Tidore, 23 Juni 2016

Kepada Yth,
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Tidore Kepulauan
di
Tidore

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi
yakni Usaha Jasa Perencana untuk Permohonan Izin Baru di Kota Tidore Kepulauan Provinsi
Mauku Utara untuk klasifikasi sebagaimana termuat dalam SBU kami untuk bidang:

1. Jasa Desain Arsitektural (AR102)

2. Jasa Perencanaan dan Perancangan Perkotaan (PR101)
3. Jasa Perencanaan Wilayah (PR102)
4. Jasa Pengembangan Pemanfaatan Ruang (PR104)
5. Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air (RE103)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut:

1. Foto copy KTP Direktur

2. Pasfoto Direktur 3x4 sebanyak 2 lembar
3. Foto copy NPWP Perusahaan
4. Surat Keterangan dari Kelurahan setempat Perusahaan berdomisili
5. Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU)
6. Rekaman Akta Pendirian
7. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
8. Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
9. Surat Pernyataan mengikat diri Penanggung Jawab BUJK
10. Keterangan/pengantar dari Asosiasi
11. Bersedia diverifikasi lapangan/lokasi

Demikian permohonan kami dan atas perkenaannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,
PT. MITRA ARCITAMA KONSULTAN

MUHAMMAD SIRAZ TUNI, ST. M,Sc

 SURAT KETERANGAN PERUSAHAAN
Nomor : 31/PERKINDO-MALUT/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Edy Sugiyarso
Jabatan : Ketua Perkindo Prov. Maluku Utara

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Perusahaan : PT. Mitra Arcitama Konsultan
Alamat : Jln. Timore 2, RT 002/RW 01, Kel. Tuguwaji, Kec.
Tidore, Kota Tidore Kepulauan
Pimpinan Perusahaan : Muhammad Siraz Tuni, ST. M,Sc
NPWP Perusahaan : 75.073.993.0-942.000

Bahwa perusahaan tersebut adalah benar berada di bawah asosiasi Persatuan Konsultan
Indonesia (Perkindo) sejak 28 April 2016 sampai saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan menurut perlunya.

Ternate, 22 Juni 2016

Ketua Perkindo

Ir. Edy Sugiyarso