PEMERINTAH KOTA MATARAM

SURAT KETERANGAN BANGUNAN GEDUNG LAIK FUNGSC

Nomor: 980.b/007 /SLF-CK/DPUPR-KT/Vl/2019

ATAS NAMA PEMERJNTAH KOTA MATARAM

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Nomor: 0055/MTR/SLF/VI/2019 TanggaJ 22 Juni 2019 menyatakan
bahwa:
Nama bangunan gedung
HOTEL
Jenis ba.ngunan ged ung
PUBLIK
Fungsi Bangunan Gedung
HU't:~L
Nomor Bukti Kepcmilikan
SERTIFlKATNO. 343.344 D 345
NomorIMB
48/KPTS/IMB/SLP/TV/2014
Atas na.ma/Pemilik bangunan gedung
Hendro Nyoman/ Lombok Astoria Hotel/ PT. Mataram Andalas Semesta
Lokasi
Jl. Jendral Sudirman No. 40 Gegutu Timur Kel. Rernbiga Selaparang

Sebagai
LAD( FUIIGSI
seluruhnya/ sebagian
sesuai dengan lampiran-lampiran Surat keterangan ini
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan ini.
Surat Keterangan ini berlaku sampai 5 tahun sejak diterbitkan
1

Mataram, 26 Juni 2019

KEPALA DINAS PEKERJ
/\/
AN PENATAAN RUANG
-
I
PEMERINTAH PROVINS! NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Udayana No. 4 Telp. (0370) 631060-632632 Fax. (0370) 63-4926
email:d/J1aspmptsJi'i}gmailcom;website:www.tnvestasl-perWnan.nJbprov.go.ld
MATARAM-NUSATENGGARABARAT
PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN
MODAL DAN PELAYANANTERPADU SATU PINTU
PROVINS! NUSA TENGGARA BARAT
Nomor: 503/07-Ill/03/IO-UPTL/DPMPTSP/2019

Menimbang : dst
Mengingat : dst
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : Memberikan lzin Operasi Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Untuk Kepentingan Sendiri, kepada:

1. Nama Badan Usaha : PT. MATAR.AM ANDALAS

SEMESTA.
2. Penanggung Jawab : Moch. Ikhsan RF (General
Manager).
3. Alamat Kantor : J1. Jendral Sudirman No. 40.
Kota Mataram Provinsi NTB.
4. Sifat Penggunaan : Darurat
5. Jenis Kegiatan : Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Untuk Kepentingan
Untuk Operasional
Astoria Hotel.
6. Lokasi Kegiatan : Jl. Jendral Sud.inn.an No. 40.
Kota Mata.ram Provinsi NTB.
7. Masa berlaku : Sela.ma 10 (sepuluh) tahun sejak
tanggal 26 Maret 2019 sampai
dengan 25 Maret 2029.
KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat .kekeliruan
dalam petikan keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebaga.imana mestinya.
 PEMERINTAH PROVINSINUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Udayana No. 4 Telp. (0370) 632632 Fax (0370) 63492,6 646475
email:dpmptsp@,,tbprov.go.ld;wt!bsite:www.investasi-peridnan.mbprov.go.id
MAT ARAM - NUSA TENGGARA BARA T

PETIKAN
KEPUTUSANKEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANANTERPADU SATU PINTU PROVINSI NUSA TENGGARABARAT
NOMOR: 503/03/036/SIPA/DPM-PTSP/2019
Menim bang : dst
Mengingat : dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PERTAMA : Memberikan lzin Pengambilan Air Tanah (SIPA) kepada :
l. Nama Perusabaan : PT. MATARAM ANDALAS SEJIIESTA
2. Nama Penanggung Jawab : HENDRO NYOMAN
3. Alamat J1. Jenderal Sudirman No. 40,
Lingkungan Gegutu Timur, Kelurahan
Rembiga Kecamatan Selaparang Kota
Mataram
4. Lokasi Tttik Pengambilan Deaa/Kel : Remblga
Kecamataa : Selap~g
Kab/Kota : Mataram
Provlaai : Nuaa Tengga.ra Ba.rat.
5 Koordinat (UTM) B/T : Sumur Bor : 116• 07' 15" BT & os•
. 33' 56" LS (benda di batarnaa
belakang Lombok Astoria Hotel)
6. Garis Tengah Pipa Kontruksi : 6 enam) Inci clan 4 (ernpat) Inci
7. Kedalaman lubang bor : 95 (Sembilan puluh llrna) meter
8. Debit pengambilan : Mabimum 2 (dua) liter per detik.
9. Ju.mlah Titik Pengambilan : 1 (Satu) Titfk.
10. Pemanfaatan air untuk : Kebutuhan Air Beralb Lornbok
Aatoria Hotel
11. Masa berlaku SIPA : 3 (tigaJ ta.bun terhitwic aejak t..uaal
1 Juli 2019 s/d 30 Juni 2022.
KEDUA : lzin Pengambilan Air Tanah IDl diberikan untuk keperluan tersebut
diatas dengan ketentuan sebagai berikut :
- Kedalaman pompa/pipa : 45 (empat puluh lima) meter di bawah muka
tanah (bmtj

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeli.ruan dalam petilcan

keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Temhuaan disampaikan kepada Yth:

l. Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta;
2. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI di Jakarta;
3. Gubernur Nusa Tenggara Barat di Mata.ram;
4. Walikota Mataram di Tempat;
5. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi NTB di Mataram;
6. Kepala Sadan Pendapatan Daerah Provinsi NTB di Mata.ram;
7. Kepala DPM-PTSP Kota Mata.ram di Tempat;

· . ,~
.- 8. Kepala Sadan Pendapatan Daerah Kota Mataram di Tempat;
ei ~ ___?:_CamatSelaparang
-,.,.~.~
di Tem _
~ ·~
p:...a-'"-::::---:::::"'"'.".'::-:::--:t=.

:----::-.:-:-:-~~-:-:-:----:---------4
l
-~~~m,-:F'i..-..!',:,..a.,a~~·~'\J~~.,.1~r.:~·~,'JilJ.:Y-o!i~~~l94~/!J<;c.; 'J!')~rJ.J;11.B:~:Q.:..:t:!~
 KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM
• NOMOR: ?&~ I KP!5 IILOKl~4> IX\ 120\1>
TENTANG
rJIN LOKASI

WALIKOTA MATARAM
• ~ ba.'lm !!nt.UY. ~•am~..?n ~~,;,.., ~· e:?"' m.""'p -sebr.,.L~'l:? :!t'l1nt.,ut! '!:?!...""T\Aam."
Rancan.a Tata Ruaoq ~h. mak.ii aiil dltltillll*ld:
lfm lakas.i ya.,g dtbll.apkandengan

•llgai•m
b bahwa
Keputusanbenfaaartlsn
Wahkota, pertfn)angan

Wafilrora tentang lin Lotattl

1, Undang-Undang Nomof

sutat Permononan
N • ma : INTAH FITR1AHT1
No. KTP I Sadan Hukum No 62.7105.42107l.0005
Ncrn~r LEP.~. ff..Af>..:! ~1,

llenetapkan
KDATU : Membenkan Qin lokasl kepada
Nama, Nama Perunnaan: UJ~IANATASMAN
A I am at • JL RAJAWAU SELATAH RAYA NO. 1 JAKARTA
Un I uk HOTEL
[li~"'•· ttl""" ril!'"~B'l It•~ • 10!?1!1,!!0 ~ 2
Oengan buldi kepem1lbn : SH.II NO. 1130 (.tJ<T'- JU.AL BEU NO. '2013 TGLS-03-2013, NOTARISMUtt.
ROMAN, SH), SHiii NO. 1593, 1595, 1221, 1021 DAH 1030 SELUAS 100l4112,
Lok.as.i t:anah JL JENO. SUOIRIIAN N0. 84;
ungkllngan, l\eiuranan, Kecamatan: ~ 1 u I lltOH. Ri::MISI~ ~l:LN'AkAN(j
dengan gambar ~ sebagalmana teramtum dalam lampnn keputusan int.
: Keputusan in.I mulai bedalw sejak tanggal ditetapkan untuk janglta waktu 6 tenam} butan dan h.anya dapat
d;pe,p.njang {satu) kali UnhJli .ia119«a "9trtu ~ 981'1'1• AOltbita ~emi.Jdian ftari ~~ ~pat keJi~=
dalam Keputusan inl, akan dipetbalki sebaQllimana mestinya. ,
 ..

- WE J- 2 I 1
4·C-I

1711 .. LIN ... Ill .... rn!IZZ

~:r!tltte:<2

Pl 1111

llham Munammad Saleh

01
'
 PEMERINT All KOTA MAT ARAM
KECAJ\IIATAN SELAPARANG
KELURAHAN REMBIGA
JI. Dr. Wahidin No.1-Selaparang Telp. (0370) 631839

SURAT KETERANGAN DOMISJU PERUSAHAAN

Nomor : Ekon.021 'l,b IRbgl VI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Rembiga, Kecamatan Selaparang, Kota

NamaUsaha : "Yr. MATA.RAM ANDALAS SEMESTA"

Alamat Usaba : J1. Jend. Sudinnan No. 40 Rembiga. Kee. Selaparang, Kola
Mataram, Telp ( 0370 l 630164.
Akta Noarris : H.amm Wabyudi. SH-M..Kn. tanggaJ 06 Desembcr:!012, Nomor: 7
NPWP : 03.264.093.0-91 l .OOO
Bergerak di : Perhotcf an
Bidang
: Herufro Nyoman
Nama Pimpman
:3171020307570002
10.
KTP : Il, Rajawali Selt Raya No. l Gunung Sabari Utara. Kee. Sawah
Alamat Pimpinan Besar. Jakana Pusat. Prov. DKf Jakarta.

bahwa Perusahaan tersebut di atas sepengetahuan kami memang benar berfokasi di wilayab
kami di Jl Jntd. Sadirmaa No. 49 Lillplulpll Gqma Timur, Kduruaa Retnhiga,
Keam.ataa Set.pan.ng? Kota Mataram. Surat K.eterangan uu dibenkan untuk keperluan :
Kelengkapan

Administrasi
.,
Demilcian Surat Keterangan 1Il1 kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rembiga, 25 Juni 2015

An.LURAH REMBJGA
ekretaris,
~A l
 '
..
(

r::;"""-,
\ I'I 'I
\ < !(
\ ·------ _,
' ~
. I

NPWP : 03.264.093 0-911.000

PT. MATARAM ANDALAS SEMESTA

Jl JENORAL SUOIRMAN NO 40
REMBIGA SELAPARANG
KOTAMATARAMNUSA TENGGAAABAR.AT·

KP?PRATAMA MATARAM BARAT