CCO Gedung Graha

Masbagik, 04 Mei 2019
Nomor : 03/RSK/Adm-Mayalia/V/2019
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Kepada Yth.,
Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID)
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
di -
Mataram
Perihal : Usulan Perubahan Volume Pekerjaan
Dengan Hormat,
Kami PT. Mayalia yang bertindak sebagai Kontraktor Pelaksana dalam Pekerjaan Belanja
Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram
dengan Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor : 445/1450/RSUD/V/2019 Tanggal 03 Mei 2019
mengajukan Permohonan Perubahan Volume Pekerjaan, dimana dalam pengamatan kami perlu
diadakan perubahan volume pekerjaan hal ini disebabkan karena adanya beberapa item pekerjaan
untuk pekerjaan struktur dan arsitektur yang tidak masuk dalam perhitungan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) Kontrak.
Berdasarkan alasan tersebut untuk mendapatkan kesempurnaan dalam pelaksanaan

pekerjaan, maka kami mengajukan permohonan perubahan volume pekerjaan.
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian serta kerjasama yang baik, kami sampaikan
terima kasih.
KONTRAKTOR
PT. MAYALIA
Hj. SRI MARYANI

DIREKTRIS
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Tim Peneliti Kontrak RSUD Kota Mataram.
2. Pengelola Teknis Proyek (PTP) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Mataram.
3. Konsultan Pengawas CV. Totalindo Tata Wahana.
4. Arsip.
LAMPIRAN I
(RAB KONTRAK/ADENDDUM)
04 MEI 2019
JL. BUNG KARNO NO. 3 PAGUTAN - MATARAM, TELP. (0370) 640774 FAX. (0370) 5646928
website : www.rsudmataram.com email :rsudmataram@mataramkota.go.id
Mataram, 04 Mei 2019

Nomor : 445/1467/RSUD/V/2019
Lampiran : -
Kepada Yth.,
Ketua Tim Peneliti Kontrak
di -
Mataram
Perihal : Peninjauan Lapangan dan Penelitian Kontrak
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat dari PT. Mayalia Nomor : 03/RSK/Adm-Mayalia/V/2019 Tanggal 04 Mei 2019 perihal
Permohonan Usulan Perubahan Volume Pekerjaan dalam Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung
RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram dengan Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor : 445/1450/RSUD/V/2019
Tanggal 03 Mei 2019 maka bersama ini diminta kepada Tim Peneliti Kontrak bersama Pengelola Teknis Proyek (PTP)
Dinas PUPR Kota Mataram dan Konsultan Pengawas untuk mengadakan peninjauan lapangan dan penelitian kontrak
lapangan kontraktor.
Adapun hasil dari peninjauan lapangan dan penelitian kontrak kontraktor pelaksana sesuai dengan kondisi
lapangan agar dilaporkan ke kami dan dibuatkan Berita Acara yang selanjutnya akan dijadikan dasar dalam proses kontrak
lebih lanjut.
Demikian untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

RSUD KOTA MATARAM
FATWADI, S.SI., M.AK

NIP. 19850404 200802 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

3. Kontraktor Pelaksana PT. Mayalia.
4. Arsip.

Nomor : 005/1483/RSUD/V/2019
Lampiran : -
Kepada Yth.,
1. Sekretaris dan Anggota Tim Peneliti Kontrak RSUD Kota Mataram.
2. Pengelola Teknis Proyek (PTP) Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kota Mataram.
4. Kontraktor Pelaksana PT. Mayalia.
di -
Mataram
Perihal : Undangan
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat PPK Nomor : 445/1467/RSUD/V/2019 Tanggal 04 Mei 2019 perihal tentang Peninjauan
Lapangan dan Penelitian Kontrak, maka dengan ini Kami mengundang bapak/ibu/saudara untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : 07 Mei 2019.

Waktu : Pukul 09.00 Wita sampai selesai.
Acara : Peninjauan Lapangan dan Penelitian Kontrak Kontraktor Pelaksana.
Tempat : Ruang Rapat Direksi Proyek RSUD Kota Mataram dan Dilanjutkan ke Lokasi
Pekerjaan.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.
KETUA TIM PENELITI KONTRAK

RSUD KOTA MATARAM
DHANY RIZALLY, S. T.
NIP. 19790724 201001 1 012
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD Kota Mataram.
2. Arsip.
DAFTAR HADIR
PENINJAUAN LAPANGAN DAN PENELITIAN KONTRAK
PEKERJAAN : BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG RS GRAHA

MENTARAM (DID) RSUD KOTA MATARAM
HARI : MATARAM, 07 MEI 2019
WAKTU : PUKUL 09.00 WITA SAMPAI SELESAI
: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM JALAN BUNG KARNO
LOKASI NO. 03 PAGUTAN MATARAM
TAHUN : 2019
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Rumah Sakit Umum Daerah 1
NIP. 19790724 201001 1 012
Kota Mataram
Sekretaris Tim Peneliti Kontrak
EKO ARIWIBIWO
NIP. 19842507 20011 1 052
Kota Mataram
Anggota Tim Peneliti Kontrak
ASMUNI MAYADI
NIP. 19841231 201001 1 035
Kota Mataram
Pengelola Teknis Proyek (PTP)
JUSTAMI Dinas Pekerjaan Umum dan
4 4
NIP. 19720513 200701 1 019 Penataan Ruang
Kota Mataram
Konsultan Pengawas
5 INDRA GUNAWAN, S. T. 5
CV. Totalindo Tata Wahana
Kontraktor
6 Hj. SRI MARYANI 6
PT. Mayalia
Konsultan Pengawas
7 HARMAWANDI ATHAR, S. T. 7
Kontraktor
8 EVA MARDIYANTI, S. T. 8
PT. Mayalia
Kontraktor
9 NARITI 9
PT. Mayalia
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN TEKNIK PERUBAHAN PEKERJAAN
PEKERJAAN : BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG RS GRAHA

MENTARAM (DID) RSUD KOTA MATARAM
HARI : MATARAM, 07 MEI 2019
WAKTU : PUKUL 09.00 WITA SAMPAI SELESAI
: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM JALAN BUNG KARNO
LOKASI NO. 03 PAGUTAN MATARAM
TAHUN : 2019

NIP. 19790724 201001 1 012
Kota Mataram
EKO ARIWIBIWO
NIP. 19842507 20011 1 052
Kota Mataram
ASMUNI MAYADI
NIP. 19841231 201001 1 035
Kota Mataram
4 4
Kota Mataram
Konsultan Pengawas
Kontraktor
6 Hj. SRI MARYANI 6
PT. Mayalia
Konsultan Pengawas
7 HARMAWANDI ATHAR, S. T. 7
Kontraktor
8 EVA MARDIYANTI, S. T. 8
PT. Mayalia
Kontraktor
9 NARITI 9
PT. Mayalia
BERITA ACARA JUSTIFIKASI TEKNIK
Nomor: 001/BA.JT/V/2019 Tanggal : 07 Mei 2019
Pekerjaan : Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID)
RSUD Kota Mataram
Tahun Anggaran : 2019
I LATAR BELAKANG JUSTIFIKASI TEKNIK

I.1. URAIAN SINGKAT PELAKSANAAN PEKERJAAN
Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota
Mataram dengan Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor : 445/1450/RSUD/V/2019 Tanggal
03 Mei 2019 Dilaksanakan oleh PT. Mayalia Sumber Dana APBD Kota Mataram Tahun 2019.
I.2. DATA PEKERJAAN

Sesuai Kontrak awal Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung
RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram (RAB Terlampir).
I.3. MAKSUD JUSTIFIKASI TEKNIK

a. Menyampaikan kendala yang dihadapi dalam proses pelaksanaan pekerjaan.
b. Membandingkan antara volume kontrak awal dengan volume aktual di lapangan dengan tetap
mempertimbangkan aspek teknik dan manfaatnya sehingga dapat dijadikan acuan pada pelaksanaan
pekerjaan.
I.4. TUJUAN JUSTIFIKASI TEKNIK

Untuk Menganalisis dan menjelaskan bahwa berdasarkan kondisi di lapangan, maka perlu dibuat
Amandemen Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID)
RSUD Kota Mataram.
I.5. SASARAN JUSTIFIKASI TEKNIK

Terbitnya revisi Kontrak Amandemen ditinjau dari sisi perubahan kuantitas dan permasalahan yang
dihadapi dalam pelaksanaan Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung
RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram.
II. URAIAN TEKNIK

II.1. ALASAN REVISI KONTRAK
Yang mendasari dilakukannya revisi kontrak pada Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan
Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram adalah terdapat Perubahan
Volume Pekerjaan pada saat pelaksanaan.
VOLUME PEKERJAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN
BERTAMBAH BERKURANG
a b c d
1. Pembongkaran Dinding Tembok
Bata
2. Pembongkaran Beton Bertulang
I PEKERJAAN PERSIAPAN 3. Pembongkaran Plafond
4. Pembongkaran Kusen Pintu/
Jendela
5. Pembongkaran ACP
1. Membuat Kolom Praktis Beton
Bertulang (11 x 11) cm
II PEKERJAAN BETON
2. Membuat Ring Balok Beton
Bertulang (10 x 15) cm
III PEKERJAAN LANTAI 1. Pemasangan Dinding Keramik 30 x 1. Pemasangan Dinding Bata Merah
DAN DINDING 60 cm (5x11x22) cm Tebal ½ Batu Campuran
2. Perbaikan Keramik Lantai 1SP : 3PP
3. Pemasangan keramik pinggir 2. Pemasangan Rangka Besi Canal,
partisi modul 60 x 60 cm, Dinding Partisi
3. Pemasangan Dinding Partisi
Kalsiboard 6 mm
4. Pemasangan Teakblock 9 mm Dinding
5. Pemasangan HPL
6. Pemasangan Plint Aluminium
PEKERJAAN PINTU DAN 1. Pintu Ruang Perawatan (P1)
IV
JENDELA
PEKERJAAN LANGIT- Lantai 5 Lantai 1 - 4
LANGIT 1. Pemasangan Rangka Besi Hollow 1. Pemasangan Rangka Besi Hollow
1x40.40.2 mm, Modul 60 x 60 cm, 1x40.40.2 mm, Modul 60 x 60 cm,
Plafond Plafond
2. Pemasangan Langit - langit 2. Pemasangan Langit - langit Gypsum
Gypsum Board Ukuran Board Ukuran (120x240x9) mm, Tebal
V
(120x240x9) mm, Tebal 9 mm 9 mmPasang Penutup Atap UPVC
3. Pemasangan List Langit - langit
Gypsum Profil B
Lantai 5
1. Pemasangan List Langit - langit
Gypsum Profil B
1. Pengecatan Dinding Interior 1. Pengecatan Dinding Exterior
2. Pemasangan ACP 2. Pengecatan Plafond
3. Penataan Interior Lobby 3. Bongkar dan Pasang Kembali Railing
VIII PEKERJAAN FINISHING - Kerawangan (MDF Lapis HPL) Hand Kayu Lobby (Wall Protector)
- Ornamen Lapis Kolom Lobby 4. Penataan Interior Lobby
(Multiplek Lapis HPL) - Drop Celling Plafond
PEKERJAAN 1. Perkuatan dengan Baja IWF I 200
IX PERKUATAN 2. Perakitan Baja IWF
STRUKTUR
Sesuai dengan perubahan volume pekerjaan diatas RAB dan Back Up Volume Terlampir.
III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

a. Nilai kontrak tidak mengalami perubahan, biaya untuk penambahan volume item pekerjaan diambil dari
biaya untuk pekerjaan yang mengalami pengurangan pada saat pelaksanaan, dan bilamana biaya
melebihi dari nilai kontrak maka pihak pelaksana (PT. Mayalia) tidak akan menuntut pembayaran biaya
tersebut.
b. Amandemen kontrak dilakukan sebagai langkah penyesuaian kuantitas.
c. Dengan adanya Amandemen kontrak pihak pelaksana (PT. Mayalia) dapat mengerjakan pekerjaan fisik
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan di lapangan.
Demikian Berita Acara Justifikasi Teknik ini dibuat dan disepakati bersama.
KETUA SEKRETARIS ANGGOTA

TIM PENELITI KONTRAK TIM PENELITI KONTRAK TIM PENELITI KONTRAK
RSUD KOTA MATARAM RSUD KOTA MATARAM RSUD KOTA MATARAM
DHANY RIZALLY, S. T. EKO ARIWIBIWO ASMUNI

NIP. 19790724 201001 1 012 NIP. 19842507 20011 1 052 NIP. 19841231 201001 1 035
PENGELOLA TEKNIK PROYEK KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS

(PTP) DINAS PEKERJAAN PT. MAYALIA CV. TOTALINDO TATA WAHANA
UMUM DAN PENATAAN
RUANG KOTA MATARAM
JUSTAMI Hj. SRI MARYANI INDRA GUNAWAN , S. T.

NIP. 19720513 200701 1 019 DIREKTRIS TEAM LEADER
MENGETAHUI,
RSUD KOTA MATARAM
FATWADI, S.SI., M.AK.

NIP. 19850404 200802 1 001
BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIK DAN HARGA
Nomor: 002/BA.NT/V/2019 Tanggal : 07 Mei 2019
Pekerjaan : Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID)
RSUD Kota Mataram
Tahun Anggaran : 2019
Pada hari ini, Selasa tanggal Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas, dimulai pukul 09.00 Wita
dengan mengambil tempat di Ruang Rapat Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram kami yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Tim Peneliti Kontrak.
II. Pengelola Teknis Proyek.
III. Konsultan Pengawas.
IV. Kontraktor Pelaksana.
Telah mengadakan Rapat Negosiasi Teknik dan Harga untuk pekerjaan tersebut di atas yang meliputi :
Perubahan volume item pekerjaan (Review Design) sesuai dengan kondisi lapangan.
Berdasarkan hasil peninjauan lapangan dan penelitian kontrak lapangan dan yang telah dilakukan pada
tanggal 07 Mei 2019 serta Berita Acara Justifikasi Teknik Nomor: 001/BA.JT/V/2019 Tanggal : 07 Mei 2019
dan dengan tetap memperhatikan ketentuan - ketentuan yang berlaku, maka kami tersebut di atas sepakat untuk
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
I. Dari hasil pemeriksaan teknik terhadap volume item pekerjaan (Review Design) ditemukan pekerjaan
tambah kurang sehingga terjadi perubahan volume item pekerjaan dan hal tersebut telah memenuhi syarat
dan sesuai dengan kebutuhan di lapangan.
II. Pekerjaan seperti tersebut pada Lampiran Berita Acara ini adalah sebagai volume item pekerjaan yang
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas Nilai Kontrak pekerjaan tidak mengalami
perubahan.
III. Perhitungan nilai dan sasaran pekerjaan (Daftar Kuantitas).
Demikian Berita Acara dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Tim Peneliti Kontrak, Pengelola Teknis Proyek PTP), Konsultan Pengawas, dan Kontraktor Pelaksana

NIP. 19790724 201001 1 012
Kota Mataram
EKO ARIWIBIWO
NIP. 19842507 20011 1 052
Kota Mataram
ASMUNI MAYADI
NIP. 19841231 201001 1 035
Kota Mataram
4 4
Kota Mataram
Konsultan Pengawas
Kontraktor
6 Hj. SRI MARYANI 6
PT. Mayalia
LAMPIRAN Ii
07 MEI 2019

Nomor : 445/1515/RSUD/V/2019
Lampiran : -
Kepada Yth.,
di -
Mataram
Perihal : Laporan Hasil Peninjauan Lapangan dan Penelitian Kontrak Lapangan
Dengan Hormat,
Sesuai dengan surat PPK Nomor : 445/1467/RSUD/V/2019 Tanggal 04 Mei 2019 perihal tentang
Peninjauan Lapangan dan Penelitian Kontrak Lapangan dan berdasarkan hasil Rapat Negosiasi Teknik dan
Harga pada tanggal 07 Mei 2019 yang dituangkan dalam Berita Acara Nomor: 002/BA.NT/V/2019 Tanggal
07 Mei 2019, maka kami melaporkan Hasil Negosiasi Teknik dan Harga sebagai berikut :
1. Dari hasil pemeriksaan teknik terhadap volume item pekerjaan (Review Design) ditemukan pekerjaan
tambah dan pekerjaan kurang sehingga terjadi perubahan volume item pekerjaan dan hal tersebut telah
memenuhi syarat dan sesuai dengan kebutuhan di lapangan.
2. Pekerjaan seperti tersebut pada Lampiran Berita Acara ini adalah sebagai volume item pekerjaan yang
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas Nilai Kontrak pekerjaan tidak mengalami
perubahan.
3. Perhitungan nilai dan sasaran pekerjaan (Daftar Kuantitas).
Demikian laporan ini disampaikan untuk dapat dipelajari dan ditindak lanjuti sebagaimana mestinya.
KETUA TIM PENELITI KONTRAK

RSUD KOTA MATARAM
NIP. 19790724 201001 1 012

3. Kontraktor PT. Metro Lestari Utama.
4. Arsip.

Nomor : 445/1516/RSUD/V/2019
Lampiran : -
Kepada Yth.,
Kontraktor PT. Mayalia
di -
Mataram
Perihal : Mohon Persetujuan Dilaksanakan Perubahan Volume Pekerjaan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Laporan Tim Peneliti Kontrak Nomor 445/1515/RSUD/V/2019, Tanggal 08 Mei 2019, Perihal
Laporan Hasil Penelitian Kontrak dan Pengecekan Lapangan, maka dengan ini kami mohon Persetujuan dan Kesanggupan
saudara untuk Melaksanakan Perubahan Volume Pekerjaan pada Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi
Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram dengan Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor :
445/1450/RSUD/V/2019 Tanggal 03 Mei 2019, dengan tidak merubah Nilai Kontrak dan waktu pelaksanaan tetap sama
dengan kontrak awal.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami diucapkan terima kasih.

RSUD KOTA MATARAM
FATWADI, S.SI., M.AK.

NIP. 19850404 200802 1 001

4. Arsip.
Masbagik, 09 Mei 2019
Nomor : 03.a/RSK/Adm-Mayalia/V/2019
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Kepada Yth.,
Pekerjaan Belanja Modal Pembangunan Gedung Rehabilitasi Medik dan Pengembangan Rawat
Jalan (DID)
di -
Mataram
Perihal : Persetujuan dan Kesanggupan Melaksanakan Perubahan Volume Pekerjaan
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Nomor : 445/1516/RSUD/V/2019
tanggal 08 Mei 2019 prihal tentang Persetujuan Dilaksanakan Perubahan Volume Pekerjaan maka
bersama ini kami sampaikan bahwa kami menyetujui dan menyanggupi melaksanakan Perubahan
Volume Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram
(DID) RSUD Kota Mataram dengan Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor : 445/1450/RSUD/V/2019
Tanggal 03 Mei 2019 (RAB Perubahan Terlampir), dengan Nilai Kontrak dan waktu pelaksanaan
tetap sama dengan kontrak awal.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KONTRAKTOR
PT. MAYALIA
Hj. SRI MARYANI

DIREKTRIS

4. Arsip.
BERITA ACARA PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN

Nomor : 445/ 1536 / RSUD/ V/ 2019
Tanggal : 09 Mei 2019
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
I. Nama : FATWADI, S.Si., M.Ak.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram.
Alamat : Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan, Kota Mataram.
Dengan ini memberikan Rekomendasi Perubahan Pekerjaan kepada :
II. Nama : Hj. Sri Maryani.

Jabatan : Direktris PT. Mayalia.
Alamat : Jalan Rinjani Gg. Mentagi No. 2 Masbagik Utara.
Untuk melaksanakan Rekomendasi Perubahan Volume Pekerjaan Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi
Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram dengan Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor :
445/1450/RSUD/V/2019 Tanggal 03 Mei 2019. Adapun Rekomendasi tersebut adalah sebagai berikut :
NO. URAIAN PEKERJAAN KAJIAN TEKNIK
a b c
Pembongkaran Dinding Tembok Bata; Pembongkaran Beton Bertulang; Pembongkaran
I PEKERJAAN PERSIAPAN Plafond; Pembongkaran Kusen Pintu/ Jendela; Pembongkaran ACP mengalami
penambahan volume setelah diadakan Peninjauan Lapangan.
Membuat Kolom Praktis Beton Bertulang (11 x 11) cm, Membuat Ring Balok Beton Bertulang
II PEKERJAAN BETON (10 x 15) cm mengalami pengurangan volume setelah diadakan Peninjauan
Lapangan.
1. Pemasangan Dinding Bata Merah (5x11x22) cm Tebal ½ Batu Campuran 1SP : 3PP;
Pemasangan Rangka Besi Canal, modul 60 x 60 cm, Dinding Partisi; Pemasangan
Dinding Partisi Kalsiboard 6 mm; Pemasangan Teakblock 9 mm Dinding; Pemasangan
HPL; Pemasangan Plint Aluminium mengalami pengurangan volume setelah
PEKERJAAN LANTAI DAN
III diadakan Peninjauan Lapangan.
DINDING
2. Pemasangan Dinding Keramik 30 x 60 cm; Perbaikan Keramik Lantai; Pemasangan
keramik pinggir partisi mengalami penambahan volume setelah diadakan
Peninjauan Lapangan.
PEKERJAAN PINTU DAN Pintu Ruang Perawatan (P1) mengalami pengurangan volume setelah diadakan
IV
JENDELA Peninjauan Lapangan.
V PEKERJAAN LANGIT- Lantai 1 – 4
LANGIT 1. Pemasangan Rangka Besi Hollow 1x40.40.2 mm, Modul 60 x 60 cm, Plafond;
Pemasangan Langit - langit Gypsum Board Ukuran (120x240x9) mm, Tebal 9 mm;
Pemasangan List Langit - langit Gypsum Profil B mengalami pengurangan volume
setelah diadakan Peninjauan Lapangan.
Lantai 5
1. Pemasangan List Langit - langit Gypsum Profil B mengalami penambahan volume
setelah diadakan Peninjauan Lapangan.
2. Pemasangan Rangka Besi Hollow 1x40.40.2 mm, Modul 60 x 60 cm, Plafond;
Pemasangan Langit - langit Gypsum Board Ukuran (120x240x9) mm, Tebal 9 mm
mengalami penambahan volume setelah diadakan Peninjauan Lapangan.
1. Pengecatan Dinding Exterior mengalami pengurangan volume karena dinding gedung
bagian timur tidak dilakukan pengecatan tertutup ACP; Pengecatan Plafond; Bongkar dan
Pasang Kembali Railing Hand Kayu Lobby (Wall Protector); Penataan Interior Lobby
(Drop Celling Plafond) mengalami pengurangan volume setelah diadakan
VIII PEKERJAAN FINISHING
Peninjauan Lapangan.
2. Pengecatan Dinding Interior; Pemasangan ACP; Penataan Interior Lobby (Kerawangan
(MDF Lapis HPL & Ornamen Lapis Kolom Lobby dengan Multiplek Lapis HPL)
mengalami penambahan volume setelah diadakan Peninjauan Lapangan.
PEKERJAAN PERKUATAN Perkuatan dengan Baja IWF I 200; Perakitan Baja IWF mengalami pengurangan volume
IX
STRUKTUR setelah diadakan Peninjauan Lapangan.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) KONTRAKTOR

RSUD KOTA MATARAM PT. MAYALIA
FATWADI, S.SI., M.AK. Hj. SRI MARYANI

NIP. 19850404 200802 1 001 DIREKTRIS
LAMPIRAN Iii
09 MEI 2019
AMANDEMEN - 01
Nomor : 445/ 1550 / RSUD/ V/ 2019
atas
SURAT PERJANJIAN KERJA (KONTRAK)
PEKERJAAN BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG

RS GRAHA MENTARAM (DID) RSUD KOTA MATARAM
antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD KOTA MATARAM
dengan
PT. MAYALIA
Nomor : 445 / 1450 / RSUD / V / 2019

Pada hari Jumat Tanggal Sepuluh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di kantor Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram, yang bertanda tangan dibawah ini antara:
1. Nama : FATWADI, S.Si., M.Ak.

Jabatan : Kasubbag SIMRS dan Rekam Medis RSUD Kota Mataram.
Alamat : Jl. Bung Karno No. 3 Pagutan, Kota Mataram.
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia Cq. Pemerintah Kota Mataram, yang selanjutnya disebut sebagai PPK.
2. Nama : Hj. Sri Maryani.

Jabatan : Direktris.
Alamat : Jl. Rinjani Gg. Mentagi No. 2 Masbagik Utara.
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Mayalia
berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan yang diterbitkan oleh Notaris Fikri Said, SH Nomor : 100 di Mataram yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PENYEDIA.
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 445/1450/ RSUD/V/2019 tanggal 03 Mei 2019.

2. Surat Direktur PT. Mayalia Nomor : 03/RSK/Adm-Mayalia/V/2019 tanggal 04 Mei 2019
3. Berita Acara Justifikasi Teknik Nomor : 001/BA.JT/V/2019, tanggal 07 Mei 2019.
4. Berita Acara Negosiasi Teknik dan Harga Nomor : 002/ BA.NT/V/2019, tanggal 07 Mei 2019.
5. Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 445/ 1536 / RSUD/ V / 2019 Tanggal 09 Mei 2019, tentang Berita Acara
Perubahan Volume Pekerjaan.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam surat perjanjian kerja, Kontrak dalam
melaksanakan PEKERJAAN BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG RS GRAHA
MENTARAM (DID) RSUD KOTA MATARAM yang diatur seperti Ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal tersebut.
UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

PEMERINTAH KOTA MATARAM PT. MAYALIA

NIP. 19850404 200802 1 001 DIREKTRIS
MENGETAHUI :
DIREKTUR RSUD KOTA MATARAM
dr. H. LALU HERMAN MAHAPUTRA, M. Kes., M. H.

NIP. 19681110 200112 1 003
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hj. Sri Maryani.
Jabatan : Direktris PT. Mayalia.
Alamat : Jl. Rinjani Gg. Mentagi No. 2 Masbagik Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Berdasarkan Amandemen 01 Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor : 445/ 1550 / RSUD/ V/ 2019 Tanggal 10 Mei
2019 maka bersama ini kami sampaikan bahwa kami sanggup melaksanakan perubahan volume pekerjaan
Belanja Modal Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram dengan
Surat Perjanjian Kerja / kontrak Nomor : 445/1450/RSUD/V/2019 Tanggal 03 Mei 2019.
2. Nilai kontrak pekerjaan Amandemen tidak mengalami perubahan dengan nilai kontrak awal yaitu sebesar
Rp. 3.792.360.000 (Tiga Milyar Tujuh Ratus Sembilan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) dan
waktu pelaksanaan tetap sama dengan kontrak awal yaitu sampai dengan tanggal 30 Agustus 2019.
3. Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran atas pekerjaan Belanja Modal
Rehabilitasi dan Rekonstruksi Gedung RS Graha Mentaram (DID) RSUD Kota Mataram.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
MENGETAHUI,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) KONTRAKTOR
RSUD KOTA MATARAM PT. MAYALIA

NIP. 19850404 200802 1 001 DIREKTRIS

CCO Gedung Graha

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CCO Gedung Graha

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Masbagik, 04 Mei 2019

Perihal : Usulan Perubahan Volume Pekerjaan

Berdasarkan alasan tersebut untuk mendapatkan kesempurnaan dalam pelaksanaan

Hj. SRI MARYANI

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

Mataram, 04 Mei 2019

Perihal : Peninjauan Lapangan dan Penelitian Kontrak

Demikian untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

FATWADI, S.SI., M.AK

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

Mataram, 06 Mei 2019

Hari/Tanggal : 07 Mei 2019.

KETUA TIM PENELITI KONTRAK

Tembusan disampaikan kepada Yth :

PEKERJAAN : BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG RS GRAHA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua Tim Peneliti Kontrak

PEKERJAAN : BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG RS GRAHA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua Tim Peneliti Kontrak

I LATAR BELAKANG JUSTIFIKASI TEKNIK

I.2. DATA PEKERJAAN

I.3. MAKSUD JUSTIFIKASI TEKNIK

I.4. TUJUAN JUSTIFIKASI TEKNIK

I.5. SASARAN JUSTIFIKASI TEKNIK

II. URAIAN TEKNIK

III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

KETUA SEKRETARIS ANGGOTA

DHANY RIZALLY, S. T. EKO ARIWIBIWO ASMUNI

PENGELOLA TEKNIK PROYEK KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS

JUSTAMI Hj. SRI MARYANI INDRA GUNAWAN , S. T.

FATWADI, S.SI., M.AK.

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua Tim Peneliti Kontrak

Mataram, 08 Mei 2019

Perihal : Laporan Hasil Peninjauan Lapangan dan Penelitian Kontrak Lapangan

KETUA TIM PENELITI KONTRAK

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Mataram, 08 Mei 2019

Perihal : Mohon Persetujuan Dilaksanakan Perubahan Volume Pekerjaan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

FATWADI, S.SI., M.AK.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Perihal : Persetujuan dan Kesanggupan Melaksanakan Perubahan Volume Pekerjaan

Hj. SRI MARYANI

Tembusan disampaikan kepada Yth :

BERITA ACARA PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN

I. Nama : FATWADI, S.Si., M.Ak.

Dengan ini memberikan Rekomendasi Perubahan Pekerjaan kepada :

II. Nama : Hj. Sri Maryani.

NO. URAIAN PEKERJAAN KAJIAN TEKNIK

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) KONTRAKTOR

FATWADI, S.SI., M.AK. Hj. SRI MARYANI

SURAT PERJANJIAN KERJA (KONTRAK)

PEKERJAAN BELANJA MODAL REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG

Nomor : 445 / 1450 / RSUD / V / 2019

1. Nama : FATWADI, S.Si., M.Ak.

2. Nama : Hj. Sri Maryani.

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 445/1450/ RSUD/V/2019 tanggal 03 Mei 2019.

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

FATWADI, S.SI., M.AK. Hj. SRI MARYANI

dr. H. LALU HERMAN MAHAPUTRA, M. Kes., M. H.