PERMOHONAN IZIN

1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN

UTILITAS *)
2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN-BANGUNAN*)
4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BAGUNAN DI DALAM RUANG MILIK
JALAN*)
Jakarta, Oktober2020
NO : 249/EBTEL-Fiber/X/2020
Hal : Surat Permohonan Izin Pemanfaatan Lahan Ruas Jalan PU Pemkab
Nganjuk
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemkab Nganjuk
Jl Dermojoyo No 36, Payaman
Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur
64419

Bapak/Ibu
Perihal : Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas Kabel
Fiber Optic.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : EDDY BJ. SIHOMBING
2. Jabatan : DIREKTUR UTAMA
3. Perusahaan : PT.ERA BANGUN TELCOMINDO (EBTEL)
4. Alamat : JL. T. AMIR HAMZAH NO 50-A KEL. SEI AGUL KEC.
MEDAN BARAT KOTA MEDAN PROV.
SUMATERA UTARA

Bahwa dengan ini mengajukan permohonan izin Restorasi atau Pemanfaatan dan
Pembangunan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik pada Ruas jalan (Jl Imam Bonjol 1500
m) ,(Semeru 1700 m),(Jl Loceret 2000 m) Bersama ini saya lampirkan:
A. Persyaratan Administrasi sbb :
1. Foto Copy Kartu Tanda Pendududk (KTP) Pemohon (Pemberi Kuasa) dan
(Penerima Kuasa)
2. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha/badan hukum
3. Foto copy NPWP Badan Usaha/Badan Hukum/Perorangan
4. Surat Kuasa pengurusan Permohonan Izin Pembangunan dan Jaringan Utilitas
5. Surat Pernyataan (materai, tanda tangan, cap) Kesanggupan memenuhi dan mematuhi
semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pembangunan / penempatan
bangunan dan jaringan utilitas.
6. Perkiraan Total Panjang Pekerjaan: -/+ 4.200 meter
 B. Persyaratan Teknis sbb :
1. Lokasi : Jl Imam Bonjol
Jl Semeru
Jl Loceret
2. Rencana Teknis : Pekerjaan Fiber Optic
3. Jadwal Waktu Pelaksanaan : 30 Oktober 2020
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar benarnya, atas perhatiannya, kami
ucapkan terimakasih.
Pemohon,
PT.ERA BANGUN
TELECOMINDO

(EDDY BJ. SIHOMBING)

DIREKTUR UTAMA
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : EDDY BJ. SIHOMBING

2. Jabatan : DIREKTUR UTAMA
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi pemerintah : Badan Hukum - PT.ERA
BANGUN TELECOMINDO
4. Alamat : JL. T. AMIR HAMZAH NO
50-A KEL. SEI AGUL KEC.
MEDAN BARAT KOTA MEDAN
PROV.SUMATERA UTARA

Bahwa Selaku Pemohon dalam Pemanfaatan dan Pengunaan bagian bagian jalan pada
ruang manfaat jalan/ruang milik Jalan di lokasi:
Jl Imam Bonjol
Jl Semeru
Jl Raya Loceret

- Pembangunan /Penempatan Bangunan Utilitas *)

- Pembangunan /Penempatan Iklan dan Media Informasi*)
- Pembanguana/Penempatan Bangunan-bangunan *)
- Pembangunan/Penempatan Bangunan Gedung di ruang milik jalan*)

Bahwa dengan ini menyatakan dengan sebenar benar nya bahwa kami sanggup untuk
memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang di tentukan dalam surat izin
pemanfaatan dan pembangunan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku
dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian bagian jalan yang di maksud, baik pada saat
pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatan, serta menanggung segala
akibat yang di timbulkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat untuk di gunakan semesti nya.

Pemohon
PT.ERA BANGUN
TELECOMINDO

(EDDY BJ. SIHOMBING)

DIREKTUR UTAMA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini: EDDY BJ. SIHOMBING, Direktur dan oleh karenanya
bertindak untuk dan atas nama PT. ERA BANGUN
TELCOMINDO, Perusahaan yang berbadan Hukum
Indonesia yang berkedudukan di Jl. T. Amir Hamzah No
50-A Kel. Sei Agul Kec. Medan Barat Kota Medan
Prov. Sumatera Utara.

Dengan ini memeberikan kuasa Kepada:

Nama : ZAMROTUL FUAD
Jabatan : MITRA KERJA
NIK : 3517190605850002
Alamat : Jl. Melati Desa Mojokrapak,Kecamatan Tembelang,Kabupaten
Jombang

Nama tersebut diatas adalah Mitra Kerja PT. ERA BANGUN TELCOMINDO; Selanjutnya
di sebut sebagai Penerima Kuasa.
………………………………………………………………………
KHUSUS......................................................................
Bahwa untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa Untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa Mewakili PT.ERA BANGUN TELCOMINDO sebagai perwakilan Untuk
melengkapi Dokumen dan menghadiri Join Survey, menghadiri Pemaparan dan lain lain
dalam rangka mendapatkan Ijin Pemanfatan dan Pembangunan untuk Jaringan Utilitas dan
Lainya untuk Jaringan Telekomunikasi.
Bahwa Perihal diatas, Penerima Kuasa berhak mewakili Pemberi Kuasa untuk melakukan
hal hal yang dianggap perlu oleh Pemberi Kuasa untuk menyelesaikan hal-hal tersebut
diatas dan sesuai dengan kententuan Hukum yang berlaku.
Bahwa surat Kuasa ini dapat dibatalkan dan atau dicabut oleh Pemberi Kuasa secara
seketika bilamana disalahgunakan oleh Penerima Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benar nya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Oktober 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ZAMROTUL FUAD EDDY BJ.

SIHOMBING
MITRA KERJA