PERMOHONAN IZIN

1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN JARINGAN UTILITAS*)

2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN-BANGUNAN*)
4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor : Jakarta, 13 April 20231

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Pembangunan dan Penempatan Bangunan Jaringan Utilitas Kabel FO

Kepada Yth,
Menteri Pekerjaan Umum & Perumahan Rakyat,
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional Sulawesi Tenggara
JL. H.Latama Bunggulawa No.11 Punggolaka, Puuwatu
Kota Kendari, Sulawesi Tenggara, 93115

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
Jabatan : ……………………………………
Badan Usaha : …………………………………..
Alamat : …………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan izin Pembangunan/Penempatan Bangunan & Jaringan Utilit
as pada ruas jalan di Provinsi Sulawesi Tenggara Kota Kendari, sebagai berikut :

- Ruas Jalan MT Haryono – Ruas Jalan Patimura

Di.Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan,bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan Administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
2. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat Kuasa pengurusan Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilit
as (dalam hal surat permohonan tidak di tanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dala
m surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas.

B Persyaratan Teknis :

1. Lokasi : Ruas Jalan MT Haryono – Ruas Jalan Pattimura

2. Rencana teknis : Penanaman Tiang dan penarikan Kabel Udara
3. Jadwal waktu pelaksanaan : Juni 2023 – Agustus 2023

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin
PT. LINTASATRTA

Materai 10000

………………………………………...
JABATAN
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……..
Jabatan : ………….
Badan Usaha : ………………………….
Alamat : ……………

Selaku pemohon Izin dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang man
faat / ruang milik jalan dilokasi Ruas Ruas Jalan MT Haryono – Ruas Jalan Patimura, untuk keperlua
n pembangunan / penempatan bangunan berupa Bangunan dan Jaringan Utilitas Pemasangan
Kabel Fiber Optik.

- Pembangunan/Penempatan Bangunan Utilitas *)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat ijin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan
peraturan terkait yang rlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik
pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala
akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin
PT. LINTASARTA

Materai 10000

………………………………..
Jabatan
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……..
Jabatan : ………………….
Instansi : …………………….
Alamat : ………………….

Memberi kuasa kepada :

Nama : IWAN JUNIANTO

Tempat/TanggalLahir : PURWOREJO 18 JUNI 1974
Jabatan : PROJECT MANAGER
Perusahaan : PT. INNANDA INDAH
Alamat : JL BADAK NO.56 POASIA, KENDARI
NO. KTP : 3275021806740008

Untuk digunakan dalam mengurus perizinan (termasuk administrasi) terkait pekerjaan Pemasangan Tiang dan
Penarikan Kabel pada lokasi sebagai berikut :

- Ruas Jalan MT Haryono – Ruas Jalan Patimura

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jakarta,13 April 2023

Pemberi Surat Tugas, Penerima Surat Tugas

PT. LINTASARTA PT. INNANDA INDAH

materai 10000

………………………………………. IWAN JUNIANTO

Jabatan PROJECT MANAGER