Nomor : 035/PB/XII/2022 Palu , 01 Desember 2022

Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Provinsi Sulawesi Tengah
Di : –
Palu

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan ruang milik jalan

untuk pembangunan/penempatan iklan dan media informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli
2. Jabapan : Direktur
3. Badan hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa
4. Alamat : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01, Kota Palu
5. No. HP/WA : 0811 4532 141

Dengan ini mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang milik jalan untuk pembanguna/penempatan iklan
dan media informasi pada ruas jalan Jabal Nur (Depan UNISMU) Kel. Talise Kec. Palu Timur
Provinsi Sulawesi Tengah.

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan izin bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum.
3. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin pembangunan/penempatan Iklan dan Media Informasi.
4. Rencana Teknis
a. Gambar situasi/denah
b. Gambar Rencana

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

TTD & CAP

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli

2. Jabatan : Direktur

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa

4. A l a m a t : Jl. Tinombala No. 23 A

Selaku pemohon dalam pemamfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik
jalan di lokasi Jalan Sukarno Hatta (Bundaran STQ-02) Kel. Talise Kec. Palu Timur Provinsi Sulawesi
Tengah untuk :

- Pembangunan/Penempatan Iklan dan Media Informasi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua persyaratan
yang di tentukan dalam surat izin pemamfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang
berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan
pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah
Nomor : 039/PB/XII/2022 Palu , 01 Desember 2022
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Provinsi Sulawesi Tengah
Di : –
Palu

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan (RUMIJA)

untuk pembangunan/penempatan iklan dan media informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli
2. Jabapan : Direktur
3. Badan hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa
4. Alamat : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01, Kota Palu
5. No. HP/WA : 0811 4532 141

Dengan ini mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang milik jalan untuk pembanguna/penempatan iklan
dan media informasi pada ruas jalan Sukarno Hatta (Bundaran STQ-02) Kel. Talise Kec. Palu Timur
Provinsi Sulawesi Tengah.

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan izin bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin pembangunan/penempatan Iklan dan Media Informasi.
3. Gambar Rencana Teknis.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

TTD & CAP

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah
Nomor : 040/PB/XII/2022 Palu , 01 Desember 2022
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Provinsi Sulawesi Tengah
Di : –
Palu

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan (RUMIJA)

untuk pembangunan/penempatan iklan dan media informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli
2. Jabapan : Direktur
3. Badan hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa
4. Alamat : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01, Kota Palu
5. No. HP/WA : 0811 4532 141

Dengan ini mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang milik jalan untuk pembanguna/penempatan iklan
dan media informasi pada ruas jalan Sukarno Hatta (Bundaran STQ-01) Kel. Talise Kec. Palu Timur
Provinsi Sulawesi Tengah.

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan izin bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin pembangunan/penempatan Iklan dan Media Informasi.
3. Gambar Rencana Teknis.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

TTD & CAP

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah
Nomor : 041/PB/XII/2022 Palu , 01 Desember 2022
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Provinsi Sulawesi Tengah
Di : –
Palu

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan (RUMIJA)

untuk pembangunan/penempatan iklan dan media informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli
2. Jabapan : Direktur
3. Badan hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa
4. Alamat : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01, Kota Palu
5. No. HP/WA : 0811 4532 141

Dengan ini mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang milik jalan untuk pembanguna/penempatan iklan
dan media informasi pada ruas jalan Sukarno Hatta (Depan SPBU) Kel. Tondo Kec. Mantikulore Provinsi
Sulawesi Tengah.

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan izin bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin pembangunan/penempatan Iklan dan Media Informasi.
3. Gambar Rencana Teknis.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

TTD & CAP

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah
Nomor : 042/PB/XII/2022 Palu , 01 Desember 2022
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Provinsi Sulawesi Tengah
Di : –
Palu

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan (RUMIJA)

untuk pembangunan/penempatan iklan dan media informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli
2. Jabapan : Direktur
3. Badan hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa
4. Alamat : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01, Kota Palu
5. No. HP/WA : 0811 4532 141

Dengan ini mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang milik jalan untuk pembanguna/penempatan iklan
dan media informasi pada ruas jalan Sukarno Hatta (Lampu Merah UNTAD) Kel. Tondo Kec. Mantikulore
Provinsi Sulawesi Tengah.

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan izin bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin pembangunan/penempatan Iklan dan Media Informasi.
3. Gambar Rencana Teknis.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

TTD & CAP

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah
Nomor : 043/PB/XII/2022 Palu , 01 Desember 2022
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Provinsi Sulawesi Tengah
Di : –
Palu

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan (RUMIJA)

untuk pembangunan/penempatan iklan dan media informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fadli
2. Jabapan : Direktur
3. Badan hukum/Instansi Pemerintah : CV. Oretaka Jaya Perkasa
4. Alamat : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01, Kota Palu
5. No. HP/WA : 0811 4532 141

Dengan ini mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang milik jalan untuk pembanguna/penempatan iklan
dan media informasi pada ruas jalan Moh. Yamin (Depan BAPELKES) Kel. Tatura Utara Kec. Palu Selatan
Provinsi Sulawesi Tengah.

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan izin bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin pembangunan/penempatan Iklan dan Media Informasi.
3. Gambar Rencana Teknis.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

TTD & CAP

Fadli

Head Office : Perumahan Bukit Allya Blok Montana 01 – Tondo – Mantikulore – Palu – Sulawesi Tengah