1.

Kebijakan / Surat Keputusan;

a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
 “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring
(/)
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.

4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri

tanda baca titik ( . )

5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
 KEDUA :
KETIGA :
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
v. Ditandatangani oleh kepala FKTP tanpa gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAJALENGKA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAJALENGKA

viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di

Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas adalah
sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp. (0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………..

NOMOR: ………/…………/………..
TENTANG
……………………………………………………………………………
………………………
…………………………..

……………………………………………………………

…………

KEPALA UPTD PUSKESMAS …………………,

Menimbang : a. bahwa….........................................................;
b. bahwa…......................................................;
c. bahwa…......................................................;
d. dst…............................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang….....................................;
2. Peraturan Pemerintah…................................;
3. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KADIPATEN

TENTANG…………….
KESATU :...........................................................................;
KEDUA :...........................................................................;
KETIGA :...........................................................................;
KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ……………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………

….,

NAMA