SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : SURYANI
Tempat, Tanggal Lahir : 15 September 1973
No. Identitas (KTP/Paspor) : 6407075509730003
No. Telepon : +6281254441185
Email : cv.elkana.gesaliq@gmail.com
Alamat : Jl. Tengku Umar , Desa/Kelurahan Barong Tongkok, Kec.
Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, Provinsi Kalimantan Timur
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV ELKANA GESALIQ
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Barat, 9 Oktober 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(SURYANI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. Tengku Umar RT 011, Desa/Kelurahan Barong

25 Kegiatan Jasa Penunjang
1 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 18120
M² Pencetakan
Provinsi Kalimantan Timur

Jl. Tengku Umar RT 011, Desa/Kelurahan Barong Aktivitas Desain

25
2 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 74130 Komunikasi Visual/ Desain
M²
Provinsi Kalimantan Timur Grafis

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong Perdagangan Besar Mesin,
300
3 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 46530 Peralatan Dan
M²
Provinsi Kalimantan Timur Perlengkapan Pertanian

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong

300 Jasa Reservasi Lainnya
4 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 79990
M² YBDI YTDL
Provinsi Kalimantan Timur

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong

300 Perdagangan Besar Alat
5 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 46421
M² Tulis Dan Gambar
Provinsi Kalimantan Timur

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong Jasa Boga Untuk Suatu
300
6 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 56210 Event Tertentu (Event
M²
Provinsi Kalimantan Timur Catering)

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong

300 Aktivitas Konsultansi
7 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 70202
M² Transportasi
Provinsi Kalimantan Timur

Aktivitas Penyewaan dan

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong
300 Sewa Guna Usaha Tanpa
8 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 77312
M² Hak Opsi Alat Transportasi
Provinsi Kalimantan Timur
Air

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong Konstruksi Bangunan Sipil
300
9 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 42102 Jembatan, Jalan Layang,
M²
Provinsi Kalimantan Timur Fly Over, dan Underpass

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong

300 Konstruksi Bangunan Sipil
10 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 42101
M² Jalan
Provinsi Kalimantan Timur

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong

300 Aktivitas Agen Perjalanan
11 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 79111
M² Wisata
Provinsi Kalimantan Timur

Jl. Tengku Umar RT. 011, Desa/Kelurahan Barong

300 Aktivitas Biro Perjalanan
12 Tongkok, Kec. Barong Tongkok, Kab. Kutai Barat, 79121
M² Wisata
Provinsi Kalimantan Timur