KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Jakarta, 27 Oktober 2022

Kepada
Nomor : ………………………… Kepala Unit PTSP Kota
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Administrasi Jakarta
Perihal : Permohonan serta Pernyataan .....
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Di Jakarta
izin mendirikan bangunan ( IMB )

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………….………………………..
Alamat : ………………………………………..…………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………...…..(Jika untuk kepentingan usaha)
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Nama Pemohon : WARDONO ASNIM
Alamat : Pluit Timur Blok I Sel/2 Rt.003 Rw.009 Kel. Pluit
Kec. Penjaringan Jakarta Utara.
No. Telp / HP : 089522089692
Nama Perusahaan : PT. AKURA RESOURCES INDONESIA
Jabatan : DIREKTUR
Bidang Usaha : -
Jenis Usaha : -
Sub-jenis Usaha : -
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur
dengan data sebagai berikut :
1. Letak Lahan:
a. Jalan : Jl. Kemang Selatan No .67 RT/RW : 004/002
b. Kelurahan : Bangka
c. Kecamatan : Mampang Prapatan
d. Kota Administrasi : Jakarta Selatan
2. Luas lahan dimohon : 1830 m2 (Seribu Delapan Ratus Tiga Puluh Meter)
3. Rencana Pemanfaatan : Restoran
4. Jumlah Unit :1

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Pengesahan Gambar
Perencanaan Arsitektur ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.

WARDONO ASNIM
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

SURAT PENUNJUKAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Wardono Asnim
Nama Perusahaan : PT. AKURA RESOURCES INDONESIA
Alamat : Jl. Pluit Timur Blok I Sel/2 RT.003
RW.009 Kel. Pluit Kec. Penjaringan
Jakarta Utara
No. KTP : 3172015208970002
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini adalah benar pemegang IPTB
untuk proyek Bangunan RESTORAN sebagai berikut :

Nama Pemegang IPTB : ASFANI

Lisensi Arsitek : 1/C.46/1/-1.785.5/e/2022

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 27 Oktober 2022

PT. AKURA RESOURCES INDONESIA

……WARDONO ASNIM ………..

Direktur
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : VONNY MADYA, SH

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Setia Jaya III No. 77 Rt.008 Rw. 008,
Kel. Jelambar Baru Kec. Grogol Petamburan Jakarta barat.

Dengan ini saya memberi kuasa kepada :

Nama : WARDONO ASNIM

Alamat : Jl. Pluit Timur Blok I Sel/2 Rt.003 Rw.009 Kel. Pluit
Kec. Penjaringan Jakarta Utara.

Untuk Mengurus atau Melengkapi persyaratan izin dokumen permohonan izin

PT. AKURA RESOURCES INDONESIA yang berlokasi di Jl. Kemang Selatan No. 67
Rt/.004 Rw.002 Kel. Bangka Kec. Mampang Prapatan Jakarta Selatan.

Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya dianggap membuat pernyataan palsu
sebagai mana dimaksud dalam kitab Undang-Undang Pasal 242 Ayat 1,2 dan 3.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.

Jakarta, 27 Oktober 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

WARDONO ASNIM VONNY MADYA,SH