoh :
dokumen baru diberi 0, dokumen revisi pertama diberi angka 1 dan
seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman untuk
SOP tersebut (missal 1/5), namun pada setiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua :2/5, halaman terakhir: 5/5
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas Dilumil
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP :
a) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas Dilumil yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Prosedur : berisi kegiatan persiapan berupa sarana dan prasarana yang
menunjang pelaksanaan kegiatan
f) Langkah- langkah :bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
g) Diagram alir : prosedur maupun instruksi kerja dengan menggunakan bagan
alir klegiatan.
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

17
 (1) Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol. Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
ya

o Keputusan :

?
Tidak
o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

(3) Cara pengambilan Flow cahrt dengan menggunakan aplikasi Microsoft

Office Visio
h) Hal – hal yang perlu diperhatikan : memperhatikan hal-hal yang termaksud
dalam indicator mutu /sasaran mutu klinis dan
i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
j) Dokumen terkait : berisi dokumen- dokumen terkait atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
k) Rekam historis perubahan: memuat hal-hal yang dirubah, isi yang diubah dan
tangggal pemberlakuan SOP setelah diubah.
8. Syarat penyusunan SOP :
1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.Subjek, predikat dan objek harus
jelas.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

18
 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
9. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dapat dilakukan isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian
langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/ cek list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
d) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
e) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

(1) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator
unit kerja/ program.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

19
 (b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
(2) Pemberlakuan SOP.
Semua SOP wajib dibuatkan surat keputusan (SK) pemberlakuan, namun
apabila satu kriteria lebih dari satu kriteria cukup dibuatkan satu SK.
8. Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil
Tujuan Pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi penyusunan dan perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assessment, dan disesuaikan dengan
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas dan peraturan Bupati Dilumil
tentang Tata naskah dinas.
b. Penyusunan dokumen
Kepala Subag Tata Usaha UPTD Puskesmas Dilumil dan penanggung jawab UKM dan
UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim Akreditasi UPTD Puskesmas Dilumil dengan
mekanisme sebagai berikut:
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu dan
AKreditasi
2) Fungsi Tim mutu dan Tim Akreditasi Puskesmas dalam penyusunan dokumen adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik deri segi bahasa maupun penulisan
b) Menggkoordinir pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang
tindih dokumen antar unit
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Dilumil
3) Pengesahan dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Dilumil
4) Sosialisasi dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

20
 5) Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala UPTD Puskesmas Dilumil menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai
pengendali Dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
(1) semua dokumen harus diberi nomor
(2) UPTD Puskesmas Dilumil membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah UPTD Puskesmas Dilumil
(3) pemberian nomor sesuai dengan tata naskah UPPTD Puskesmas Dilumil
dengan system digit
(4) pemberian nomor dilakukan secara terpusat
b) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
(1) Tata cara pendistribusian dokumen
(2) distribusi harus memakai ekspedisi
(3) distribusi dokumen bias untuk unit kerja dan juga untuk seluruh unit kerja
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen perlu perubahan dan mengisi format
usulan penambahan/ penarikan dokumen
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6) Tata cara penyimpanan dokumen
a) dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani)
disimpan di bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Dilumil
b) dokumen foto copy disimpan dimasing- masing unit dimana dokumen tersebut
digunakan. Dan bila tidak berlaku lagi maka unit wajib mengembalikan
dokumen tidak berlaku tersebut pada Tim Mutu atau Bagian tata Usaha.
c) dokumen di unit Puskesmas Dilumil diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana
7) Penataan dokumen
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
berdasar masing- masing bab dengan diurutkan setiap keriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
8) Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b) Setiap kali perubahan seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus dicatat pada riwayat perubahan dokumen

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

21
 d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
9. Rekam Implentasi
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan UPTD Puskesmas dilumil dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendalikan.
UPTD Puskesmas dilumil menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

22
 BAB 3
PENUTUP
Dalam penyusunan dan penerapan kebijakan, pedoman/panduan.standar operasional prosuder dan
program selain diperlukan komitmen kepala UPTD Puskesmas Dilumil , juga seluruh staf untuk
mampu dan mau menyusun dokumen serta penerapannya.
Prinsip dari dokumen akreditasi UPTD Puskesmas dilumil adalah “TULIS YANG
DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA.
Dengan tersusunnya Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi dan tata Naskah UPTD
Puskesmas dilumil ini dapat dijadikan acuan dan keseragaman dalam menyusun dokumen pada
unit kerja UPTD Puskesmas DILUMIL

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

23
Lampiran 1
Format Undangan
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS DILUMIL
Jalan:......................,Dilumil ,Desa Lamaksenulu, Provinsi Nusa tenggara timur
Telepon : ,Email :puskesmasdilumil@gmail.com
Dilumil
Nomor : ……. Kepada
Sifat : Mmm
Lampiran : Mmm Yth.mmmmmmmmmm
Perihal : UNDANGAN di-
mmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : mmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEPALA UPTD PUSKESMAS DILUMIL

Robertus Markus Seran,SKM

NIP
Catatan :

1. Mmmmm
2. Mmmmm

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

24
Lampiran 2

C. Format Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS DILUMIL
Jalan:......................,Dilumil ,Desa Lamaksenulu, Provinsi Nusa tenggara timur
Telepon : ,Email :puskesmasdilumil@gmail.com

NOTULEN
RAPAT : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/ Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Panggilan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst.
PIMPINAN RAPAT
Ketua : Mmmmmmmmm
Sekretaris : Mmmmmmmmm
Pencatat : Mmmmmmmmm

Peserta Rapat : 1. Mmmmmmm

2. mmmmmmm
KEGIATAN RAPAT : 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm
1. Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Keputusan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIMPINAN RAPAT
KA.UPTD PUSKESMAS DILUMIL

Robertus Markus Seran,SKM

NIP

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

25
Lampiran 3
D. Satuan Acara Penyuluhan
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS DILUMIL
Jalan:......................,Dilumil ,Desa Lamaksenulu, Provinsi Nusa tenggara timur
Telepon : ,Email :puskesmasdilumil@gmail.com

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Posyandu Lansia

Tempat : …………………….
Hari/Tanggal : …………………….
Waktu : ..............................
1.Tujuan Instruksional Umum
2.Tujuan Instruksional Khusus
3. Sasaran
4. Materi
5. Metode
6.Media
7. Kriteria Evaluasi
A. Kriteria struktur :
B. Kriteria Proses :
C. Kriteria Hasil :
8. Kegiatan penyuluhan
9. Pengorganisasian :
a. Penyaji/Penyuluh
b. Fasilitator
c. Notulen
10. Materi

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

26
Lampiran 4

E. Daftar Hadir
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS DILUMIL
Jalan:......................,Dilumil ,Desa Lamaksenulu, Provinsi Nusa tenggara timur
Telepon : ,Email :puskesmasdilumil@gmail.com
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : MMMMMMMMMMM
Tanggal : mmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmm
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET
PANGKAT TANGAN
1
2
3
4
DST

Dilumil, ……..
KA.UPTD PUSKESMAS DILUMIL

Robertus Markus Seran,SKM

NIP.

Pedoman Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Dilumil

27