PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMIAYU

Jl. KH. Ahmad Dahlan KM 01 Telp.(0289) 432347,430004Fax.
(0289)430014
Bumiayu52273E-mail:rsud.bumiayu@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMIAYU

NOMOR .... TAHUN 2022
TENTANG
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMIAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMIAYU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengoptimalan pelayanan

kesehatan di Instalasi Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Bumiayu, maka dipandang
perlu menetapkan BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS di
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BUMIAYU;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
. dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusn
Direktur tentang Pemberlakuan BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS di
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BUMIAYU;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Udang-undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996
tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pebagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737)
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR TENTANG BUKU

PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BUMIAYU

Pasal 1

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 2

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis sebagaimana

dimaksud dalam pasal 1 merupakan pedoman bagi Instalasi
Rekam Medis di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bumiayu.

Pasal 3

Pedoman tersebut akan dilakukan evaluasi setiap 3 ( tiga )

tahun.
Pasal 4

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

PLT. DIREKTUR RSUD BUMIAYU,

( tanda tangan & Cap RSUD )

SYAFII
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD
BUMIAYU
NOMOR ... TAHUN 2022
TENTANG PEDOMAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BUMIAYU

PEDOMAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BUMIAYU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu
pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan
bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan
dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis, dan lainnya. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan
informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006). Rekam medis
digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu
berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat
kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi
sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah
diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal
penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan
dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
oleh tenaga kesehatan akan memudahkan 2 tenaga kesehatan lain dalam
memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai
sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian
akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam
menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan
kesehatan (Hatta, 2010). Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor
269 tahun 2008 tentang rekam medis menyebutkan bahwa syarat dari rekam
medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat tentang identitas
pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila
ada), tindakan/pengobatan, dan pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana
induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
 Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit. Yang diatur dalam Peraturan
Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB III pasal (5) tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Bumiayu meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
 lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau
diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
 melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
RSUD Bumiayu. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD Bumiayu akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat
dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
-Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.

-Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
-Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
-Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak
dapat dipertanggungjawabkan.
-Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
-Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
-Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
 f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
2. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Bumiayu
yang terdiri dari assembling, koding, indeksing, filling, dan
pendistribusian rekam medis.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Disebut juga dengan TPPRJ, yaitu tempat kegiatan pendaftaran pasien
yang akan mendapatkan pelayanan rawat jalan di RSUD Bumiayu
4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Disebut juga dengan TPPRI, yaitu tempat kegiatan pendaftaran pasien
yang akan mendapakan pelayanan Rawat Inap di RSUD Bumiayu
5. ICD X
Singkatan dari kepanjangan dari International Statistical Classification
of Diseases and related health problem Revision 10. adalah sistim
klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional. Yang
berfungsi sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait
kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik
morbiditas dan mortalitas
6. Kartu berobat
 Adalah kartu identitas pasien yang digunakan bilamana pasien yang
memilikinya berobat kembali. Kartu berobat minimal berisi Nomor
Rekam Medis dan nama pasien. Digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medisnya.

D.Landasan Hukum
Penyelenggaraan rekam medis di RSUD Bumiayu mengacu pada
ketentuan ketentuan sebagai landasan hukum sbb :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara
Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam
medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis
berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat
statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan
tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
 8. Peraturan Pemerintah RI No 269/MenKes/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
9. Peraturan Pemerintah RI No.290/Menkes/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
10. Kepmenkes nomor 377/Menkes/SK/II/2007 tentang standar
Profesi Perekam medis dan informasi kesehatan
11. Permenkes RI no 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum seperti yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/PER/III/2008 yaitu :
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan
Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis
di RSUD Bumiayu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RSUD Bumiayu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Bumiayu.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
 5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Bumiayu.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena
merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam
medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca
berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang
ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini telah di atur dalam
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 Pasal 2 tentang
Kepemilikan Rekam Medis yang berisi :
1. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.
Mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang
peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSUD Bumiayu.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian
berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh
dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah
sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut
serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien
maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat,
karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana
peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat
administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab
secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar
jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah
No.269/Menkes/PER/III/2008 yang terdapat dalam BAB IV Pasal (10)
tentang PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN yang
berisikan :
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
 a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis
itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit
si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan
kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai
medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas
rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat
bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka
lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat,
petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah
orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang
tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu
mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.

Pasal 1 :
 Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.290/MENKES/PER/III/2008,
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah :
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien.
Di RSUD Bumiayu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat
dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
 Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan
atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnosis,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dan diatur juga pada Peraturan Pemerintah
No.290/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal (14) tentang Ketentuan Pada
Situasi Khusus ;
a. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (
withdrawing/withholding life support ) pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
 b. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga
terdekat pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang
bersangkutan
c. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan
secara tertulis.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan dan risiko serta komplikasi yang dapat terjadi
mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada keluarga terdekat pasien, apabila dalam melakukan
tindakan kedokteran akan mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan
dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya
otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya
terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain
sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai
pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instalasi kamar jenasah maka dalam berkas rekam
medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit
dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang
dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis
harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan
perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien
maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya
yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang
sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik
dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan
yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang
pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari
pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan
swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,
selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang
bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi
ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan
satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi Rekam
Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman

kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia
2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia
berarti bahwa mengungkapkan identitas maka tidak boleh
mengungkap data medisnya, dan sebaliknya bila mengungkap
data medis maka tidak boleh mengungkap identitasnya.
3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri
akan menggunakannya untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya
4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat
mengakses informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka
melaksanakan pekerjaannya. Didalam rumah sakit pendidikan,
residen dan co-ass juga memiliki hak akses tersebut untuk
kepentingan pendidikan, pelayanan dan penelitian
5. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara
tertulis harus mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan
kepada dokter yang merawatnya atau pimpinan rumah sakit.
Dalam hal pasien yang tidak kompeten maka permohonan dapat
diajukan oleh walinya
6. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam
bentuk keterngan ( ressume ) medis dengan pengesahan berupa
paraf, tanggal danstempel rumah sakit.
7. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah
sakit atau sarana kesehatan
8. Rumah sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak
diperkenankan mengakses rekam medis pasien tanpa
persetujuan atau surat kuasa pasien.
9. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi
kesehatan pasien dengan persetujuan pasien, meskipun ia
merupakan majikan atau membayar pelayanan medis pasien.
Permohonan harus tertulis dandilampiri dengan bukti
persetujuan pasien.
10. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan
informasi kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa
persetujuan/kuasa tersebut diberikan, hingga kapan kuasa
tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditandatangani
11. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi
kesehatan pasien untuk kepentingan penelitian, atas izin
pimpinan sarana kesehatan dapat mengakses rekam medis
pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini
maka identitas pasien harus dikaburkan.
12. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian
kesehatan dapat diberikan kepada pihak peminta pengujian
kesehatan. Persetujuan tertulis terperiksa agar dimintakan pada
saat pemeriksaan akan dilakukan.
13. Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, dapat
meminta secara tertulis informasi kesehatan pasien tanpa
memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini sarana pelayanan
kesehatan akan menyerahkan fotocopi rekam medis yang
disahkan.
14. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya
diberikan kepada institusi penyidik yang memintanya secara
resmi.
15. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya
untuk mengakses informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi,
namun tetap berhak atas informasi kesehatan anak sebelum
diadopsi orang tua baru
16. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak
berhak mengakses informasi kesehatan anak sebelum ia
diadopsi, kecuali atas pertimbangan dokter dan informasi
kesehatan tersebut diperlukan untuk kepentingan kesehatan
anak. Orang tua asli tidak diperkenankan mengakses informasi
tentang orang tua asli si anak yang diadopsi
17. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam
medisnya, baik sebelum maupun sesudah adopsi, namun tidak
diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua aslinya
18. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila
pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
19. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan
catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata
ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan
masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah
sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis,
 yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari
pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang syah).
20. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
21. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
22. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika
pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat
kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang
yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis tersebut.
23. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
24. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat
kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan
dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
25. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
 Pemberian informasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal (11)
kepada pihak lain :
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam
medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam
medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan
dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan
dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang
obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam
medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus
ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan
demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila
rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke
luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUD
Bumiayu adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi tenaga
Instalasi Rekam Medis RSUD Bumiayu

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN

Pendd Pelatihan *
Formal
1 Orang
Kepala Instalasi Min DIII RM > 30 jam
Rekam Medis

Penanggung jawab Min DIII RM > 30 Jam

1 Orang
Admission &
Registrasi

Penanggung jawab Min DIII RM > 30 Jam

1 Orang
Manajemen RM

Pelaksana Admission Min SLTA > 30 Jam

3 Orang
& Registrasi
 Pelaksana Manajemen Min DIII RM > 30 Jam
4 Orang
RM

Jumlah
10 orang

Pelatihan yang dibutuhkan untuk yang sudah memiliki pendidikan formal

DIII Rekam Medis adalah sesuai dengan standar profesi perekam medis dan
informasi kesehatan rekam medis, terhadap 7 kompetensi perekam medis, yaitu :
1. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan
2. Aspek hukum dan etika profesi
3. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
4. Menjaga mutu rekam medis
5. Statistik kesehatan
6. Manajemen unit kerja manajemen informasi kesehatan / rekam medis
7. Kemitraan profesi
Sedangkan pelatihan terhadap pelaksana Admission dan registrasi
diharapkan lebih kearah pelayanan langsung kepada pelanggan ( pasien &
keluarga ) karena di posisikan sebagai penerima pasien dan keluarganya yang
membutuhkan pelayanan informasi dan pendaftaran pasien. Diantaranya harus
mampu berkomunikasi yang santun dan efektif, menjalin hubungan yang baik
dan diterima semua pihak, kepribadian yang menarik. Disamping memahami dan
menjalankan kegiatan pendaftaran pasien sesuai prosedur yang ditetapkan.
Pelatihan yang harus dimiliki diantaranya adalah :
1. Komunikasi efektif
2. Human relation
3. Kepribadian
4. Sistem pendaftaran, penamaan dan penomoran rekam medis pasien
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Bumiayu saat ini berjumlah 12 orang
dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi rekam medis yang dipisahkan
urusan Manajemen Rekam Medis dan Registrasi & Admission.
Instalasi rekam medis RS. Royal Progress dikepalai oleh seorang kepala
Instalasi dengan pendidikan formal minimal DIII Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian
tenaga Instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :

Tabel Distribusi tenaga

Urusan Manajemen rekam medis

KEGIATAN KEMAMPUAN Waktu JML

Kerja TENAGA

Penyimpanan
Manajemen 2
Pendistribusian RM 2 Shift
rekam medis

Manajemen rekam
Assembling dan medis 2 Shift 2
Indeks Kode Penyakit
Koding

Manajemen rekam
Statistik & Pelaporan medis 2 Shift 2
Statistik RS

Manajemen rekam
medis 2
Korespodensi 2 Shift
Aspek hukum rekam
medis

Jumlah 8
 Tabel Distribusi tenaga Admission dan Registrasi

NAMA JABATAN KEMAMPUAN Waktu JML TENAGA

Kerja

Sistem pendaftaran
pasien
Penerimaan dan
pendaftaran pasien Komunikasi 1 Shift 4
rawat jalan Human relation
Etika

Sitem pendaftran
pasien
Penerimaan dan
pendaftaran pasien Komunikasi 3 Shift 5
rawat inap Human relation
Etika

Jumlah 9
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Keterangan :
Merah : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Biru : Roll opack
Biru Muda : Rak Besi Papan Kayu
Hijau : Meja Administrasi RM

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack double 3 unit Merk Datascrip

2 Roll' opack single 2 unit Merk Datascrip
3 Filling cabinet 4 laci 1 buah Merk Lion
4 Meja Kerja 5 buah
5 Kursi 7 buah
6 Komputer 1 set Merk DELL
7 Printer 2 buah Merk Canon
8 Buku ICD.X 1, 3 2buah WHO
9 Telpon 1 buah indirect
Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x
10 Whiteboard 1 buah
30 cm
11 Perforator 3 buah
 12 Kalkulator 1 buah
13 Steples / Hecter 4 buah 1 Besar, 3 Kecil
14 Cutter 1 buah Joyko
15 Gunting 1 buah
16 Penggaris plastik 1 buah
17 Laptop 2 unit Merk Lenovo dan Toshiba

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi (TPPRJ)

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 3 unit Admission

2 Kursi putar beroda 4 buah Admission
3 Perforator Kecil 1 buah Admission
4 Printer dotmatrix 3 buah Cetak SEP
5 Perfurator Kecil 1 buah
6 Steples / Hecter 3 buah 2 Kecil(Admission)
7 Stempel 6 buah 3 RSUD , 3 BPJS
8 Printer pdc 3 Cetak label pasien
 3. Daftar Inventaris Peralatam di Admission dan Registrasi (TPPRI)
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Komputer 1 unit
2 Printer HP Ink Tank 1
315
3 Printer PDC 5
4 Meja 2
5 Rak 3
6 Stempel BPJS 1
7 Stempel RSUD 1
8 Meja Loket 1
Pendaftaran
9 Meja kecil 1
10 Kursi 3
11 Gunting Kecil 2
12 Steples Besar 2
13 Steples Kecil 2
14 Cutter 1
15 Perforator Besar 1
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Bumiayu.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong
- Pasien gawat darurat
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan .
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis di lembar
identitas rekam medis dan di entry pada sistem informasi rumah sakit
(komputer).
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang dikenal
dengan nomor rekam medis yang digunakan sebagai personal identification
number ( PIN ) dan juga akan dicetak pada kartu identitas berobat atau
kartu Embosser, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
RSUD Bumiayu, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
rawat inap.
Pasien baru dengan rekam medisnya dikirim ke poliklinik sesuai
dengan rujukan pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh pulang.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, petugas Admission menerima surat
rujukan dari dokter yang merujuk, selanjutnya di daftarkan sebagai pasien
rawat inap sesuai permintaan pasien maupun penjaminnya dan juga
berdasarkan diagnosa indikasi rawat inap. Rekam medisnya akan dikirim ke
ruang rawat inap.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
 Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud dengan memberikan informasi sesuai urutan
pendaftarannya, rekam medis pasien perjanjian harus disiapkan
sebelumnya.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien di
informasikan urutan pendaftarannya, selanjutnya pasien dipersilahkan
menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan ke petugas penyimpanan rekam medis dan dikirimkan ke
poliklinik yang dituju.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasi
termasuk pendaftaran baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di RSUD Bumiayu pendaftaran pasien gawat darurat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien di rujuk ke poliklinik spesialis
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah mendapatkan pelayanan dan mendapat surat
pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan
perawatan setelah proses administrasi di Admission selesai.
Selanjutnya rekam medis akan di kirim ke ruang perawatan
b) Jika pasien tidak di rawat, petugas registrasi mendaftarkan sebagai
pasien gawat darurat seperti pendaftaran rawat jalan, baik sebagai
pasien baru maupun lama.
c) Rekam medisnya harus segera dikirimkan ke Instalasi gawat darurat.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgent, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut
ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RSUD Bumiayu.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
  Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap

 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD
Bumiayu.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien
dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan tentang :
 - Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas pasien dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas
rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas
keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruang perawatan.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam

medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh
perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan
yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai
pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
 Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah /memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di RSUD Bumiayu menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan
demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
 Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSUD Bumiayu
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap,
kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
RSUD Bumiayu. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD
Bumiayu sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor
yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki
dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya
pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di RSUD Bumiayu. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid
yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap
jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid
1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
 menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan
tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam
medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Bumiayu membuat satu “ bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan
999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor
harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak
atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.

2) Label Pita Kuning Untuk Penandaan Pasien Resiko Jatuh

Pada map rekam pasien yang dengan resiko jatuh.
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5) Tulisan dan label Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam
medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan
menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun kunjungan
pasien sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara
komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang
pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke Instalasi rekam
medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama
peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis,
nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang
meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua.
Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada
saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya
rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Bumiayu adalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan
antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu map
dan satu lokasi penyimpanan.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
 4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim
disebut “terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan
6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri
dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak
ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.
Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan
di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka
ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka
akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata
ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di
satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan
di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan
2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan,
bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu
memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-
pegawai yang bekerja di ruang penyimpanan rekam medis.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Besi dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 50
cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada
rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-
angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk
ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh
penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah

adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang
 diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor
00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk
ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Bumiayu adalah dalam bentuk
map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah
untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map
harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat
dipesan dengan pemberian tempat untuk stiker warna benomor yang
dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap
stiker.
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
 Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut
pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah
sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
 rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan
JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RSUD Bumiayu.
b) Direktur RSUD Bumiayu membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Tim dari manajemen
RSUD Bumiayu, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
c) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD Bumiayu. Berita
Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G.Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1.Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Bumiayu sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan
 Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam
medis di RSUD Bumiayu adalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RSUD Bumiayu.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Bumiayu.
3) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Bumiayu.

2.Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Bumiayu, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial
dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan
 diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
 - Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan
Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) tentang
rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan telah diatur
dalam Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB
II pasal (3) ayat (1) tentang jenis dan isi rekam medis rawat jalan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk
yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
 registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
dalam pencarian data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Data yang disimpan harus sekurang-kurangnya
memuat :
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
d.Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong
dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk
memudahkan pencarian alamat terakhir.

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap telah diatur dalam
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal
(3) ayat (2) tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari.
 Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat :
a.Identitas pasien;
b.Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d.Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penata laksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h.Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatantertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik;
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
a. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah diatur
dalam Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II
pasal (3) ayat (3) sekurang-kurangnya memuat.
a.Identitas pasien;
b.Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
 d.Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnyakeluhan
dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h.Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
instalasi gawat darurat dan rencana tindakan lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k.Sarana tranportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Untuk rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditambahkan dengan :
a.Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b.Kategori kegawatan, nomor pasien bencana masal, Identitas
yang menemukan pasien;
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling
depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi
tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal
sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
 - Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan
dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai
tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk
lembaran anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-
pokok pengisian anamnesis, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak
timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,
kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental, metabolik,
dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si
pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat , mendengar
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
 4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena proses fisiologis atau patologis didalam
tubuh.

c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi
dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk
menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
 Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam
rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.

e. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan
diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada
saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien
pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat
pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin
didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa
f. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran
pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus
merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali
setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter
dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan
yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
 d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien
masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-
gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang
pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang
diberikan.

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke atas.

h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini,
terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
 b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter
yang mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam
insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit
sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud
memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini
harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang
 meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.
i. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis
dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya
dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan

H.Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam
medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
 yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,
meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus
anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus
bedah meliputi :
- Ringkasan
 - Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
 - Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi
lahir meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam
rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-
10, International Statical Clasification Deseasses and Health
Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
 Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis
sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam
medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait
tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain
 * CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b.Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d.Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu
indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien .
Jenis indeks yang dibuat :

a.Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien
yang pernah berobat di RSUD Bumiayu.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
 - Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan
tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis pasien.

Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan
kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam
medis pasien yang tidak membawa kartu berobat
sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien, tanggal
lahir, alamat, no telepon.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

b.Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan
operasi setiap pasien yang berobat di RSUD Bumiayu.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
 a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan
pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan
tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat
baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Bumiayu.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RSUD Bumiayu.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang
bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.
c.Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Bumiayu.
d.Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
 - Jenis Kelamin, Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis
boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku
bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-
petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang
menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan
diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
 dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan
oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang
ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik
dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut,
sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan
(kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam
medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.
Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat
kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis
itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses
hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa,
harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan
bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa
diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
 g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak
tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD
Bumiayu pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu
tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk
berbagai bagian yang ada di RSUD Bumiayu. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-
satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta
mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Instalasi Rekam Medis
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUD Bumiayu setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap
kebutuhan habis. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
RSUD Bumiayu :

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis

1. Status Fisioterapi 16. Grafik

2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan 19. Continouse Form 14 7/8 x
Grafik 11 1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik Rawat 21. Kertas Berlogo
Jalan
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Amplop berlogo
10. Form. Lembar Masuk 25. Amplop coklat besar
Keluar
11. Form. Cat. Instruksi 26. Pensil, Pulpen,
Dokter Penghapus, Penggaris
12. Form. Ringkasan 27. Spidol Artline
Masuk Pasien
13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan 29. Pita Printer
Pasien
15. Ringkasan Perawatan 30. Tinta Printer
Pasien <48 Jam
31. Stiker Warna Bernomor

Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran 12. Form. Uang Muka
Rawat Jalan Operasi
2. Form. Pendaftaran 13. Form. Uang Muka Rawat
Rawat Inap Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 14. Kartu Gold
Inap
4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo
6. Slip UGD 17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin 18. Pensil, Pulpen,
Penghapus, Penggaris
8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos
9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo
10. Stabilo 21. Kartu apotik
11. Surat Perjanjian 22. Surat persetujuan Rawat
perawatan di ICU Bersama

* Formulir Terlampir
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam
kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis
bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara
efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
 Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya
diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan
rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input
dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan
antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik, (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis Terapi dan Tindakan),Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter,
Ressume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :
 UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua

kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke

bagian rekam medis
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn
Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :
UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan

dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama

dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :
UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : kejadian multi nomor rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka kejadian multi nomor rekam medis

DASAR PEMIKIRAN : Pasien yang tercatat memiliki identitas nomor rekam

medis lebih dari satu unit, informasi yang tercatat tidak
berkesinambungan, sehingga pelayanan yang diberikan
tidak efektif

DEFINISI INDIKATOR : 1 unit Nomor rekam medis sebagai identifikasi pasien

hanya dimiliki oleh satu orang pasien, untuk semua
pelayanan yang diberikan.

KRITERIA :

Inklusi : Satu pasien memiliki satu unit rekam medis.

Eksklusi : Nomor regester

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah nomor rekam medis lebih dari satu

yang ditemukan periode ttt

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah nomor rekam medis baru periode ttt

STANDARD : 0%
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan

Medik; Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, Tentang Rekam
Medis, DEPKES 2008.

Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan

Medik; Peraturan Pemerintah No.290/Menkes/PER/III/2008, Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran , DEPKES 2008
.
Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia,
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, DPP; Jakarta 2007
 DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BUMIAYU TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DAFTAR i
ISI ...................................................................................................................
........................................
BA PENDAHULUAN
BI
A. latar belakang rekam 1
medis .....................................................................................................
.......
B. Ruang 4
lingkup ..................................................................................................
..............................
C. Batasan 7
Operasional ............................................................................................
.........................
D. Landasan 8
Hukum ..................................................................................................
.........................
BA STANDAR KETENAGAAN
B II
A. Kualifikasi 2
ketenagaan ............................................................................................ 0
.......................
B. Distribusi 2
ketenagaan ............................................................................................ 1
.........................
BA STANDAR FASILITAS
B III
A. Denah ruang Instalasi rekam 2
 medis ............................................................................................... 3
B. Srandar Fasilitas Instalasi rekam 2
medis ......................................................................................... 4
BA TATA LAKSANA PELAYANAN
B IV
A. Pelayanan Pendaftaran rawat 2
jalan ................................................................................................ 6
B. Pelayanan Pendaftaran rawat 2
inap ................................................................................................. 8
C. Sistem Identifikasi dan 3
Penomoran ............................................................................................. 0
..
D. Simbol dan Tanda 3
Khusus .................................................................................................. 1
..........
E. Penyelesaian dan Pengembalian rekam 3
medis ............................................................................. 3
F. Penghapusan rekam 3
medis ..................................................................................................... 6
........
G. Perekaman kegiatan pelayanan rekam 3
medis ............................................................................... 7
H. Pengolahan data 4
medis ..................................................................................................... 7
.............
I. Tata cara pengambilan kembali rekam 5
medis .................................................................................. 3
BA LOGOSTIK ............................................................................................. 5
BV ............................................. 6
BA KESELAMATAN 5
B VI KERJA ................................................................................................... 7
 ...................
BA PENGENDALIAN 5
B MUTU .................................................................................................... 9
VII .................
Ketidaklengkapan rekam medis rawat 6
jalan ........................................................................................ 1
Keterlambatan pengembalian rekam 6
medis ........................................................................................ 2
Ketidaklengkapan rekam medis rawat 6
inap ........................................................................................ 3
Rawat 6
ulang ..................................................................................................... 4
...................................
Kejadian multi nomor rekam 6
medis .................................................................................................... 5
DAFTAR ii
PUSTAKA .........................................................................................................
......................................