KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email…..

Jakarta, ……………………………

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Unit Pengelola Penanaman
Lampiran : 1 (satu) berkas Modal dan Pelayanan Terpadu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Satu Pintu Kabupaten Administrasi
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Kepulauan Seribu
Rekomendasi Keselamatan Kebakaran

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Ilmi Tri Indiarto

Alamat : Mahakam Residence 2 Blok F/6 Jl. M. Kahfi II RT 004 RW 004
Kelurahan Ciganjur Kecamatan Jagakarsa Kota Adm. Jakarta Selatan
No. Telp / HP : 0856 9191 0333
Nama Perusahaan : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
Alamat Perusahaan : Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung RT 003 RW 002 Kel. Pulau Tidung
Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Adm. Kep. Seribu
Jabatan : Kepala Puskesmas
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : Fasilitas Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Rekomendasi Keselamatan Kebakaran seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Rekomendasi Keselamatan
Kebakaran ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Ilmi Tri Indiarto
Alamat : Mahakam Residence 2 Blok F/6 Jl. M. Kahfi II RT 004 RW 004
Kelurahan Ciganjur Kecamatan Jagakarsa Kota Administrasi Jakarta
Selatan
No.KTP/NIK : 3174072901820012
Nama Badan Hukum : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
Alamat Perusahaan : Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung RT 003 RW 002 Kel. Pulau Tidung
Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Adm. Kep. Seribu

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Jamaludin
Alamat : Pulau Untung Jawa RT 003 RW 003 Kelurahan Pulau Untung Jawa
Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kab. Adm. Kepulauan Seribu
No.KTP/NIK : 3101020912800001
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Unit Pengelola Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(J a m a l u d i n) Ilmi Tri Indiarto

(Kepala Puskesmas)