PT.

CANEZA LUWUK MEDIKA

RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email : rsclairemedika@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK
NOMOR 000/002/RSUD-TRIKORA

TENTANG

TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN,

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DAN PROGRAM) AKREDITASI
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya

pendokumentasian dokumen yang tertata dan sesuai
dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan tata naskah (kebijakan, pedoman,panduan
standar prosedur operasional dan program);
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan dengan
keputusan direktur tentang tata naskah (kebijakan,
pedoman, panduan, standar prosedur operasional dan
program) akreditasi di Rumah Sakit Claire Medika
Luwuk;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA

LUWUK TENTANG TATA NASKAH (KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PANDUAN, STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DAN PROGRAM) AKREDITASI RUMAH
SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK
Kesatu : Keputusan tata naskah (kebijakan, pedoman,panduan, Standar
prosedur operasioanal dan program) akreditasi di Rumah Sakit
Claire Medika Luwuk sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini ;
Kedua : Keputusan direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
di dalam penetapanya, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Plt. DIREKTUR

dr. AMELIA JULIANA ADAM

LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
LUWUK
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN,
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DAN PROGRAM)
AKREDITASI RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

1. FORMAT TATA NASKAH KEBIJAKAN

a. Page Layout
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 35,56 cm)
 Margin (Top = 2,5, Bottom = 2,5, Left = 3, Right = 2,5)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan (12)
 Line dan paragraph spacing (1,15)
 Ukuran Logo (width 2 cm dan height 2 cm)
b. Surat Keputusan Kebijakan
1. Kepala
a) Kop naskah kebijakan terdiri atas logo pemerintah daerah di sebelah
kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah dan logo rumah sakit
di sebelah kanan atas.
b) Kata Keputusan direktur ditulis di tengah (center) dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital,
penomoran surat keputusan direktur
000/000/PMKP/RSCM
Singkatan rumah sakit Claire Medika
Nama pokja
Nomor urut dokumen pokja
Nomor umum
d) Kata penghubung Tentang ditulis di tengah (center) dengan huruf
Kapital.
e) Judul keputusan ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis di tengah (center)
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf besar,
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, memuat dasar kewenangan dan
keputusan Perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
 keputusan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans mengingat diletakan dibagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang, Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf besar, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan dibagian kiri.
3. Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis di tengah (center) seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:).
4. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dan seterusnya…
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, tahun penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan tanpa gelar dan nomor induk pegawai.
6. Penandatanganan
Keputusan direktur ditandatangani oleh direktur
7. Lampiran keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur
 Format Naskah Surat Keputusan Kebijakan

PT. CANEZA LUWUK MEDIKA

RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email : rsclairemedika@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK
NOMOR 000/000/PMKP/RSCML

TENTANG

KEBIJAKAN …………………………………
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

Menimbang : a. ……………….....................................................................;
b. ……………….....................................................................;
c. dan seterusnya…;

Mengingat : 1. Undang Undang.................................................................;

2. Peraturan Pemerintah........................................................;
3. dan seterusnya…………………………………………….…;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE

n MEDIKA LUWUK TENTANG ……………………………..

Kesatu : ................................................................................................;
Kedua : ……………………………………………………………………..;

Ketiga : ……………………………………………………………………..;

Ditetapkan di : .........................
Pada Tanggal : .........................

DIREKTUR

NAMA JELAS
LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
LUWUK
NOMOR : NOMOR POKJA
TENTANG : JUDUL KEBIJAKAN

ISI LAMPIRAN

DIREKTUR

NAMA JELAS
2. FORMAT TATA NASKAH PEDOMAN
a. Page Layout Cover :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 33 cm)
 Margin (Top = 3, Bottom = 3, Left = 4, Right = 3)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan pedoman (36)
 Enter (1 kali)
 Ukuran tulisan judul (20)
 Ukuran logo cover (width 10 cm dan height 10 cm)
 Ukuran tulisan pemerintah daerah (16)
b. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 35,56 cm)
 Margin (Top = 2,5, Bottom = 2,5, Left = 3, Right = 2,5)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan (12)
 Line dan paragraph spacing (1,15)
 Ukuran Logo (width 2 cm dan height 2 cm)
c. Tulisan Kata pengantar ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital,
sedangkan nama tempat, tanggal, bulan, tahun penetapan, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan
dengan gelar dan nomor induk pegawai ditulis di bawah sebelah kanan.
d. Tulisan Daftar isi ditulis di tengah (center) berisi halaman judul, kata
pengantar, daftar isi, keputusan direktur, BAB I, BAB II, BAB III, dst, diakhiri
dengan penutup ditulis dengan huruf kapital.
e. Surat Keputusan Pedoman
1. Kepala
a) Kop naskah kebijakan terdiri atas logo pemerintah daerah di sebelah
kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah dan logo rumah sakit
di sebelah kanan atas.
b) Kata Keputusan direktur ditulis di tengah (center) dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital,
penomoran surat keputusan direktur
000/000/PMKP/RSCM
Singkatan rumah sakit Claire Medika
Nama pokja
Nomor urut dokumen pokja
Nomor umum
d) Kata penghubung Tentang ditulis di tengah (center) dengan huruf
Kapital.
e) Judul keputusan ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis di tengah (center)
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
besar, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
(2) Konsiderans Mengingat, memuat dasar kewenangan dan
keputusan Perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans mengingat diletakan dibagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang, Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf besar, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan dibagian kiri.
3. Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis di tengah (center) seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat ,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:).
4. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dan seterusnya…
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, tahun penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan tanpa gelar dan nomor induk pegawai.
6. Penandatanganan
Keputusan direktur ditandatangani oleh direktur
7. Lampiran keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur
 Format Naskah Kata Pengantar Pedoman

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada tuhan yang maha esa atas segala karunianya sehingga
penyusunan pedoman ………………………………… di Rumah Sakit Claire
Medika Luwuk dapat diselesaian.
Terima kasih diucapkan kepada seluruh pihak terkait yang telah berperan
dalam membantu penyusunan pedoman ini. Permohonan maaf disampaikan
kepada semua pihak apabila dalam penyusunan Pedoman
…………………………………..di Rumah Sakit Claire Medika Luwuk ini masih
terdapat kekurangan dan kekeliruan. Kiranya semua pihak dapat memaklumi serta
dapat memberi masukan untuk perbaikan dan kesempurnaan pedoman ini.
Demikian kata pengantar ini kami sampaikan, semoga pedoman
……………………………….. di Rumah Sakit Claire Medika Luwuk ini dapat
berguna dalam upaya memberi kemudahan dalam penyusunan dokumen
akreditasi di Rumah Sakit Claire Medika Luwuk.

Luwuk, ……………………………

Direktur RS CLAIRE MEDIKA

NAMA JELAS
NIP.
Format Naskah Daftar Isi Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………………. i

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………….. ii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………. iii
KEPUTUSAN …………………………………………………………………………... iv
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………... 1
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT……………………………………. 2
BAB III VISI,MISI,TUJUAN RUMAH SAKIT ……………………………………... 3
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT ……………………………. 4
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ……………………………… 5
BAB IV URAIAN JABATAN ……………………………………………………….. 6
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA ………………………………………………. 7
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL ……………… 8
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI ………………………………………..………… 9
BAB X PERTEMUAN/RAPAT …………………………………………….……… 10
BAB XI PELAPORAN ………………………………………………………………. 11
1. Laporan Harian ………………………………………………………... 13
2. Laporan Bulanan ……………….……………………………………… 14
3. Laporan Tahunan ……………………………………………………… 15
Format Naskah Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………………. i

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………….. ii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………. iii
KEPUTUSAN …………………………………………………………………………... iv
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………... 1
A. Latar Belakang ………………………………………………………… 2
B. Tujuan Pedoman ……………………………………………………… 3
C. Ruang Lingkup Pelayanan …………………………………………... 4
D. Batasan Operasional …………………………………………………. 5
E. Landasan Hukum ……………………………………………………... 6
BAB II STANDAR KETENAGAAN ………………………………………………. 7
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia …………………………………... 8
B. Distribusi Ketenagaan ………………………….…………………….. 9
C. Pengaturan Jaga ……………………..……………………………….. 10
BAB III STANDAR FASILITAS …………………..……………………………….. 11
A. Denah Ruang ………………………………………………………….. 12
B. Standar Fasilitas ………………………………………………………. 13
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ………………………………………… 14
BAB V LOGISTIK ………………………………………………………………….. 15
BAB IV KESELAMATAN PASIEN ……………………………………………….. 16
BAB VII KESELAMATAN KERJA …………………………………………………
17
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ……………………………………..………….. 18
BAB IX PENUTUP …………………….……………………………………..……... 19
 Format Naskah Surat Keputusan Pedoman

PT. CANEZA LUWUK MEDIKA

RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email : rsclairemedika@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK
NOMOR 000/000/HPK/RSUD-TRIKORA

TENTANG

PEDOMAN …………………………………
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

Menimbang : a. ………………......................................................................
;
b. ………………......................................................................
;
c. dan seterusnya…;
Mengingat : 1. Undang-Undang.................................................................;
2. Peraturan Pemerintah........................................................;
3. dan seterusnya…;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE

MEDIKA LUWUK …………………………………………..

Kesatu : ...............................................................................................;
Kedua : ……………………………………………………………………..;

Ketiga : ……………………………………………………………………..;

Ditetapkan di : .........................
Pada Tanggal : .........................

DIREKTUR
 NAMA JELAS

LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA

LUWUK
NOMOR : NOMOR POKJA
TENTANG : JUDUL PEDOMAN

ISI LAMPIRAN

DIREKTUR

NAMA JELAS
3. FORMAT TATA NASKAH PANDUAN
a. Page Layout Cover :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 33 cm)
 Margin (Top = 3, Bottom = 3, Left = 4, Right = 3)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan panduan (36)
 Enter (1 kali)
 Ukuran tulisan judul (20)
 Ukuran logo cover (width 10 cm dan height 10 cm)
 Ukuran tulisan pemerintah daerah (16)
b. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 35,56 cm)
 Margin (Top = 2,5, Bottom = 2,5, Left = 3, Right = 2,5)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan (12)
 Line dan paragraph spacing (1,15)
 Ukuran Logo (width 2,5 cm dan height 2,5 cm)
c. Tulisan Kata pengantar ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital,
sedangkan nama tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan
dengan gelar dan nomor induk pegawai ditulis di bawah sebelah kanan.
d. Tulisan Daftar isi ditulis di tengah (center) berisi Halaman judul, Kata
pengantar, daftar isi, keputusan direktur, BAB I, BAB II, BAB III, BAB IV
ditulis dengan huruf kapital.
e. Surat Keputusan Panduan
1. Kepala
a) Kop naskah kebijakan terdiri atas logo pemerintah daerah di sebelah
kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah dan logo rumah sakit
di sebelah kanan atas.
b) Kata keputusan direktur ditulis di tengah (center) dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital,
penomoran surat keputusan direktur
000/000/HPK/RSUD-RSCM
Singkatan rumah sakit Claire Medika
Nama pokja
Nomor urut dokumen pokja
Nomor umum
d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah (center) dengan huruf
kapital
 e) Judul keputusan ditulis di tengah (center) dengan huruf kapital.

2. Pembukaan
a) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis di tengah (center)
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf besar, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan dibagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, memuat dasar kewenangan dan
keputusan Perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan perundang-undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans mengingat diletakan
dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang, Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf besar, diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri.
3. Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis di tengah (center) seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat ,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:).
4. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dan seterusnya…
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
5. Kaki. Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, tahun penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan tanpa gelar dan nomor induk pegawai.
6. Penandatanganan
Keputusan direktur ditandatangani oleh direktur
7. Lampiran keputusan
 a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
Format Naskah Kata Pengantar Penduan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur
KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada tuhan yang maha esa atas segala karunianya sehingga
penyusunan panduan ………………………………… di Rumah Sakit Claire Medika
Luwuk dapat diselesaian.
Terima kasih diucapkan kepada seluruh pihak terkait yang telah berperan
dalam membantu penyusunan panduan ini. Permohonan maaf disampaikan
kepada semua pihak apabila dalam penyusunan panduan
…………………………………..di Rumah Sakit Claire Medika Luwuk ini masih
terdapat kekurangan dan kekeliruan. Kiranya semua pihak dapat memaklumi serta
dapat memberi masukan untuk perbaikan dan kesempurnaan panduan ini.
Demikian kata pengantar ini kami sampaikan, semoga panduan
……………………………….. di Rumah Sakit Claire Medika Luwuk ini dapat
berguna dalam upaya memberi kemudahan dalam penyusunan dokumen
akreditasi di Rumah Sakit Claire Medika Luwuk.

Luwuk, ……………………………

Direktur RS Claire Medika

NAMA JELAS
NIP.
 Format Naskah Daftar Isi Panduan

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………… i

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….… ii

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………… iii

KEPUTUSAN …………………………………………………………………………. iv

BAB I DEFINISI …………………………………………………………….…... 1

BAB II RUANG LINGKUP ……………..…………………………………….…. 2

BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………………….. 3

BAB III DOKUMENTASI ………………………………………………………… 4

 Format Naskah Surat Keputusan Panduan

PT. CANEZA LUWUK MEDIKA

RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, Kelurahan Soho, Luwuk
Telp : 0461-3201849
Email : rsclairemedika@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK
NOMOR 000/000/HPK/RSUD-TRIKORA

TENTANG

PANDUAN …………………………………
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK

Menimbang : a. ………………......................................................................;
b. ………………......................................................................;
c. dan seterusnya…;

Mengingat : 1. Undang-Undang.................................................................;
2. Peraturan Pemerintah........................................................;
3. dan seterusnya…;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE

n MEDIKA LUWUK …………………………………………..

Kesatu : ...............................................................................................;
Kedua : ……………………………………………………………………..;

Ketiga : …………………………………………………………………… .;

Ditetapkan di : .........................
Pada Tanggal : .........................

DIREKTUR

NAMA JELAS
LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
LUWUK
NOMOR : NOMOR POKJA
TENTANG : JUDUL PANDUAN

ISI LAMPIRAN

DIREKTUR

NAMA JELAS
4. FORMAT TATA NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
a. Page Layout
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 35,56 cm)
 Margin (Top = 3, Bottom = 3, Left = 4, Right = 3)
 Jenis tulisan Arial Narrow
 Ukuran tulisan (12)
 Line dan paragraph spacing (1,15)
 Ukuran Logo (width 2,5 cm dan height 2,5 cm)
b. Kepala
1. Kepala sebelah kiri memuat
(a) Kop naskah standar prosedur operasinal terdiri atas gambar logo
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK
(b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA LUWUK.
2. Kepala sebelah kanan memuat
(a) Judul standar prosedur operasional diberi judul/nama SPO sesuai
proses kerjanya ditulis di tengah (center)
(b) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran ditulis di
tengah (center)
(c) Nomor Revisi diisi dengan dengan status revisi dengan
menggunakan nomor ditulis di tengah (center)
(d) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut ditulis di tengah (center) dan
dicantumkan secara simetris di bawah judul.
 Nomor dokumen
SPO/000/HPK/RSCM
Singkatan rumah sakit Claire Medika
Nama Pokja
Nomor pokja
Singkatan standar prosedur operasional
 Nomor Revisi
01 00
Belum direvisi
Revisi pertama
 Halaman
1/3
Halaman 1 s/d 3
(e) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukanya SPO tersebut dicantumkan di bawah nomor dokumen
 (f) Tanda Tangan, Nama lengkap dan Nomor Induk Pegawai Pejabat
yang menetapkan standar prosedur operasional yaitu direktur
dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman
3. Kepala naskah standar prosedur operasional ditulis dalam tabel dengan
huruf kapital.
c. Batang Tubuh
1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan darikebijakan
terkait.
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
6. Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait tidak ditulis
dalam tabel.
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO

NO. DOKUMEN: NO.REVISI: HALAMAN :

SPO/000/HPK/RSCM 00 1/3
RSCLAIRE MEDIKA

DITETAPKAN :
DIREKTUR RS CLAIRE MEDIKA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
TANGGAL TERBIT:
(SPO)
NAMA JELAS
NIP.

PENGERTIAN : .........................................................................................
TUJUAN : Sebagai acuan dalam penyusunan..................................
KEBIJAKAN : Keputusan Direktur .........................................................
PROSEDUR : 1.......................................................................................
2.......................................................................................
dan seterusnya..
UNIT TERKAIT : .........................................................................................

5. FORMAT TATA NASKAH PROGRAM

a. Page Layout Cover :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 33 cm)
 Margin (Top = 3, Bottom = 3, Left = 4, Right = 3)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan pedoman (36)
 Enter (1 kali)
 Ukuran tulisan judul (20)
 Ukuran logo cover (width 10 cm dan height 10 cm)
 Ukuran tulisan pemerintah daerah (16)
b. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal (width 21,59 cm dan height 35,56 cm)
 Margin (Top = 2,5, Bottom = 2,5, Left = 3, Right = 2,5)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran tulisan (12)
 Line dan paragraph spacing (1,15)
 Ukuran Logo (width 2,5 cm dan height 2,5 cm)

c. Sistematika atau Format Program Sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
d. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan program.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa
dengan membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat
time tabel sebagai berikut :
 No KEGIATAN BULAN
1. Pembentukan Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0
2. Rapat Tim
3. Dst

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Plt. DIREKTUR

dr. Amelia Juliana Adam