PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN LAIS

Jl. Pembangunan No.02 Desa Pal 30 Kecamatan Lais
Kabupaten Bengkulu Utara - 38653
Email : pkmlais02@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LAIS

NOMOR :

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN, PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

PENGENDALIAN REKAMAN

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LAIS

Menimbang : a. bahwa untuk membangun sistem manajemen mutu,

penyelenggaraan program, dan sistem pelayanan klinis di
Puskesmas perlu disusun pengaturan-pengaturan
(regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
program dan kegiatan pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi, Pengendalian Dokumen
dan Pengendalian Rekaman;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparutur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparutur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehehatan Nomor 34 tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
8. Peraturan Walikota Bengkulu Nomor 031 tahun 2010
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Utara;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LAIS

n TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI,
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN
REKAMAN.
KESATU : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Pengendalian
Dokumen dan Pengendalian Rekaman sebagaimana
tercantum dalam Lampiran keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lais
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LAIS

dr.Sondang Hasibuan
LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LAIS
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI,
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN
NOMOR :
TENTANG :

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI, PENGENDALIAN DOKUMEN

DAN PENGENDALIAN REKAMAN

BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan Puskesmas yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan program,
dan sistem pelayanan klinis di Puskesmas perlu disusun pengaturan-pengaturan
(regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan,
Pedoman, dan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada
di Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Tujuan penyusunan pedoman penyusunan dokumen akreditasi,
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman Puskesmas Perawatan Lais
adalah :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas, yang merupakan
regulasi internal di Puskesmas
2. Tersedianya pedoman pengendalian dokumen Puskesmas
3. Tersedianya pedoman pengendalian rekaman Puskesmas
 BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Kebijakan
tersebut kemudian dijadikan dasar dalam penyusunan pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Lais dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan
Lais,
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Perawatan
Lais yang mengacu pada peraturan yang berlaku,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
d. Untuk SK, tidak perlu menuliskan “Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa”
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta diakhiri dengan tanda koma (,)
f. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Kata “Mengingat” diletakkan di bagian
kiri sejajar kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1,2, dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum “MENETAPKAN” dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
 peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri
tanda koma (,), tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Lais
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Perawatan Lais, dituliskan
nama lengkap tanpa gelar dan tanpa NIP
f. Lampiran peraturan/keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan/Keputusan yaitu :
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan Bookman Old Style ukuran
12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah A4.
3. Pengaturan margins Kanan (Right): 2 cm; Kiri (Left): 2 cm; Bawah
(Bottom): 2 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,15 lines kecuali untuk kop
Puskesmas.
5. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
6. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
 1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D.Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D.Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajamen Mutu
G.Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya;
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D.Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (bila ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran:
c. Pengendalian Jika ada Hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelangan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran (Bila ada)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen manual mutu

yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan Bookman Old Style
ukuran 12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah A4.
3. Pengaturan margins Kanan (Right): 2 cm; Kiri (Left): 2 cm; Bawah
(Bottom): 2 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,15 lines kecuali untuk
kop Puskesmas.

C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Kebijakan, RPJMN, Renstra Kemenkes, Renstra Dinas
Kesehatan Provinsi, Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten,
Target Kinerja Lima Tahunan.
2. Pengumpulan Data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Analisa Data
4. Alternatif Pemecahan Masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan Tujuan dan Sasaran
2. Penyusunan Rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
 2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D.Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan
dan Upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dsb.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen rencana

kerja lima tahunan yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan Bookman Old Style
ukuran 12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah A4.
 3. Pengaturan margins Kanan (Right): 2 cm; Kiri (Left): 2 cm; Bawah
(Bottom): 2 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,15 lines kecuali untuk
kop Puskesmas.

2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dst
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup.
C. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D.Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan Bookman Old Style
ukuran 12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah A4.
3. Pengaturan margins Kanan (Right): 2 cm; Kiri (Left): 2 cm; Bawah
(Bottom): 2 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,15 lines kecuali untuk kop
Puskesmas.

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Puskesmas.

D. Penyusunan kerangka acuan.

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Kerangka acuan harus memiliki tujuan umum
dan tujuan khusus yang jelas. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus merupakan tujuan dari tiap kegiatan yang
akan dilakukan.
Sistematika atau format kerangka acuan minimal memiliki poin-poin
sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/ kegiatan
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program/ kegiatan.
Sasaran program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
program/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa
 menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian
misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola
dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan. Jadwal dapat digambarkan dalam
bentuk ganttchart.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu). Keterangan yang
perlu dicantumkan dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Adapun yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana dan
kapan laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dilaksanakan.
Jadi keterangan yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
 i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan yaitu bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Selain keterangan di atas, juga dapat ditambahkan keterangan lain

seperti rencana pembiayaan dan anggaran.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen kerangka acuan

yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan Bookman Old Style ukuran
12.
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah A4.
3. Pengaturan margins Kanan (Right): 2 cm; Kiri (Left): 2 cm; Bawah
(Bottom): 2 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,15 lines kecuali untuk kop
Puskesmas.

E. Standar Operasional Prosedur (SOP),

1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Format SOP
Format SOP Puskesmas Perawatan Lais adalah sebagai berikut :
1) Kop/Heading SOP Puskesmas Perawatan Lais

Judul SOP
No. Dokumen:
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit:
Halaman :
Nama Nama Kepala
Puskesmas Puskesmas Perawatan
Perawatan Lais Lais
(Huruf Kapital) NIP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah- langkah
6. Unit terkait
7. Rekaman histori perubahan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan :

a. Jika SOP memiliki halaman lebih dari satu, maka pada halaman kedua
tidak perlu menyertakan kop/heading.
b. SOP UKP/tindakan dapat ditambahkan alat dan bahan serta bagan alir
c. Bagan alir boleh dibuat terpisah dari format SOP
3. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo
Logo yang dipakai Puskesmas adalah logo Pemerintah Kabupaten
Bengkulu Utara dan logo Puskesmas, sedangkan nama organisasi
adalah nama Puskesmas Perawatan Lais (Huruf Kapital).
b. Kotak Kop/Heading
1) Kolom Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kolom Puskesmas diberi Logo Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara
dan nama Puskesmas Perawatan Lais dan logo Puskesmas,
3) Kolom Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
 4) Kolom Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/PUSKESMAS yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
5) Kolom Nomor Revisi diisi dengan status revisi, menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
6) Kolom tanggal diisi sesuai dengan tanggal diberlakukannya SOP.
7) Kolom Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut misalnya 1/5. Selain itu, di bagian bawah
dokumen diberi footer misalnya 2/5.
8) Kolom ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
c. Isi SOP
SOP berisi:
1. Pengertian : diisi definisi dan berisi penjelasan tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
Bilamana dalam kolom pengertian berisi beberapa sub point
penjelasan, maka diberi tanda a, b, c, dst.
Contoh penulisan definisi: “Judul adalah …”
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP seperti buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
d. Syarat Penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. subjek, predikat dan objek
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.

e. Evaluasi SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
 Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
- Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
- Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
- Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
- Lakukan uji-coba,
- Lakukan perbaikan daftar tilik,
- Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2
tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
- Adanya perubahan fasilititas
(d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
pengantian Kepala Puskesmas.

F. Prosedur Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
 Identifikasi dokumen dilakukan pada tahap self assessment saat
pendampingan akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi.
2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi/tim mutu
Puskesmas dengan mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan ke Kepala
Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes sesuai hirarki dalam struktur organisasi Puskesmas,
b. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan &
Jejaring Fasyankes mengkoreksi dan mengkoordinir proses pembuatan
dokumen serta melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditanda tangani, mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikasi dokumen,
c. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan &
Jejaring Fasyankes menyerahkan dokumen kepada tim Mutu untuk
diteruskan kepada Kepala Puskesmas,
3. Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas.
5. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim akreditasi/tim mutu
sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung
jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen
dengan ketentuan sebagai :
1) Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada ketentuan
Pemerintah kabupaten Bengkulu Utara,
2) Dokumen dibagi menjadi 6 (enam) kelompok yaitu kelompok
dokumen kebijakan(SK), dokumen pedoman/panduan, dokumen
kerangka (KA, KAP, KAK) dokumen prosedur (SOP), daftar tilik (DT)
dan dokumen eksternal (buku-buku pedoman, literatur),
3) Penomoran dokumen menurut masing kelompok dokumen,

4) Penomoran kebijakan(SK) dengan ketentuan :

 5) Penomoran Dokumen Pedoman dengan ketentuan :

6) Penomoran Dokumen Kerangka dengan ketentuan :

7) Penomoran Dokumen Prosedur dengan ketentuan :

8) Penomoran Dokumen Daftar Tilik dengan ketentuan :

9) Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan :

10) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal

b. Penyerahan dokumen kepada pengusul untuk digandakan

c. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel “Terkendali”
Distribusi dokumen dilakukan oleh tim mutu sesuai pedoman tata
naskah. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima dan ditulis secara jelas copy dokumen ke berapa
diterima siapa, copy ke 2 pada siapa dan seterusnya. Distribusi
dokumen dilakukan di seluruh unit kerja atau hanya untuk unit
kerja tertentu.
 d. Penarikan dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi histori rekaman perubahan pada dokumen
yang lama.
e. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
f. Pemusnahan semua dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli/master yang sudah diberi nomor dan ditanda tangani
disimpan di sekretariat tim Mutu
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja yang
membutuhkan. Bilamana sudah tidak dipergunakan, maka dokumen
tersebut diberi stempel “Kadaluarsa” dan dimusnahkan dalam jangka
waktu yang sudah ditentukan.
c. Dokumen harus disimpan rapi pada tempat yang mudah dilihat dan
diambil oleh pelaksana.
7. Penataan dokumen
Master Dokumen akreditasi dikelompokkan per hirarki dokumen per
pokja, dokumen unit disusun per bab dan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian.
8. Revisi atau Perubahan dokumen
a. Revisi dokumen dilakukan setelah proses pengkajian serta pengesahan
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi, seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi harus tercatat pada riwayat perubahan.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

G. Rekam Implementasi
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, teridentifikasi segera dan dapat
diakses kembali.
3. Penomoran rekaman dilakukan oleh tim mutu
4. Penomoran rekaman adalah sebagai berikut :
 BAB IV
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional

dan program selain memerlukan komitmen Kepala Puskesmas/Kepala Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, juga memerlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer di
Kabupaten Bengkulu Utara diharapkan dapat membantu Puskesmas dan
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan
akreditasi.

Ditetapkan di : Lais
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN LAIS

dr.Sondang Hasibuan