BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen dan Tata Naskah Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas
Bayanan.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota,
dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman
tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar operasional prosedur (SOP) , dengan tata penomorannya.

1
 BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi. Penyusunan
regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya
ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Secara umum pembuatan dokumen dibuat dengan aturan pengetikan adalah :
» Kertas yang digunakan adalah kertas ukuran F4 ( Panjang 21,5 cm dan lebar 33 cm ).
» Page Setup Atas 3 cm, bawah 1,5 cm, kiri 3 cm dan kanan 1,5 cm. dan Line Spasi
“single” dengan spacing “before 6 pt” dan “after 6 pt”
» Pada Footer diberi nomor halaman.
» Pembuatan Dokumen Peraturan dan Surat Keputusan menggunakan jenis huruf
“BOOKMAN OLD STYLE” dengan ukuran huruf 12
» Pembuatan Dokumen lainnya seperti Kerangka Acuan, SOP, Surat Tugas dan lainnya
menggunakan jenis huruf “ARIAL” dengan ukuran huruf 12
» Pembuatan Dokumen yang menggunakan Tabel atau kolom ukuran huruf fleksibel
dapat menyesuaikan kebutuhan.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Kebijakan / Surat Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP Puskesmas
Bayanan yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas. Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pemakaian ukuran kertas adalah ukuran F4 ( Panjang 21,5 cm dan lebar 33 cm ).
2. Page Setup Atas 3 cm, bawah 1,5 cm, kiri 3 cm dan kanan 1,5 cm. dan Line Spasi
“single” dengan spacing “before 6 pt” dan “after 6 pt”
3. Surat Keputusan diketik dengan menggunakan huruf “BOOKMAN OLD STYLE”
dengan ukuran huruf 12 dan diberi nomor urut halaman.

2
4. Surat Keputusan di buat dengan Kop Instasi pada bagian atas yang terdiri dari
Lambang Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Selatan di sebelah kiri dan Lambang
Puskesmas disebelah kanan ( ukuran Gambar 2,25 x 2,25 cm ), di tengah tertulis
capital PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN, DINAS
KESEHATAN ( ukuran huruf 12 ) dan dibawah tertulis Nama Instansi UPTD
PUSKESMAS BAYANAN ( ukuran huruf 14) serta alamat dan email Puskesmas
(ukuran huruf 8). dan diberi garis bawah tebal dengan ukuran 2,25 pt.
Contoh :
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYANAN
Jl.Negara Kandangan Km.1 Desa Banjarbaru Kecamatan Daha Selatan 71252
Email : puskesmasbayanan1@gmail.com

5. Pembukaan :
a. Judul : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAYANAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
( ditulis dengan huruf besar ukuran hufuf 12 dan bercetak tebal dan
diletakkan ditengah margin )
b. Nomor : ditulis mengacu pada Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2021, Contoh : NOMOR 2 TAHUN 2023 (ditulis
dengan huruf besar dan bercetak tebal dan diletakkan ditengah
margin)
c. Tentang : masalah/hal yang akan dibuat kebijakannya.
Contoh : TENTANG VISI, MISI, MOTTO DAN TATA NILAI
UPTD PUSKESMAS BAYANAN ( ditulis dengan huruf besar dengan
ukuran hufuf 12 dan bercetak tebal dan diletakkan ditengah margin )
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS
BAYANAN, ( ditulis dengan huruf besar dengan ukuran hufuf 12 dan bercetak
tebal dan diletakkan ditengah margin )
Contoh :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAYANAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
NOMOR 19 TAHUN 2022
TENTANG
VISI, MISI, MOTTO DAN TATA NILAI UPTD PUSKESMAS BAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAYANAN,

e. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik koma
( ; ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan

3
 penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil ;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dari Perundangan yang lebih
tinggi ke yang terendah lalu bila ada perundangan yang sederajad maka
diurutkan dari yang tertua ke yang lebih muda. dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst.
6. Diktum :
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan ditengah margin dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (:) ;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
7. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh ditulis dengan huruf capital memuat semua substansi Peraturan /
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan / surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan / surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan /
keputusan.
8. Kaki :
Kaki peraturan / Surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan peraturan / Surat Keputusan, pengundangan peraturan
/ keputusan diketik simetris yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
9. Penandatangan :
Peraturan / Surat Keputusan Kepala FTKP ditandatangani olek Kepala FTKP,
dituliskan nama dengan gelar dan NIP.
10. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor Peraturan / Surat
Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
4
 1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala FTKP tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian kepala FTKP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi :
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
2. System manajemen mutu dan system penyelenggaraan pelayanan.
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
3. Tanggung jawab manajemen
a. Komitmen manajemen
b. focus pada sasaran pasien
c. kebijakan mutu
d. perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e. tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g. komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen :
a. Umum
b. Masukan tinjauan manajemen
c. Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a. Upaya kesehatan masyarakat Puskesmas.
1). Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2). Proses yang berhubungan dengan sasaran
3). Pembelian ( jika ada )
5
 4). Penyelenggaraan UKM
5). Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
b. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )
1). Perencanaan Pelayamam Klinis
2). Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3). Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4). Penyelenggaraan pelayanan klinis
5). Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
6). Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
7. Penutup.
Lampiran ( jika ada )

C. Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan umtuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan dating, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun pemerintah
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan dan program Puskesmas.
Rencana Usulan kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten, setelah mendapatkan persetujuan selanjutnya diserahkan
ke Puskesmas. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara
rinci RUK dijabarkan kedalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) atau Plan
Of Action ( POA ). Penyusunan RPK / POA dilakukan dalam forum Lokakarya Mini
Puskesmas.
2. Tahap Penyusunan RUK / POA
a. Tahap Persiapan
b. Tahap Analisis situasi
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

D. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
6
benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Format pedoman adalah sebagai berikut :
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan
tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar operasional prosedur , dengan tata penomorannya.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas sebelum mendapatkan di Revisi.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas.

7
E. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

8
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana

9
 membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Format kerangka acuan sesuai
yang diterapkan di Puskesmas Bayanan.

F. Standar Operasional Prosedur ( SOP )

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
10
 1. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
3. Format SOP.
a. Format SOP Pada UPTD Puskesmas Bayanan menggunakan KOP
Puskesmas:
Komponen SOP terdiri dari :
1. Logo Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
2. Logo Puskesmas.
3. UPTD Puskesmas Bayanan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
4. Nama dan NIP Kepala Puskesmas.
5. Judul SOP tercantum di Tengah Kolom.
6. Nomor Dokumen, Tanggal Revisi, Tanggal Terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
KUNJUNGAN RUMAH
PENDERITA PTM
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS
BAYANAN
Muhammad Pauzi, SKM.,M.Kes
KABUPATEN HULU
NIP. 19750119 199703 1 004
SUNGAI SELATAN
Contoh KOP SOP :

 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak / tabel yang diketik dengan jenis huruf ARIAL.
b. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Hulu Sungai
Selatan yang terletak disebelah kiri dan logo Puskesmas terletak
disebelah kanan, nama organisasi adalah nama UPTD Puskesmas
Bayanan Kabupaten Hulu Sungai Selatan terletak di bawah logo
11
 Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai selatan, dan Nama Kepala FTKP
terletak di bawah logo Puskesmas.
2) Kotak Kop / Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No. dokumen, No.revisi, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas )
diisi sebagai berikut :
 Kotak Kop / Heading Hanya dicetak Halaman Pertama.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, untuk dookumen baru di beri
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, yang
kedua diberi nomor 2, dan seterusnya.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas/FKTP, misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam
akreditasi Puskesmas dan FKTP memakai istilah SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas/FKTP dan nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Imunisasi.
d. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f. Unit / Dokumen terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

12
 Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, yang penting
dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam.
c. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
d. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
e. Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
f. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.

13
 2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi,

c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP

adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SPO antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
14
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB,
dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah
yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
15
 a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
16
 (a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

G. Prosedur Pengendalian Dokumen di FTKP

Standar yang digunakan di Puskesmas Bayanan, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Identifikasi Dokumen Akreditasi
a. Setiap dokumen akreditasi yang diterbitkan harus memuat sedikitnya : judul,
nomor dokumen, status revisi, tanggal terbit, halaman dan kolom pengesahan.
b. Dokumen akreditasi yang dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
didistribusikan kepada pihak terkait adalah dokumen akreditasi yang digandakan
dari dokumen Master yang diidentifikasi dengan kesamaan tanggal terbit dan
nomor revisi.
c. Dokumen akreditasi yang asli diberi stempel “MASTER” pada cover dokumen,
dan disimpan di Tim Mutu

2. Penomoran dan Pengesahan Dokumen.

Penomoran Dokumen akreditasi yang diterbitkan dan penomoran surat – surat
yang diterbitkan diberi kode dan nomor mengikuti PERATURAN ARSIP NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA NO. 5 TAHUN 2021 TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DINAS dan PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 5
TAHUN 2023 sesuai dengan penomoran Dokumen yang berlaku di Puskesmas
Bayanan.

Untuk lebih jelasnya, dapat dilihat di Sistem Penomoran Dokumen bawah ini :

A. Contoh Susunan dan bentuk Penomoran Naskah Dinas pengaturan (peraturan

perundang-undangan):

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAYANAN

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
NOMOR 05 TAHUN 2022

TENTANG
TATA CARA PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA
UPTD PUSKESMAS BAYANAN

B. Contoh Susunan dan bentuk Penomoran Naskah Dinas penetapan (Keputusan):

17
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAYANAN
NOMOR 1 TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI BLUD PUSKESMAS BAYANAN

C. Contoh Susunan dan bentuk Penomoran Naskah Dinas Penugasan:

SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS

NOMOR : 800.1.11.1 / 015 / PKM-BYN / 2023

D. Contoh Susunan dan bentuk Penomoran Naskah Dinas korespondensi ekstern

(surat dinas):
No. 000.1.2.3 / 085 / PKM – BYN / 2023
Keterangan :
1. Lajur Pertama adalah Kode Klasifikasi Arsip, Jadwal Resistensi Arsip dan
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis Pemerintah
Kabupaten Hulu Sungai Selatan yang mengikuti PERATURAN BUPATI
HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2023
2. Lajur Kedua adalah nomor Urut Dokumen yang dikeluarhan dalam satu
tahun kaleder.
Nomor Urut Adalah Nomor yang tercatat dalam buku register Surat keluar
yang di urutkan berdasarkan tanggal keluarnya surat
3. Lajur Ketiga adalah Kode Nama Puskesmas Bayanan
Dalam hal ini Kode Nama Puskesmas Bayanan adalah PKM-BYN
4. Lajur keempat adalah Kode tahun saat dukomen dikeluarkan.
Dokumen akreditasi dan surat yang diterbitkan harus mendapatkan pengesahan
dari Kepala Puskesmas.

3. Pendistribusian Dokumen Akreditasi

a. Dokumen akreditasi yang akan didistribusikan diberi stempel “ DOKUMEN
TERKENDALI“
b. Dokumen akreditasi yang terkendali didistribusikan kepada pihak/bagian terkait
yang berkepentingan dengan dokumen tersebut, dengan menyertakan Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali sebagai bukti penerimaan dan/atau penarikan.
c. Dokumen akreditasi yang diberikan kepada pihak lain yang berkepentingan
diberi stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI“. Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali dicatat dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Tim Mutu bertanggung jawab atas penerbitan dan pengendalian dokumen
akreditasi.

4. Dokumen Terkendali
Seluruh Dokumen akreditasi yang sifatnya internal dan terkendali, diarsip dalam
Daftar Induk Dokumen Terkendali.

5. Dokumen Eksternal
Dokumen dari luar yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam pekerjaan,
disimpan dan dikendalikan oleh masing-masing bagian terkait dengan stempel
“BERLAKU”. Misalnya, seperti Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Keputusan Presiden, Keputusan Menteri, Peraturan Daerah, dan sebagainya.
Dokumen acuan tersebut dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal,
dikendalikan oleh Tim Mutu sedang hard copynya disimpan oleh masing-masing
bagian terkait.
18
6. Tinjauan dan Revisi Dokumen
a. Seluruh dokumen akreditasi yang terkendali dan digunakan dalam proses kerja
harus mutakhir (terkini). Tinjauan terhadap dokumen dilakukan sesuai kebutuhan
jika diperlukan revisi. Hasil tinjauan sama dengan yang tercatat dalam formulir
Riwayat Perubahan Dokumen.
b. Usulan revisi/perubahan terhadap dokumen diajukan oleh penanggung jawab
bagian dengan menggunakan formulir Permintaan Perubahan Dokumen.
c. Jika perubahan dokumen mempengaruhi bagian lain, harus dilakukan koordinasi
dengan pihak yang terkait dengan dokumen tersebut.
d. Tim Mutu dipimpin Penanggung Jawab Mutu mendiskusikan usulan perubahan
dengan bagian terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak
mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi.
e. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen disimpan Tim Mutu sebagai bukti
riwayat perubahan dokumen.
f. Dokumen yang telah direvisi disahkan kembali oleh Kepala Puskesmas, diberi
nomor revisi baru dan tanggal terbit baru oleh Tim Mutu
g. Dokumen yang telah direvisi tersebut kemudian didistribusikan ke bagian terkait
dan Tim Mutu menyertakan Daftar Distribusi Dokumen Terkendali yang telah
direvisi. Dokumen lama/kadaluarsa ditarik dari pemegangnya.

7. Dokumen Kadaluarsa
a. Apabila dokumen revisi telah diberlakukan, dokumen yang kadaluarsa/lama
harus ditarik dari peredaran (pemegangnya) dan dinyatakan tidak berlaku.
b. Penarikan dan pengawasan dokumen kadaluarsa dilakukan oleh Tim Mutu.
c. Dokumen kadaluarsa (asli/induk/master) diberi tanda stempel “KADALUARSA“,
dan disimpan oleh Tim Mutu sebagai arsip, sedangkan dokumen kadaluarsa lain
(salinan) akan dimusnahkan.

8. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

Dokumen induk (asli) sistem manajemen mutu disimpan dan dipelihara oleh Tim
Mutu. Dokumen akreditasi (salinan) yang digunakan sebagai acuan/pedoman kerja
disimpan di masing-masing bagian.
Penyimpanan dan pengendalian dokumen/data akreditasi, berupa :
1. Ordner Dokumen
Dokumen/data akreditasi berupa hard copy, disimpan dalam Ordner Dokumen
yang diberi identitas no. salinan dan jabatan pemegang dokumen.
Dokumen/data akreditasi disimpan oleh masing-masing pemegang dokumen.
Pengendaliannya dilakukan oleh Tim Mutu dan penanggung jawab masing-
masing Unit.
2. Media elektronik
Dokumen asli yang ada dalam media elektronik (komputer) disimpan dan
dipelihara oleh Tim Mutu. Semua dokumen/data akreditasi asli disimpan dalam
media elektronik misalnya : Hard disk komputer, Flash disk, dll. dan dipelihara
oleh Tim Mutu.

9. Pengendalian Dokumen
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan persyaratan
yang diminta oleh standar Akreditasi.

19
 2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/FKTPdalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran
dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian
dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemebrlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

H. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan

20
 BAB III
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman / panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas / FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas Bayanan / FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

21
Lampiran 1. CONTOH KERANGKA ACUAN PENILAIAN AKUNTABILITAS
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYANAN
Jl.Negara Kandangan Km.1 Desa Banjarbaru Kecamatan Daha Selatan 71252
Email : puskesmasbayanan1@gmail.com

PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

I. Pendahuluan
I.1. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan yang telah dijalankan berupaya untuk lebih
meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada
masyarakat, perhatian khusus diberikan kepada golongan masyarakat yang
berpenghasilan rendah baik.Dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN-2004)
tersebut bahwa puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan
tingkat pertama. Adapun fungsi puskesmas ada tiga yaitu:
a. Sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
b. Sebagai pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga, serta
c. Sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Dalam melaksanakan kegiatannya puskesmas mengacu pada empat azas
penyelenggaraan yaitu wilayah kerja, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan
dan rujukan.Puskesmas mempunyai kewenangan untuk melakukan pengelolaan
program kegiatannya, untuk itu perlu didukung kemampuan manajemen yang
baik.Manajemen puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja
secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta
pengendalian dan penilaian.
Sistem akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab
pelayanan yang baik merupakan salah satu persyaratan manajemen yang baik.
Kepala Puskesmas harus dapat menentukan persyaratan penanggungjawab
program dan pelayanan agar ketiga fungsi puskesmas tersebut dapat berjalan
lancar. Kepala Puskesmas melakukan penilaian kompetensi semua karyawan
Puskesmas untuk diusulkan dalam rapat tim manajemen yang akan ditetapkan
sebagai penanggung jawab program (UKM) dan penanggung jawab pelayanan
(UKP).
I.2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penanggung jawab upaya kegiatan mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja upaya kepada pimpinan
puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
22
 2. Tujuan Khusus
a. Sebagai bentuk pertanggungjawaban program dan pelayanan yang
dilaksanakan puskesmas dalam upaya melakukan penilaian kinerja
puskesmas
b. Agar semua program dan pelayanan dapat mencapai target yang telah
ditetapkan
c. Agar penanggungjawab program dan pelayanan dapat melakukan
penilaian kinerja dan melakukan tindak lanjut atau upaya untuk
meningkatkatkan kinerja puskesmas
II. Cara Melaksanakan Kegiatan
II.1. Tahapan Kegiatan
a. Menentukan materi penilaian akuntabilitas penanggung jawab upaya dan
penanggung jawab pelayanan;
b. Menentukan proses pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab upaya dan
penanggung jawab pelayanan melalui SPM, PKP dan Sasaran mutu
c. Menentukan cara penilaian masa akuntabilitas penanggung jawab upaya dan
penanggung jawab pelayanan dari minilokakarya dan evaluasi setiap 6 bulan
d. Menentukan hasil dari pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab upaya
dan penanggung jawab pelayanan
e. Melaporkan hasil pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab upaya dan
penanggung jawab pelayanan, melalui analisa tugas pokok dan fungsi
ketenagaan
II.2. Sasaran Kegiatan
Penanggung jawab program dan pelayanan (penanggung jawab UKP dan UKM).
III. Jadwal Kegiatan
Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
IV. Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan satu bulan sekali dan diaudit oleh
tim audit internal 6 bulan sekali, Pencatatan pelaporan evaluasi kegiatan akuntabilitas
berbentuk :
1. Laporan SPM
2. Laporan PKP
3. Laporan Sasaran Mutu
4. Notulensi Minilokakarya

Ditetapkan di : Daha Selatan

Pada tanggal : 04 Juli 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAYANAN
KECAMATAN DAHA SELATAN

MUHAMMAD PAUZI,SKM,M.Kes
NIP. 19750119 199703 1 004

23
Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYANAN
Jl.Negara Kandangan Km.1 Desa Banjarbaru Kecamatan Daha Selatan 71252
Email : puskesmasbayanan1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAYANAN

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
NOMOR 18 TAHUN 2023
TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA

PELAYANAN PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS BAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BAYANAN

Menimbang a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

: sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan kinerja puskesmas di
masing-masing program dan layanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, b,
dan c di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Bayanan;

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

: tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

24
 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
10.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan
Dasar di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAYANAN TENTANG HAK

n DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS DI UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BAYANAN
: Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
Kesatu pelayanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
Kedua ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan
perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Daha Selatan

Pada tanggal : 09 Juli 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAYANAN
KECAMATAN DAHA SELATAN

MUHAMMAD PAUZI,SKM,M.Kes
NIP. 19750119 199703 1 004

25
 LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BAYANAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
NOMOR 19 TAHUN 2022

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
PELAYANAN UPTD PUSKESMAS
BAYANAN

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

PENGGUNA PELAYANAN UPTD PUSKESMAS BAYANAN

1. HAK SASARAN PROGRAM

Hak sasaran program adalah untuk diperkuat oleh Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, Posyandu, dan Poskesdes dalam melaksanakan
program di wilayah kerjanya.
2. HAK PASIEN
a. Hak untuk mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
b. Hak untuk meminta pendapat dokter lain
c. Hak untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
d. Hak untuk menolak tindakan medis
e. Hak untuk mendapatkan isi rekam medis
3. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
a. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Bayanan;
b. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
c. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
d. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Bayanan agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
e. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes dan jaringan
pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan ( Dinkes Kabupaten dan
Kantor Kecamatan);
4. KEWAJIBAN PASIEN

26
 a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana kesehatan Puskemas Bayanan
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan.
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu

PEDOMAN / MANUAL MUTU

A. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
a. PROFIL ORGANISASI

Nama : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BAYANAN

Alamat : Desa Bayanan Rt.04 Rw.II Kecamatan Daha Utara Kode Pos
71253
Produk :
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
a) Pelayanan Dasar Medis
- Pengobatan Umum
- Pemeriksaan Kesehatan Umum
- Rujukan Pasien
- Kegawat Daruratan
- Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji
b) Pelayanan KIA
- Pemeriksaan Ibu Hamil
- Pemeriksaan Ibu Nifas
- Pemeriksaan CPW
- Pemeriksaan Balita Sakit
- Konseling
- Rujukan Pasien
c) Pelayanan KB
- Pelayanan KB Kafetaria ( Suntik,Iud,Pil,Implan, kondom )
- Konseling KB ( Pelayanan Dan Konseling pada calon pengantin
wanita, masa pra hamil dan masa antara dua kehamilan )
- Pelayana IVA
- Rujukan Pasien
d) Pelayanan P2M

27
 - Imunisasi Dasar Bayi
- Pemeriksaan Tb, Kusta
- Pelayanan Laborat
e) Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
- Pemeriksaan dan Tindakan Kesehatan Gigi (pencabutan gigi anak
dan balita, tumpatan gigi anak dan dewasa, scalling)
- Pengobatan Gigi
- Rujukan Pasien
f) Pelayanan Penunjang Klinis
- Laboratorium
g) Unit Kesehatan Masyarakat
- Unit Kesehatan Lingkungan
- Unit Surveilance
- Unit Gizi
- Unit Kesehatan Produksi Remaja
h) Unit Farmasi
2) Penyelenggaraan Program Kesehatan
a) Program Pokok/Wajib
- Upaya Promosi Kesehatan
- Upaya Kesehatan Lingkungan
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
- Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
- Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
- Upaya Pengobatan
b) Program Pengembangan/Inovatif
- Home Visite Health Care
- Bidadari Idaman

b. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Bayanan mewujudkan masyarakat Bayanan menjadi sehat
dan mandiri serta berdaya guna menuju kabupaten Hulu Sungai Selatan
yang sejahter,agamis serta produktif.
Untuk mendukung komitmen tersebut, Pimpinan dan segenap Pegawai
Puskesmas Bayanan akan melaksanakan:
1) Pelayanan dengan cepat, tepat, aman, dan terjangkau;
2) Peningkatan pencegahan penyakit menular dan peningkatan kesehatan
lingkungan melalui pemberdayaan masyarakat dan perilaku hidup bersih
dan sehat;
3) Peningkatan profesionalisme SDM dan penyediaan sarana dan
prasarana yang memadai.
c. PROSES PELAYANAN
Proses pelayanan tergambar dalam alur proses (terlampir)
2. RUANG LINGKUP

28
 Manual Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan Puskemas Bayanan, meliputi
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat serta Upaya Kesehatan
Perorangan. Manual Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas.
3. TUJUAN
Penerapan sistem manajemen mutu bertujuan untuk memastikan pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan sesuai standar yang berlaku agar tercapai kepuasan
pelanggan.
4. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. ISTILAH DAN DEFINISI
a. Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu di Puskesmas.
b. Pengendalian dokumen adalah tata cara memastikan dokumen yang berada di
Puskesmas baik dokumen internal maupun dari eksternal selalu update, jelas
identifikasinya, tempat dan penanggung jawabnya.
c. Pengendalian rekaman adalah pengendalian arsip hasil kerja atau kegiatan
yang tersimpan rapi, memiliki batas masa simpan, dan tidak rusak.
d. Penanggung Jawab Mutu adalah seseorang yang ditunjuk Kepala Puskesmas
untuk bertanggung jawab terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu.

B. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

1. PERSYARATAN UMUM
a. Sistem Manajemen Mutu Dinas Puskesmas Bayanan dibuat berdasarkan
persyaratan standar Akreditasi.
b. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada
pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
c. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
29
 d. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan
dan melakukan tindakan perbaikan.
e. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–
Do–Check–Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

2. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
a. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
b. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pegawai.
d. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang & revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e. Semua dokumen acuan ASLI atau MASTER baik internal maupun dari
eksternal dikendalikan secara terpusat oleh sekretariat Akreditasi dibawah
koordinasi Penanggung Jawab Mutu. Sedangkan masing-masing unit
mendapatkan salinan dokumen yang didistribusikan dan dikendalikan oleh
Penanggung Jawab Mutu.
3. PENGENDALIAN REKAMAN
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator
unit pelayanan/ program.

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-
30
 sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan
koordinator unit pelayanan/program untuk:
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh Pegawai tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh Pegawai memahami esensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan

2. FOKUS PADA PELANGGAN (SASARAN)

Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang
pelanggan Puskesmas Bayanan. Koordinator unit pelayanan/program
memelihara dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta catatan
tentang pelanggan untuk memungkinkan Pegawai memahami profil setiap
pelanggan, sedangkan Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab untuk :
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan
Puskesmas Bayanan.
b. Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara
tercatat
c. Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan
dengan informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
3. KEBIJAKAN MUTU
a. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Bayanan yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b. Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas.
c. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan
dilakukan.
d. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
Pegawai Puskesmas.
e. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
4. PERENCANAAN
a. Sasaran Mutu
 Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time bound).
 Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
 Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung
tercapainya visi dan Misi Puskesmas.

31
  Sasaran–sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.
b. Perencanaan sistem manajemen mutu
Setiap tahun, puskesmas membuat perencanaan kerja dalam PTP
(Perencanaan Tingkat Puskesmas), RUK (Rencana Umum Kegiatan), RPK
(Rencana Pelaksanaan Kegiatan), dan PoA (Plan of Action) Puskesmas,
termasuk :
 Merencanakan sistem manajemen mutu.
 Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif.
 Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai.
 Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing.
 Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu.
 Merencanakan peningkatan hasil kerja.
5. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tugas, tanggung jawab & wewenang Pegawai/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya Pegawai yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
b. Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
c. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas.
d. Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
e. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
f. Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.
g. Komunikasi yang dilakukan di Puskesmas melalui lisan, pertemuan, media
tulis, media sosial, petugas informasi, dan bentuk-bentuk lainnya yang menjadi
sarana komunikasi di internal dan eksternal puskesmas.

6. PENANGGUNG JAWAB MUTU

Penanggung Jawab Mutu adalah seorang pegawai internal Puskesmas Bayanan
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Penanggung Jawab Mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.

32
 f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman Pegawai dalam
sistem manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh Pegawai.
i. Melakukan komunikasi kepada seluruh Pegawai.
j. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

7. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan Pegawai merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
a. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar Pegawai memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
Pegawai.
g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
h. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap
1 (satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

D. TINJAUAN MANAJEMEN
1. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.
2. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
a. Penanggung Jawab Mutu melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 1
bulan sekali.
b. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dicatat dalam notulen.
c. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
33
 • hasil audit internal
• umpan balik / keluhan pelanggan
• kinerja proses/ hasil pelayanan
• hasil tindakan koreksi/pencegahan
• tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
• rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
3. OUTPUT TINJAUAN MANAJEMEN
a.Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
b.Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c.Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen.
E. PENGELOLAAN SUMBER DAYA
1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
a. Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada kepala puskesmas dan/atau kepala dinas melalui
mekanisme yang telah diatur.
2. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
a. Umum
Kepala Puskemas menjamin Pegawai yang bekerja di Puskemas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan
yang sesuai
b. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap Pegawai agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan
sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
 Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya.
 Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada Pegawai.
 Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan.
 Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil.
 Meningkatkan kesadaran Pegawai mengenai pentingnya peranan setiap
Pegawai dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
 Meminta Kasubbag TU untuk mengelola arsip Pegawai yang memuat
informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
Pegawai.
3. INFRASTRUKTUR
34
 a. Infrastruktur dan sarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
serta persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap infrastruktur, alat–alat
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Kasubag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.

4. LINGKUNGAN KERJA
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan.
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pegawai dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program
kebersihan lingkungan dijalankan oleh seluruh Pegawai pada setiap unit
kerjanya.

F. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1. PERENCANAAN REALISASI PRODUK
Puskesmas Kandangan menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta
telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode
operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
2. PROSES-PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN (SASARAN)
a. Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan sasaran sesuai Sistem Manajemen Mutu.

35
 Penanggung Jawab Mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas
dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan
perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
b. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

c. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;
Informasi pelayanan
Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
3. PEMBELIAN
Puskesmas menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan-persyaratan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas menetapkan
prosedur pengadaan barang di Puskesmas.
Tim pengadaan dan pengelolaan barang :
 Menerapkan, memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang di
semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan.
Koordinator Unit Pelayanan terkait mengidentifikasi kebutuhan barang yang
dibutuhkan di unit pelayanan masing-masing. Puskesmas dapat memenuhi
kebutuhan barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
Barang di Puskesmas adalah ; Alat Medis, Alat Non Medis, Obat-obatan, Bahan
habis Pakai, Alat Tulis Kantor.
Tim pengadaan dan pengelola barang menjamin persyaratan yang tepat sebelum
dikomunikasikan ke rekanan. Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk
persetujuan pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga,
pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual.
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi penerimaan untuk
menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.
4. PELAYANAN
a. Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Bayanan menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:

36
  Ketersediaan informasi dari pelayanan.
 Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
 Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
 Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi Proses Produksi
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi :
 Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
 Persetujuan peralatan dan kualifikasi Pegawai.
 Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikkan.
 Kebutuhan untuk catatan-catatan.
 Validasi ulang.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
 Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
 Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Puskesmas menyatakan komitmennya untuk kepuasan pelanggan dengan
membuat dokumen Hak dan Kewajiban Pasien. Pernyataan ini disosialisasikan
kepada kepada petugas, pasien dan keluarga pasien. Media sosialisasi berupa
rapat/pertemuan pegawai puskesmas, informasi tertulis di ruang pelayanan
(berupa bingkai/pigura, banner, spanduk, brosur/leaflet), dan sosialisasi lisan
secara langsung dari tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) kepada
pasien/keluarga pasien selama proses pemeriksaan pasien.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau
digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
 Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka
barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
 Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka
hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
f. Pengendalian Alat Pemeriksaan dan Pengukuran
Puskesmas menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan yang
dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran konsisten dengan
persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
 Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum
dipergunakan.
37
  Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi
tidak sahih.
 Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
 Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan.
 Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat
ukur itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta
melakukan tindakan korektif.
5. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN
a. Umum
1) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan.
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu.
- Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
6) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.

b. Pengukuran dan Pemantauan

1) Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh Penanggung Jawab Mutu dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
38
  Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Penanggung
Jawab Mutu.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program Puskesmas
 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
4) Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang
dalam rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh
Penangung Jawab Mutu.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
5) Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai
 Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring pelayanan/program.
 Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.

39
  Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
 Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan (Informed Consent).
 Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
 Bila pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
- Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
- Mengubah kegunaan
- Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
- Diproses ulang
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
6) Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
 Prosedur analisa data dibuat oleh Penanggung Jawab Mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
 Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
 Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan/Program Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan/Program
Puskesmas
- Kinerja Pemasok
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
7) Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus
Program Perbaikan Terus Menerus
40
  Seluruh Pegawai dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
8) Tindakan Koreksi dan prevensi
 Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
 Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
 Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
 Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah.
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
- Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi.
- Meninjau efektivitas tindakan koreksi.
 Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif.
 Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
 Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat.

G. PENUTUP
Demikian Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

41