Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp.(0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com
25

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan dibawah ini


Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :


Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STR :
Masa berlaku STR sampai :
Untuk praktik sebagai
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Alamat Tempat Praktik
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonana Rekomendasi SIP.
Majalengka, 03 Oktober 2022

Anda mungkin juga menyukai