SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Badan Usaha : CV. ORETAKA JAYA PERKASA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0257010102428
Nama Penanggung Jawab : FADLI
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Bukit Allya Blok Montana No. 01, Kelurahan Tondo
Kec. Mantikulore, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah
No. Telp : 08114532141
Kode
No. Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Penyelesaian Konstruksi Jl. Bukit Allya Blok Montana No. 01, Tondo –
1 43309
Bangunan Lainnya Mantikulore – Sulawesi Tengah
Penampungan, Penjernihan dan Jl. Bukit Allya Blok Montana No. 01, Tondo –
2 36001
Penyaluran Air Minum Mantikulore – Sulawesi Tengah
Jl. Bukit Allya Blok Montana No. 01, Tondo –
3 73100 Periklanan
Mantikulore – Sulawesi Tengah

Menyatakan kesanggupan :
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang.
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan.
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah
domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan.
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau
kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya.
6. Bersedia untuk mematuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi.
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak mematuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian persyaratan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidak akuratan dalam pernyataan ini, maka pelaku usaha bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Palu, 03 Januari 2023
Penanggung Jawab,

Fadli
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab : Fadli
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 13 Februari 1986
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7271011302860004
No. Telepon : 08114532141
Email : fadlizaenong@gmail.com
Alamat : Jl. Tinombala No.23 A Kelurahan Talise Kec. Palu Timur
Kota Palu – Sulawesi Tengah
Jabatan : Direktur
Nama Pelaku Usaha : CV. ORETAKA JAYA PERKASA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
resiko, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp. 5.000.000.000,00 (Lima Miliar Rupiah), tidak termaksuk tanah dan bangunan
tempat usaha. Serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu, 03 Januari 2023

Penanggung Jawab,

Fadli

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan
dari Perizinan Berusaha untuk nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

N Kode
Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
o KBLI
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Perdagangan Besar
1 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 46900
M2 Berbagai Masam Barang
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35
2 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 40004 Dekorasi Interior
M2
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Real Estat Yang Dimiliki
3 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 68111
M2 Sendiri Atau Disewa
Provinsi Sulawesi Tengah
Perdagangan Besar
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Bahan Makanan dan
4 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 46319
M2 Minuman Hasil Pertanian
Provinsi Sulawesi Tengah
Lainya
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Penyelesaian Konstruksi
5 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 43309
M2 Bangunan Lainnya
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01 Penampungan,
35
6 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 36001 Penjernihan dan
M2
Provinsi Sulawesi Tengah Penyaluran Air Minum
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35
7 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 73100 Periklanan
M2
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Instalasi Saluran Air
8 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 43221
M2 (Plambing)
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Konstruksi Bangunan
9 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 42101
M2 Sipil Jalan
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35
10 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 53201 Aktivitas Kurir
M2
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Penyediaan Jasa Boga
11 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 56290
M2 Periode Tertentu
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01 Jasa Boga Untuk Suatu
35
12 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 56210 Event Tertentu (Event
M2
Provinsi Sulawesi Tengah Catering)
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Konstruksi Gedung
13 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 41012
M2 Perkantoran
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01 Perdagangan Besar Atas
35
14 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 46100 Dasar Balas Jasa (fee)
M2
Provinsi Sulawesi Tengah Atau Kontrak
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35 Konstruksi Jaringan
15 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 42201
M2 Irigasa dan Drainase
Provinsi Sulawesi Tengah
JL. BUKIT ALLYA BLOK MONTANA NO.01
35
16 Desa/Kelurahan Tondo, Kec. Mantikulore, Kota Palu 43305 Dekorasi Eksterior
M2
Provinsi Sulawesi Tengah