SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA

NOMOR : 002/SK-DIR/RSAVM/VII/2023

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA

Menimban : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dan untuk
g mewujudkan tertib administrasi sesuai dengan standar
akreditasi Rumah Sakit Umum Aveciena Medika maka perlu
ditetapakan kebijakan penentuan format/tata naskah
(kebijakan, pedoman, panduan dan SPO) akreditasi.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, maka perlu ditetapkan dalam Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika.

Mengingat : 1. Undang – Undang No.36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan;

2. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1747 tahun 2000 tentang

Pedoman Penetapan Standar Pelayanan Minimal Dalam
Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;

4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 / Menkes /

SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 244 / MENKES / PER /

III / 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;

8. Keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 772 / MENKES / SK /

VI / 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital by Laws);
 9. Keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 631 / MENKES / SK /
VI / 2005 tentang pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(medical Staff by Laws) di Rumah Sakit;

10 SK Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena

. Medika Nomor 01/AVM/XI/2022

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA

n MEDIKA TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
AKREDITASI.

Kesatu : Pedoman Umum Tata Naskah Akreditasi digunakan sebagai acuan

dalam tertib administrasi di Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Hal-hal lain yang belum diatur dalam Keputusan ini sepanjang
mengenai teknis pelaksanaannya apabila di kemudian hari
ditemukan kekeliruan atau kesalahan dengan diterbitkannya Surat
Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Martapura
Pada Tanggal : 27 Juli 2023
Mengetahui,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

dr. Iskandar, M. Kes., Sp.A

Direktur
Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : 002/SK-DIR/RSAVM/VII/2023
Tanggal : 27 Juli 2023
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah Akreditasi

KETENTUAN FORMAT/TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN DAN SPO

1. Ketentuan Pengetikan
a) Kertas Folio (F4)
b) Custome size kertas folio (Width 21 cm dan Height 33 cm)
c) Margin normal (Top = 2,54 cm, Bottom = 2,54 cm, Left = 2,54 cm, Right = 2,54
cm)
d) Jenis huruf (Times New Roman)
e) Ukuran huruf 11 atau 12 (disesuaikan dengan kebutuhan)
f) Spasi baris 1 s.d 1,5 (disesuaikan dengan kebutuhan) dan menggunakan “Justify
Alignment” atau rata kanan kiri
g) Watermark berupa logo Rumah Sakit Aveciena Medika disetiap halaman
h) Kop/ kepala surat berada disetiap lembar halaman.
2. Kop/kepala surat, logo Rumah Sakit disebelah kiri atas dan identitas Rumah Sakit
dibagian tengah (tulisan di Bold).
3. Judul dokumen ditengah (Center), tulisan menggunakan huruf kapital (Uppercase) dan
cetak tebal (Bold).
4. Isi dokumen, tulisan dokumen menggunakan huruf kecil sesuai EYD (Sestence case.)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat kota penetapan dokumen (Martapura)
dan tanggal diterbitkan dokumen (27 Juli 2023) kemudian menetapkan (Direktur Rumah
Sakit Umum Aveciena Medika), nama direktur (huruf besar diawal kata dan ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Tentang : ……………………………………………………………
7. Contoh dokumen (Surat Keputusan, Pedoman dan SPO)
Dalam pelaksaannya penetuan pengetikan seperti tersebut diatas bersifat fleksibel, disesuaikan
dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dan hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.

Ditetapkan di : Martapura
Pada Tanggal : 27 Juli 2023
Mengetahui,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

dr. Iskandar, M. Kes., Sp. A

Direktur
Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : 002/SK-DIR/RSAVM/VII/2023
Tanggal : 27 Juli 2023
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah Akreditasi

FORMAT NASKAH KEPUTUSAN

A. KEPUTUSAN
Keputusan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur dan memuat kebijakan pokok yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Aveciena Medika dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : Keputusan Direktur (sebutkan nama Rumah Sakit)
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Rumah Sakit
c. Judul : ditulis judul Peraturan tentang………………………..
d. Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan kebijakan.
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri.
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil (a.) dan dimulai dengan kata “bahwa”, dan diakhiri dengan tanda
baca ( ; ).
b. Mengingat :
1) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
2) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor (1.), (2.) dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/keputusan tersebut.
4) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari
satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara kronologis
tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki
peraturan sesuai dengan UU No. 10 Tahun 2024 diurutkan sebagai berikut
:
a) Undang – Undang,
b) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang,
c) Peraturan Pemerintah,
d) Peraturan Presiden,
e) Keputusan Presiden,
f) Peraturan Menteri,
g) Keputusan Menteri,
 h) Peraturan Daerah,
i) Disusul dengan peraturan/keputusan yang berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika.
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” diketik simetris di tengah dengan huruf kapital
tanpa spasi diantara setiap huruf dan diikuti tanda baca titik dua, diletakkan
dibawah Dasar Hukum.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN sejajar
dengan kata Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya: ketentuan umum, materi pokok, ketentun
peralihan, dan ketentuan penutup yang diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga dan seterusnya.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
kebijakan.
5. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Keputusan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit.
7. Lampiran Peraturan :
a. Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Tentang : ……………………………………………………………
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.

Format naskah keputusan dapat dilihat pada Format 1.2a dan 2.2b.
 Format 1.2a
Naskah Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA
NOMOR : … / SK – DIR / RSAVM / … / 2023

TENTANG

KEBIJAKAN……………………………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………..…;

b bahwa……………………………………………………………...
.
Mengingat : 1 Undang – Undang ………………………………………………..;
.
2 Peraturan …………………………………………………………;
.
3 Keputusan ……….………………………………………………..
.
MEMUTUSKAN:
Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA
n TENTANG……………………………………………………………..

Kesatu : …………………………………………………………………………

Kedua : …………………………………………………………………………

Ketiga : Kebijakan ……… di Rumah Sakit Umum Aveciena Medika sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Umum
Aveciena Medika.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ditemukan kekeliruan atau kesalahan dengan diterbitkannya Surat
Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : Tanggal Bulan 2023
Menetapkan,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
 (tanda tangan dan cap)

dr. Nama
Direktur
Format 2.2b
Naskah Lampiran Keputusan

Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

Nomor : …. / SK-DIR / RSAVM / …. / 2023
Tanggal : ………
Tentang : Kebijakan ………

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI RUMAH SAKIT UMUM AVECIENA MEDIKA

A. Kebijakan Umum
1. Peralatan di unit tugas harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit tugas harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Semua petugas unit tugas wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan yang dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit tugas dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin dan
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

B. Kebijakan Khusus
1. Setiap calon karyawan Rumah Sakit Umum Aveciena Medika diwajibkan
memeriksa kesehatan badan dan kondisi mental.
2. Setiap karyawan wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat keselamatan dan
kesehatan kerja yang diwajibkan.
3. Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja
dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja.
4. Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkungan Rumah Sakit wajib melapor
kepada Tim K3 Rumah Sakit Umum Aveciena Medika.
5. Pelayanan K3 harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan keryawan
serta pasien Rumah Sakit Umum Aveciena Medika.
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselanggarakan.
7. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi dan kesehatan karyawan.
8. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui monitoring
lingkungan kerja dengan hazard yang ada.
9. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit kerja.
10. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi kesehatan.
11. Melakukan surveilan kesehatan pekerja.

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : Tanggal Bulan 2023
Menetapkan,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

(tanda tangan dan cap)

dr. Nama
Direktur
Lampiran III : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : 002/SK-DIR/RSAVM/VII/2023
Tanggal : 27 Juli 2023
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah Akreditasi

FORMAT PEDOMAN/PANDUAN

B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan Direktur Rumah
Sakit untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Kebijakan Direktur Rumah Sakit tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Direktur Rumah Sakitt selama dasar hukum diatasnya tidak mengalami
penambahan ataupun perubahan.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Catatan :
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut diatas bukanlah
baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada
di Rumah Sakit yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian akreditasi.
3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh bagian Sekretariat Rumah Sakit, sedangkan di unit
kerja berupa copy.
4. Panduan diketik dengan ukuran margin normal kiri/kanan atas/bawah 2,54 cm font
Times New Roman ukuran 11-12 dan spasi 1-1,5.
5. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 27 Juli 2023

Menetapkan,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

dr. Iskandar, M. Kes., Sp.

A
Direktur
Lampiran IV : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : 002/SK-DIR/RSAVM/VII/2023
Tanggal : 27 Juli 2023
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah Akreditasi

FORMAT PEDOMAN SPO

C. Standar Prosedur Operasional

SPO adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan
kegiatan tertentu.
1. Tujuan SPO
SPO bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2. Format SPO
JUDUL SPO
(Time New Roman 12 Top-Center)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
000/SKP/SPO/ 00 00/00
RSAVM (Time New (Time New
(Time New Roman 12 Roman 12 Top- Roman 12 Top-
Top-Center) Center) Center)
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR 8/8/2022 Direktur RSU Aveciena Medika
OPERASIONAL (Time New Roman 12 (Time New Roman 12 Top-Center)
(Time New Roman 12, Top-Center)
Center, Bold) dr. Iskandar, M. Kes., Sp. A
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Bagan Alir 1. …
(jika dibutuhkan) 2. …
3. dst
Unit Terkait 1. …
2. …
3. dst
3. Petunjuk Pengisian SPO
a. Heading : hanya dicetak halaman pertama SPO Jika, SPO disusun lebih dari
satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SPO dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
b. Kotak RS : diberi Logo dan nama RS.
c. Kotak Judul : diberi Judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
RSU Aveciena Medika, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf atau angka.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B
dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan
seterusnya.
f. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut (missal 01/05). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 02/05, halaman terakhir: 05/05.
h. Ditetapkan Direktur : diberi tandatangan Direktur dan nama jelas beserta
gelarnya kemudian diberi stempel RS.
4. Isi SPO
Isi dari SPO setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut, misalnya untuk SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Peraturan/Keputusan Direktur RS No.
024/SK-DIR/RSAVM/VII/2023 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
5) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
 6) Dari kelima isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir dan dokumen terkait.
5. Penutup SPO
Penutup naskah SPO dapat berupa (jika ada) :
1) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur.
2) Diagram Alir (Flowchart).
6. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian
1) SPO dapat diterbitkan apabila sudah mendapat persetujuan dan pengesahan dari
Direktur Rumah Sakit.
2) SPO diperbanyak dan di distribusikan oleh pengendali dokumen kepada unit
pelaksana atau unit kerja lainnya dengan mengisi formulir tanda penerimaan
dokumen.
3) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja ataupun untuk unit yang terkait yang tertulis di SPO tersebut.
4) SPO yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan pekerjaan maka
unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat tim akreditasi.
5) Revisi perlu dilakukan apabila :
a. Langkah prosedur kerja sudah tidak sesuai dengan keadaan.
b. Adanya perkembangan IPTEK Pelayanan Kesehatan.
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d. Adanya perubahan fasilitas.

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 27 Juli 2023

Menetapkan,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

dr. Iskandar, M. Kes., Sp.

A
Direktur
Lampiran V : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aveciena Medika
Nomor : 002/SK-DIR/RSAVM/VII/2023
Tanggal : 27 Juli 2023
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah Akreditasi

SISTEMATIKA PENOMORAN DOKUMEN

A. SK DIREKTUR
Cara penomoran dokumen SK Direktur adalah sebagai berikut :
000 / SK-DIR / SKP / RSAVM / VII / 2023

Tahun Pembuatan SK
Bulan Pembuatan SK
Singkatan Rumah Sakit Permata Husada
Singkatan Nama Pokja
Singkatan dari Surat Keputusan Direktur
Nomor Urut Dokumen SK

B. PEDOMAN
Cara penomoran dokumen panduan adalah sebagai berikut :
000 / SK-PED / SKP / RSAVM / VII / 2023

Tahun Pembuatan SK
Bulan Pembuatan SK
Singkatan Rumah Sakit Permata Husada
Singkatan Nama Pokja
Singkatan dari Surat Keputusan Pedoman
Nomor Urut Dokumen SK
C. SPO
Cara penomoran dokumen SPO adalah sebagai berikut :
000 / SKP / SPO / RSAVM

Singkatan Rumah Sakit Permata Husada

Singkatan dari Standar Prosedur Operasional
Singkatan Nama Pokja
Nomor Urut Dokumen SPO

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 27 Juli 2023

Menetapkan,
Rumah Sakit Umum Aveciena Medika

dr. Iskandar, M. Kes., Sp.

A
Direktur
 WATERMARK

KOP RS

LOGO COVER (3,5x3,5)