Nomor : Tanggal, 15 September 2022

Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Kabupaten GOWA.
Jl. Tumanurung No. 02 Sungguminasa, Somba Opu, Kabupaten Gowa.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Gowa
2. PTSP / OSS Kabupaten Gowa

Perihal : Permohonan Rekomendasi Jaringan Dan Utilitas Kabel Fiber Optik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pemohon : Prawiro Harjono
2. Jabatan : Kuasa Direksi
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan : PT. IFORTE SOLUSI INFOTEK
Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah
4. Alamat : Menara BCA 41 Floor Suite 4103 Grand
Indonesia, Jl. MH. Thamrin No. 1 Kel. Menteng,
Kec. Menteng Jakarta Pusat 10310

Dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan / Penempatan jaringan dan utilitas kabel serat
optic PT. IFORTE SOLUSI INFOTEK pada Ruas Jalan :

No. Ruas Milik Panjang Alamat : Jumlah Tiang

3,050 mtr Jalan Yusuf Bauty
446 mtr Jalan Ana Gowa
600 mtr Jalan Pelita Borong Pulo
1. GOWA
750 mtr Jalan Pelita Lambengi
1,200 mtr Jalan Poros Malino

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
2. Foto Copy akte pendirian Badan Usaha/ Badan Hukum
3. Surat Izin Usaha Perusahaan
4. Foto Copy NPWP Perusahaan
5. Surat Kuasa pengurusan izin pembangunan/ penempatan bangunan dan jaringan utilitas
(dalam hal surat permohonan tidak di tanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)
 6. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang
ditentukan dalam surat izin pembangunan penempatan bangunan jaringan utilitas

B. Persyaratan Teknis :
1. Gambar Rencana
a. Site Plan Pelaksanaan : Terlampir
b. Konstruksi Pekerjaan : Terlampir
2. Lokasi Pekerjaan
a. Kota : Makassar
3. Jadwal Waktu Pelaksanaan : Terlampir

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT. IIFORTE SOLUSI

INFOTEK

Prawiro Harjono

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon : Prawiro Harjono

2. Jabatan : Kuasa Direksi
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : PT. IFORTE SOLUSI INFOTEK
4. Alamat : Menara BCA 41 Floor Suite 4103 Grand
Indonesia, Jl. MH. Thamrin No. 1 Kel.
Menteng,
Kec. Menteng Jakarta Pusat 10310

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan/ruang
milik jalan di lokasi :

- Jalan Yusuf Bauty

- Jalan Ana Gowa
- Jalan Pelita Borong Pulo
- Jalan Pelita Lambengi
- Jalan Poros Malino

Pembangunan/Penempatan Jaringan dan Utilitas Kabel FO

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi :
1. Semua persyaratan administrasi dan teknis sebagai bahan kelengkapan pengajuan permohonan.
2. semua persyaratan yang ditentukan dalam permohonan surat izin pemanfaatan dan penggunaan
bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan
bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat
pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 September 2022

PT. IFORTE SOLUSI INFOTEK

Prawiro Harjono